社区慢性心力衰竭患者自我护理维持的影响因素分析

谢樱姿，徐翠荣，陈 泳，汤卫红，李秀云，苏小艳，张东芳

（1.东南大学医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 a.护理部；b.心血管内科，江苏 南京 210009；3.南京市鼓楼区模范西路社区卫生服务中心，江苏 南京210009）

社区慢性心力衰竭患者自我护理维持的影响因素分析

谢樱姿1，徐翠荣2a，陈 泳2b，汤卫红2b，李秀云3，苏小艳2b，张东芳1

（1.东南大学医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 a.护理部；b.心血管内科，江苏 南京 210009；3.南京市鼓楼区模范西路社区卫生服务中心，江苏 南京210009）

目的了解社区慢性心力衰竭患者自我护理维持的现状，并探讨分析其影响因素。方法采用一般资料调查表、心衰自我护理量表、综合医院焦虑抑郁量表对130例社区慢性心力衰竭患者进行调查，并采用多元逐步回归对其自我护理维持的影响因素进行分析。结果社区慢性心力衰竭患者自我护理维持得分为（41.05±12.59）分，抑郁、心力衰竭健康教育、文化程度和病程进入回归模型（均P＜0.01），这4个自变量可以解释自我护理维持水平变异的33.70%。结论社区慢性心力衰竭患者自我护理维持水平偏低；影响其自我护理维持的因素主要是抑郁、心力衰竭健康教育、文化程度和病程；医护人员应特别关注存在抑郁倾向、文化水平低和患病时间短的患者；依托社区卫生服务平台，构建三级医院技术支持的、基于信息管理平台的社区慢性心衰管理干预模式，有助于提升患者的自我护理维持能力。

慢性心力衰竭；自我护理维持；影响因素；社区

慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）患者病程长，病情反复，且需长期服药治疗，而绝大多数慢性心衰患者均为在社区进行自我护理。最新心衰指南提出：以患者为中心，让患者参与到医、护、管的决策中来，将对患者的预后产生巨大的影响[1]。然而目前心衰患者的自我护理技能水平仍较欠缺，这也是导致心衰病情加重和再住院的主要原因[2]。因此，提升心衰患者的自我护理能力，促进其有效的自我护理维持，进而控制心衰的发展是当前心血管疾病防治工作中急需解决的问题。本研究通过调查分析社区慢性心衰患者自我护理维持的现状，找出主要影响因素，并提出了针对性的改善建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象的选取 采用方便抽样，选取南京市某三级甲等医院技术支持的2个社区卫生服务中心管辖社区的慢性心衰患者作为研究对象。

1.1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合中华医学会心血管病学分会《慢性心衰诊断治疗指南》中，对心衰的诊断标准[3]，且纽约心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级的社区慢性心衰患者；（2）年满 18周岁；（3）患病时间≥6个月；（4）患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1）高风险心衰；（2）合并有严重的肝肾功能障碍、精神疾病或认知障碍等其他系统的严重疾病；（3）在过去6周内，进行过心脏手术。

1.1.2 样本量的估计 多因素分析中，一般认为样本例数应是研究因素的5～10倍[4]。本研究采用多因素分析方法，估计本研究影响因素最多为17个，同时考虑15%的数据缺失情况，所以本研究的样本量可以在98～196例。但由于人力、物力和时间等因素的限制，因此本研究最终调查了140例社区慢性心衰患者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，用于调查患者人口学资料及疾病状况：年龄、性别、婚姻、文化程度、家庭收入、医疗付费方式、吸烟饮酒情况、睡眠质量、心衰病程及其主要病因、合并症、纽约心功能分级、心衰健康教育情况。

1.2.2 心衰自我护理指数量表 （Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI） 该量表由Riegel等开发[5]，包括自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心3个可以独立使用的亚量表。本研究使用了自我护理维持和自我护理信心亚量表。其中，自我护理维持亚量表共10个条目，内容包括患者的治疗依从性和症状监测情况；自我护理信心亚量表共6个条目。上述量表均可依据公式转换为0～100分；总分越高说明患者的自我护理维持或者自我护理信心状况越好，＞70分表示患者自我护理维持或自我护理信心较好。量表内部一致性信度系数为0.656，量表各条目的内容效度指数（I-CVI）为 0.8～1.0[6]。

1.2.3 医院焦虑抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS） 该量表用于评价患者的焦虑和抑郁情况，共包括14个条目，分为焦虑和抑郁 2个亚量表[7]。评定标准：焦虑总分11～21分代表可能有明显焦虑症状，8～10分代表可能或“临界”焦虑，0～7分代表无焦虑症状；抑郁总分11～21分代表可能有明显抑郁症状，8～10分代表可能或“临界”抑郁，0～7分代表无抑郁症状。

1.3 调查实施 由培训合格的高年级医学本科生志愿者作为调查员，利用社区全科门诊复诊、入户访谈和电话访谈相结合等方法对纳入的慢性心衰患者进行相关量表的调查。调查时，采用统一性指导语说明填写要求，量表由患者自行填写；对不能自行填写者，由调查员逐一读给患者听，并按照患者的口述代为填写。患者的心功能由参与本研究的医护人员询问并依据心功能分级标准进行评定。调查完毕后，量表当场收回并检查、核对。本次调查共发放量表140份，收回140份，其中不合格量表10份，有效量表130份，量表有效回收率为92.9%。

本次调查的130例社区慢性心衰患者情况如下：男性 73 例（56.2%），女性 57 例（43.8%）；已婚125 例，占 96.2%；年龄 48～85（71.54±7.94）岁；93 例患者具有初、高中文化程度（71.5%）；家庭人均月收入1 000元及以上者占98.5%；102例患者的医疗付费方式为医疗保险 （78.5%）；仅16.2%的患者有吸烟习惯，以及15.4%的患者有饮酒嗜好；睡眠质量较差的患者占 18.5%；心衰病程年限为 0.5～20（4.65±4.73）年；70例患者的主要病因是冠心病（53.8%）；合并症数量为 0～3（1.02±0.74）个；68.5%的患者为心功能Ⅱ级（纽约心功能分级）；61.5%的患者受到过心衰健康教育。

1.4 统计学方法 采用Epidata 3.0对收集的数据进行双人双录入，并对录入的数据进行一致性检验。应用SPSS 18.0进行统计分析，其中计量资料以±S表示，计数资料用频数和百分比表示；采用单因素相关分析方法 （独立样本t检验、单因素方差分析及Pearson相关分析）分析社区慢性心衰患者自我护理维持状况与一般资料、焦虑抑郁状况等之间的关系；多因素分析采用多元逐步回归分析。所有检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区慢性心衰患者自我护理维持和自我护理信心情况 本研究中社区慢性心衰患者自我护理维持经标准化后得分为 10.00～73.33（41.05±12.59）分，自我护理维持项目的排序情况见表1，从表1可见：患者在服用药物、锻炼、低盐饮食方面做得较好，而在检查脚踝水肿、提醒用药、避免生病方面做得较差。患者自我护理信心经标准化后得分为0～70.00（30.19±14.08）分，其中自我护理信心最高的3个条目为：“能遵循医护人员给您的治疗建议”（3.05±0.79）分，“能辨别出自己身体健康所发生的变化”（2.50±0.87）分，“能评估心衰症状的严重程度”（2.35±0.95）分。

表1 社区慢性心衰患者自我护理维持的结果排序（±S，分）

表1 社区慢性心衰患者自我护理维持的结果排序（±S，分）

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2.2 社区慢性心衰患者焦虑抑郁情况 本研究中社区慢性心衰患者的焦虑得分为0～15（3.94±3.57）分，其中处于 “临界”焦虑状态和可能有明显焦虑症状共18 例，占 13.85%。 患者的抑郁得分为 0～17（3.59±3.00）分，其中处于“临界”抑郁状态和可能有明显抑郁症状共15例，占11.54%。

2.3 社区慢性心衰患者自我护理维持的影响因素分析

2.3.1 社区慢性心衰患者自我护理维持的单因素分析 对人口学资料及疾病资料进行独立样本t检验或单因素方差分析，结果详见表2。由表2可以看出：心衰患者在不同文化程度、心衰病程和是否受过心衰健康教育3个方面的自我护理维持得分差异有统计学意义（P＜0.05）。对连续性变量进行Pearson相关分析，结果显示：自我护理信心得分与自我护理维持得分呈正相关（r=0.268，P＜0.05）；焦虑得分与自我护理维持得分呈负相关（r=-0.193，P＜0.05）；抑郁得分与自我护理维持得分呈负相关（r=-0.404，P＜0.05）。

表2 影响社区慢性心衰患者自我护理维持的单因素分析（±S，分）

表2 影响社区慢性心衰患者自我护理维持的单因素分析（±S，分）

注：1）指自费和新型农村合作医疗2）指肺源性心脏病、心律失常、肥厚型心肌病、先天性心脏病等

例数 自我护理 例数 自我护理（n，%） 维持得分 （n，%） 维持得分性别t=1.361 0.176男73（56.2） 42.37±12.62女57（43.8） 39.36±12.62年龄（岁） F=0.554 0.576＜65 22（16.9） 38.72±13.89 65～79 82（63.1） 41.62±11.01≥80 26（20.0） 41.67±15.64婚姻状况t=0.412 0.681已婚 125（96.2） 40.96±12.67未婚、离婚或丧偶 5（3.8） 43.33±11.30文化程度 F=5.708 0.004初中及以下 56（43.0） 37.32±13.52中专或高中 37（28.5） 41.80±8.91大专及以上 37（28.5） 45.95±12.74家庭人均月收入（元） F=1.256 0.288＜1 000 2（ 1.5） 41.67±11.79 1 000～4 000 72（55.4） 39.49±12.46＞4 000 56（43.1） 43.04±12.71医疗付费方式 F=1.215 0.300公费医疗 26（20.0） 38.33±10.34医疗保险 102（78.5） 41.90±13.11其他 1） 2（ 1.5） 33.33±4.71吸烟t=0.590 0.556是21（16.2） 42.54±12.01否109（83.8） 40.76±12.73饮酒t=0.751 0.454是20（15.4） 43.00±13.06否110（84.6） 40.70±12.53睡眠质量 F=0.984 0.377好59（45.3） 42.66±11.94一般 47（36.2） 40.21±13.91差24（18.5） 38.75±12.07病程（年） F=6.839 0.002＜5 86（66.2） 38.95±13.34 5～10 29（22.3） 41.95±7.48＞10 15（11.5） 51.33±11.25主要病因F=1.159 0.332冠心病 70（53.8） 40.62±12.72高血压 38（29.2） 40.88±12.89瓣膜病 6（4.6） 45.56±10.68扩张性心肌病 5（3.8） 32.78±16.57其他 2） 11（ 8.6） 45.76±8.58合并症t=1.446 0.151＜2 98（75.4） 41.25±12.58≥2 32（24.6） 28.33±2.36纽约心功能分级 t=1.452 0.149Ⅱ级 89（68.5） 42.13±12.65Ⅲ级 41（31.5） 38.70±12.29是否受过心衰健康教育 t=4.052 ＜0.001是50（38.5） 46.40±11.80否80（61.5） 37.71±11.96项目 统计量 P 项目统计量 P

2.3.2 社区慢性心衰患者自我护理维持的多因素分析 以患者自我护理维持得分为因变量，以患者文化程度、心衰病程、是否受过心衰健康教育、自我护理信心得分、焦虑得分、抑郁得分6个变量为自变量，按α入=0.05，α出=0.10为标准，进行多元逐步回归分析，结果见表3。影响患者自我护理维持的因素主要是抑郁得分、是否受过心衰健康教育、文化程度、心衰病程；表现为抑郁得分越低，曾受过心衰健康教育，文化程度较高且心衰病程较长的患者其自我护理维持水平越好。此外，该多元回归方程的决定系数为0.3370，即进入回归模型的这4个自变量可以解释自我护理维持水平变异的33.70%；共线性诊断显示：各模型的容忍度均在0.918以上，方差膨胀因子为1.050～1.089，因此考虑自变量之间不存在多重共线性。

表3 社区慢性心衰患者自我护理维持影响因素的多元逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 社区慢性心衰患者自我护理维持、自我护理信心均处于较低水平 自我护理是一个积极的认知过程，是患者为了提高健康、阻止疾病发展、识别和参与治疗健康偏差而采取的一系列行为[8]。心衰患者自我护理维持即自我护理的依从性，强调患者在维持自我护理过程中的参与性和持续性。

本研究发现，患者在检查脚踝水肿、提醒用药、避免生病等心衰病情监测知识方面相对欠缺，与卜晓佳、贺婷等[9-10]对住院慢性心衰患者自我护理维持水平的调查结果相似，但社区患者的自我护理维持得分低于住院患者的得分。究其可能的原因：社区患者无法从医护人员处获得持续监测和自我护理知识，与医务人员缺乏定期沟通交流，导致患者对自己的病情缺乏认识，自我护理意识相对于住院患者比较薄弱。我国对于社区慢性心衰患者自我护理行为的研究相对较少。钱海兰等[11]对155例居家慢性心衰患者的研究结果显示，与本研究中的自我护理维持得分略有微差异，但均处于较低水平。同时，本研究也发现患者欠缺自我护理信心，与当前多数研究结果一致[9-10,12]。其中自我护理信心得分最高的是能遵循医护人员治疗的建议，说明患者的自我护理行为仍比较依赖医护人员，上述现象的产生往往与患者缺乏一定的疾病管理知识密切相关。

3.2 影响社区慢性心衰患者自我护理维持的因素分析

3.2.1 抑郁程度负向影响着社区慢性心衰患者的自我护理维持水平 本研究发现，抑郁程度负向影响着自我护理维持程度，抑郁程度越严重，患者自我护理维持水平越差，这一结果与邵欣等[13]的观点基本一致。国外研究也发现，慢性心衰患者的抑郁等心理功能紊乱是自我护理行为有效维持的阻碍因素之一[14]。由于病程长、易反复、发病急、体力限制、社会活动减少、家庭依从性增加以及经济负担加重等原因容易引起心衰患者出现抑郁等负性情绪，严重影响患者对疾病的认知[15]，影响了自我护理的长效维持。

3.2.2 心衰健康教育有助于社区慢性心衰患者建立自我护理维持的行为 本次调查的社区慢性心衰人群中，曾得到过健康指导的患者自我护理维持评分更高，说明健康指导有助于患者建立自我护理的行为。通过健康教育途径提高慢性心衰患者的自我护理行为所取得的效果已经被研究所证实[16]。目前，慢性心衰健康教育往往注重于患者住院期间的教育，出院后缺乏督导；一旦患者出院，对心衰疾病的有关知识会有忽略和淡忘，且对治疗遵从程度和自我护理维持水平逐渐减低[17]。

3.2.3 文化程度正向影响着社区慢性心衰患者的自我护理维持水平 本研究调查结果表明，文化程度正向影响着自我护理维持程度，随着文化程度的提高，其自我护理维持状况越好。国内Zhang K等的研究也得出相似的结果[18]。Rockwell等也指出，患者所受的教育层次越高，则掌握的心衰知识越丰富，自我护理依从性也越好[19]。其可能的原因是高学历患者常具有更好的学习领悟力，更能意识到疾病的严重性以及遵从医嘱和自我护理的重要性，主动地调整日常生活方式，也更愿意积极应对疾病挑战。研究表明，掌握疾病知识是患者自我护理维持的前提[18]。然而，文化程度低的患者，受自身文化水平的限制，对疾病相关知识了解不多，很难认识到坚持自我护理对疾病的重要意义，此外，在自我护理中缺乏社区相关支持资源，可能也是导致自我护理维持水平低的因素。

3.2.4 心衰病程越长，社区慢性心衰患者自我护理维持水平增强 目前，心衰病程对于患者的自我护理维持影响具有不确定性。有研究显示，病程越长，患者的自我护理行为越差，特别是用药护理依从性越差[20]。本研究显示，病程的长短与自我护理维持呈正相关，即病程越长，患者自我护理维持水平增强，与王丽萍等对心衰患者的自我护理行为研究结果基本一致[21]。这可能是由于新诊断为心衰的患者在短时间里对疾病尚没有清楚认知，且自我护理能力的获得是一个需要经过学习和培养的长期过程；然而随着患病时间的延长，患者逐渐形成了“久病成医”的观念，对疾病的认识不断加深，更加注意、重视自己的身体健康，具有较好的自我护理维持水平。

4 建议

4.1 依托社区卫生服务平台，提供长期、连续的健康教育 首先，在三级医院的技术辐射下，建立社区慢性心衰管理队伍，提高社区医护人员对慢性心衰疾病管理的水平。同时，加强医院与社区间的卫生系统相互衔接，强调发挥社区后续监管作用。在心衰患者住院期间，三级医院对患者实施健康教育，并向患者强调自我护理维持的重要性；出院后，由社区心衰管理队伍对患者提供持续的健康教育和指导，针对不同文化层次的患者各有侧重，采用通俗易懂、多样化的形式（如讲座、趣味活动等），弥补患者对相关心衰知识和自我护理技能的缺乏，从根本上提高患者自我护理维持能力。

4.2 建立社区信息档案，加强对患者的随访干预建立社区慢性心衰患者信息平台，促进心衰患者医疗数据整合和信息共享，实时对社区慢性心衰患者自我护理维持状况进行追踪评价。社区心衰管理队伍对患者随访干预过程中，要准确评估患者的患病时间，重点做好患病时间短的患者的干预，让患者及家属了解自我护理的必要性，改变不良的生活习惯，提高自我护理维持水平。

4.3 定期评估患者情绪状况，及时给予心理支持建议社区慢性心衰患者定期到三级医院复诊检查的同时进行心理评估，对抑郁的患者及时给予心理干预治疗。另外，鼓励患者主动与医务人员、家人、病友沟通，为患者创造积极的情绪体验，同时家庭成员和亲戚、朋友等应给予患者更多的关爱和支持，提供必要的心理疏导，减轻患者负性心理。

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Influence Factors of Self-care Maintenance among Patients with Chronic Heart Failure in Community

ObjectiveTo investigate the status of self-care maintenance among patients with chronic heart failure(CHF)in community,and to explore its influence factors.MethodsA total of 130 CHF patients in community were recruited and investigated by questionnaires including general information questionnaire,HF self-care scale and hospital anxiety and depression scale.The multivariate stepwise regression was used to analyze the influence factors of CHF patients’self-care maintenance.ResultsThe score of self-care maintenance among CHF patients was 41.05±12.59.Depression,CHF health education,educational background of the patients and the CHF course entered in regression model（P＜0.01） and could explain 33.70%of the variation of self-care maintenance.ConclusionThe self-care maintenance among CHF patients in community is relatively poor.The main factors affecting the selfcare maintenance are depression,CHF health education,educational background and the CHF course.Medical staff should pay more attention to patients with depression,lower educational level and shorter CHF course.In order to improve self-care maintenance level,it’s important to establish a new intervention model of CHF management in community based on hospital-community cooperation and the CHF information management platform.

chronic heart failure;self-care maintenance;influence factors;community

R473.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.006

2016-02-26

江苏省“六大人才高峰”课题（2014-WSN-003）

谢樱姿（1990-），女，江苏无锡人，本科学历，硕士研究生在读。

徐翠荣（1967-），女，山东泰安人，硕士，主任护师，护理部副主任。

方玉桂]