凝固粉在吞咽障碍患者中应用效果的系统评价与Meta分析

杨祖莲，刘春霞，陈智芳，杨富英，欧阳樱君

（广州市第一人民医院 神经内科，广东 广州 510180）

【循证护理】

凝固粉在吞咽障碍患者中应用效果的系统评价与Meta分析

杨祖莲，刘春霞，陈智芳，杨富英，欧阳樱君

（广州市第一人民医院 神经内科，广东 广州 510180）

目的通过系统评价及Meta分析的方法评价凝固粉在吞咽障碍患者中的应用效果。方法通过计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网全文数据库（CNKI）、万方数据库中关于凝固粉的随机对照试验，由2名研究者对文献质量进行评价后，采用RevMan 5.3进行分析。结果共纳入4篇随机对照试验，包括237例患者。Meta分析结果显示，凝固粉能够降低吞咽障碍患者误吸发生率（Z=4.67，P＜0.01），改善患者血红蛋白水平（Z=3.91，P＜0.01）。结论凝固粉应用于吞咽障碍患者是安全有效的，建议临床推广使用。但尚需多中心、大样本的临床对照试验来进一步验证此结果。

凝固粉；吞咽障碍；误吸；营养状况；Meta分析

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损导致进食困难，不能安全有效的将食物由口送到胃内，以取得足够的营养和水分[1]。吞咽障碍的特点是饮水呛咳、吞咽困难，可导致2个主要的临床并发症：营养不良和吸入性肺炎[2-6]。有文献报道：30%～55%的吞咽困难患者有脱水和营养不良的风险，进而导致生活质量下降、增加医疗成本、心理问题、住院次数和天数、以及康复时间[7-10]。因此，如何降低误吸风险，减少吸入性肺炎的发生，促进吞咽障碍患者安全吞咽，这是一个挑战，目前有一些治疗手段，如饮食调整：改变食物的粘度、体积、温度和味道[11]。凝固粉是专为吞咽困难患者设计的食物增稠剂，运用饮食中加入凝固粉改变水和食物的形态。有文献报道[12]，患者在进食稀薄流质时可加入适量的增稠剂使溶液黏稠度增加，增加食物安全性及进食乐趣，可以避免流质误吸，降低吸入性肺炎的发生率。但目前针对凝固粉在吞咽障碍患者中应用效果的研究样本例数均偏少，尚缺乏大样本随机对照试验，对于使用凝固粉后患者营养不良改善情况、康复结局的评价证据不高，因此本研究应用系统评价和Meta分析的方法，为评价凝固粉在吞咽障碍患者中的应用效果提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 （1）研究类型：所有研究凝固粉在吞咽障碍患者中应用效果的随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)。 （2）研究对象：洼田饮水试验评定Ⅱ-Ⅳ级，生命体征平稳，意识清醒的患者。排除有严重其他脏器疾病的患者。（3）干预措施：实验组在常规护理基础上，患者生命体征稳定后，在饮食中加入适量的凝固粉。对照组在常规护理基础上，患者生命体征稳定后，常规饮食。（4）结局指标。①误吸发生率；②营养状况：白蛋白、血红蛋白、三头肌皮褶厚度；③其他指标：便秘、泌尿系感染、住院天数等。

1.2 文献检索

1.2.1 检索数据库 通过计算机检索The Cochrane Library，PubMed，EMBASE， 中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库中，检索公开发表的关于凝固粉在吞咽障碍患者中使用效果的文献。检索时间至2014年12月。

1.2.2 检索词与检索策略 检索词：中文以“吞咽障碍、吞咽困难、凝固粉、增稠剂”为检索词。英文以“dysphagia,thickener,food solidified powder” 为 检索词。检索策略：中文以（“吞咽困难”OR“吞咽障碍”）AND（“凝固粉”OR“增稠剂”）为检索策略。英文以（“dysphagia”）AND （“thickener”OR “food solidified powder”）为检索策略。

1.3 文献筛选 文献筛选包括4个步骤：（1）通过阅读文献题目及摘要，剔除明显不相关或明显不符合纳入标准的文献；（2）如摘要初步符合纳入标准，则进一步查找全文；（3）阅读文献，根据文献纳入和排除标准决定试验的纳入及试验数据的提取；（4）根据查阅的综述及相关文献的参考文献进一步检索，查缺补漏。

1.4 文献质量评价 文献质量按照Cochrane系统评价手册Version 5.1.0质量评价标准[13]进行方法学质量评价：随机分配方法；分配方案隐藏；盲法；对退出或失访的报道，包括失访例数和原因；意向性（ITT）分析；基线可比性。基于以上标准将纳入研究分为3个等级：完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性中度为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度为C级。2名研究者独立完成文献评价后，交叉核对文献，如果意见不一致，与第3名研究者讨论解决。

1.5 数据提取 阅读全文后用统一表格提取所有研究的数据，包括作者、研究类型、样本量、资料收集时间、干预与对照因素以及结局指标。

1.6 统计学分析 采用RevMan 5.3对资料进行Meta分析。通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若 P＞0.1，I2＜50%可认为同质，选用固定效应模型进行 Meta 分析；若P＜0.1，I2＞50%，可认为存在异质，选择随机效应模型进行Meta分析；如P＜0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析[14]。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初步检索获取相关文献146篇。通过阅读题目和摘要，剔除重发发表，排除临床实践指南、综述、非随机对照试验及明显不符合纳入标准的文献138篇，纳入文献8篇。进一步阅读全文，进行质量评价，排除干预措施不清晰、结局指标不明、质量低下的文献4篇，最终纳入文献4篇[15-18]，均为中文文献，共包括237例患者。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的一般情况见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的一般情况

2.2 纳入研究的方法学质量评价 本研究纳入的4篇文献质量评价均为B级。纳入研究的质量评价见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 M et a分析结果

2.3.1 使用凝固粉对误吸发生率的影响 纳入的4篇文献中有4篇随机对照试验[15-18]使用了误吸作为结局指标，同质性检验P=0.37，I2=5%。采用固定效应模型进行Meta分析（图2），合并效应有统计学意义（Z=4.67，P＜0.01）。显示使用凝固粉能降低吞咽障碍患者误吸发生率。

图2 使用凝固粉对误吸发生率影响的森林图

2.3.2 使用凝固粉对患者营养状况的影响

2.3.2.1 白蛋白 纳入的4篇文献中有3篇随机对照试验[16-18]使用了白蛋白作为结局指标，同质性检验P＜0.1，I2=97%，采用描述性分析。 王亚萍等[16]研究显示2组患者白蛋白差异无统计学意义。蒋桂花等[17]报道了30例患者使用凝固粉后的效果：实验组白蛋白为（38.64±2.36）g/L，对照组为（29.22±2.19）g/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。袁智敏等[18]报道2组患者白蛋白差异无统计学意义。

2.3.2.2 血红蛋白 纳入的4篇文献中有2篇随机对照试验[16，18]使用了血红蛋白作为结局指标，同质性检验P=0.61，I2=0%。采用固定效应模型进行Meta分析（图 3），合并效应有统计学意义（Z=3.91，P＜0.01）。显示使用凝固粉能改善吞咽障碍患者血红蛋白水平。

图3 使用凝固粉对患者血红蛋白影响的森林图

2.3.2.3 三角肌皮褶厚度 纳入的4篇文献中有2篇随机对照试验[17-18]使用了三角肌皮褶厚度作为结局指标，同质性检验P=0.003，I2=89%，采用描述性分析。蒋桂花等[17]报道了30例患者使用凝固粉后的效果：实验组三角肌皮褶厚度为（12.31±2.14）mm，对照组为（9.58±1.83）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。袁智敏等[18]报道2组三角肌皮褶厚度差异无统计学意义。

2.3.3 使用凝固粉对其他指标的影响 因采用的指标不同，仅进行描述性分析。王亚萍等[16]报道了80例患者使用凝固粉后的效果：实验组便秘的发生率为12.5%（5/40），对照组便秘的发生率为37.5%（15/40），差异有统计学意义（χ2=6.58,P＜0.05）；实验组泌尿系感染的发生率为5.0%（2/40），对照组泌尿系感染的发生率为27.5%（11/40），差异有统计学意义（χ2=7.35，P＜0.01）；2 组患者吞咽功能康复指标差异有统计学意义（P＜0.05）。蒋桂花等[17]报道了30例患者使用凝固粉后的效果:实验组体质量为（68.11±9.83）kg,对照组体质量为（57.85±8.94）kg，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者进食时间、进水时间差异均有统计学意义 （P＜0.05）；2组患者满意度比较差异有统计学意义（χ2=4.87，P=0.027）。 袁智敏等[18]使用随机抽签法将吞咽障碍患者分为3组，共纳入64例患者，发现3组拔胃管后吞咽障碍改善（χ2=38.816，P＜0.01）、康复效果（χ2=39.675，P＜0.05）及住院天数（t=12.490，P＜0.01）差异均有统计学意义。

2.3.4 发表偏倚 根据 Cochrane系统评价手册Version 5.1.0的建议[13]，当一个Meta分析中纳入文献在10篇及其以上时，需要对纳入文献进行发表偏倚的评价。本研究共纳入4篇文献，为避免因发表偏倚评价结果不可靠或对研究结果的应用产生影响，故未进行文献发表偏倚的评价。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量分析 本Meta分析纳入的4篇研究，采用随机方法将患者分为实验组和对照组，4篇研究基线均可比，但没有关于实施盲法、分配隐藏及ITT分析的具体描述，研究质量为中等。纳入文献缺乏高质量研究，这主要与护理临床研究的专业特点有关，随机设计方案难以严格遵循双盲、分配隐藏、ITT分析。

3.2 凝固粉的应用效果 吞咽困难患者应给予容易吞咽的食物，其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散，通过咽及食管时容易变形，不在黏膜上残留。改变食物的黏度是治疗吞咽困难的一个重要工具，应根据患者吞咽困难的程度、营养状态、食物摄入量、病情调整食物的性状。凝固粉是专为吞咽困难患者设计的食物增稠剂，可应用于吞咽困难患者[19]。本Meta分析结果显示，使用凝固粉能够降低吞咽障碍患者误吸发生率。同时，有文献报道[20]，及早采用吞咽试验 （包括吞水试验及吞糊试验）进行吞咽评估，能客观指导饮食护理，能降低患者吸入性肺炎的发生率，促进患者的整体康复。同时，也有文献报道[21]，长时间留置胃管会造成患者咽、腭、舌肌的失用性萎缩，不利于吞咽功能的重建，经口进食有利于刺激吞咽反射，促进吞咽功能恢复。所以在饮食中加入凝固粉改变水和食物的形态，既是一种评估手段，也可作为一种康复手段，保证吞咽障碍患者进食液体的安全，减少误吸。

另外，凝固粉不含脂肪不含蛋白质，对提高血清白蛋白无帮助，对患者营养方面的影响可能跟其食物摄入量相关。本Meta分析结果显示，使用凝固粉能改善患者血红蛋白，合并效应有统计学意义，但由于纳入研究只有2项，对该结果应谨慎，需纳入更多研究予以证实。

3.3 本研究的局限性及对未来研究的启示 Meta分析的结论是否有意义取决于所纳入研究的文献质量，本次纳入的4个研究中，均为中文文献，缺少英文文献，国内研究在设计上缺少大样本、前瞻性临床随机对照追踪的研究，建议未来研究进一步完善实验设计，提升方法学质量，期待高质量的临床研究出现。另外，纳入文献的研究指标比较分散，所以一些指标无法进行合并处理，可能对Meta分析结果产生一定影响。本Meta分析结果提示，使用凝固粉能减低吞咽障碍患者误吸发生率，促进吞咽功能恢复，但对患者营养状况、便秘、泌尿系感染、住院天数等方面的影响效果还有待进一步探讨。建议在今后的研究中进行多中心、大样本的临床对照试验，为循证实践提供更多高质量的、可靠的资料。

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Effect of Thickener on Patients with Dysphagia:A Meta Analysis

YANG Zu-lian,LIU Chun-xia,CHEN Zhi-fang,YANG Fu-ying,OUYANG Ying-jun
(Dept.of Neurology,the First People’s Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510180,China)

ObjectiveTo conduct a meta analysis of the effect of thickener in patients with dysphagia.MethodsThe randomized controlled trials (RCTs) on the effect of thickener in patients with dysphagia were collected from Cochrane library, PUBMED,EMBASE,CBM,CNKI,and Wangfang Data.The quality of studies was evaluated by two reviewers independently.Meta-analysis was conducted by RevMan 5.3.ResultsFour RCTs involving 237 patients were included.Meta-analysis showed that thickener helped to reduce the risk of aspiration for patients with dysphagia(Z=4.67,P＜0.01)and improved hemoglobin levels for patients（Z=3.91,P＜0.01）.ConclusionThickener is safe and effective for patients with dysphagia and is worth to be popularized but more multi-center,large-scale trials are still in need to prove it.

thickener;dysphagia;aspiration;nutritional status;Meta-analysis

R49

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.054

2015-10-21

广东省科技厅项目（2013B021800062）

杨祖莲（1986-），女，云南盈江人，本科学历，护师。

吴艳妮]