脑卒中早期偏瘫患者基于功能状态的护理方案实施效果观察

李 瑞 ，顾则娟 ，王 翔 ，禹 玲

（1.徐州医学院附属医院 重症医学科，江苏 徐州 221000；2.南京医科大学第一附属医院 a.护理部；b.康复医学科；c.神经内科，江苏 南京 210029）

【临床护理研究】

※内科护理

脑卒中早期偏瘫患者基于功能状态的护理方案实施效果观察

李 瑞1，顾则娟2a，王 翔2b，禹 玲2c

（1.徐州医学院附属医院 重症医学科，江苏 徐州 221000；2.南京医科大学第一附属医院 a.护理部；b.康复医学科；c.神经内科，江苏 南京 210029）

目的探讨基于功能状态的护理方案对脑卒中早期偏瘫患者平衡功能、肌力、日常生活活动能力及焦虑、抑郁心理的影响。方法将100例偏瘫患者按照入院时间段分为观察组和对照组各50例，对照组患者接受神经内科常规护理，观察组实施基于功能状态的护理方案，连续干预1个住院周期后进行效果评价。结果观察组患者平衡功能、日常生活活动能力、焦虑得分，与对照组得分相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论基于功能状态的护理方案，能促进观察组患者平衡功能和日常生活活动能力的恢复，减轻患者的焦虑程度。

功能状态；脑卒中；偏瘫；护理方案

脑卒中是死亡和致残的主要原因，据卫生部统计，我国现有脑卒中幸存者700万例，每年新发患者约200万例，存活的患者中约75%～80%留有不同程度的残疾，给患者家庭和社会造成严重的医疗和经济负担[1-3]。偏瘫是脑部疾患后最常见的并发症，其自理能力和生活质量在很大程度上取决于卒中后功能恢复情况。功能评估是科学化、个性化护理的重要依据[4]，功能改善常会引起相应护理措施的调整。课题组前期通过专家咨询构建了偏瘫患者不同功能状态的护理方案，包括20条护理措施和307条护理活动，并将方案用于恢复期偏瘫患者，取得较好的效果[5]。本研究将此护理方案应用于脑卒中早期偏瘫患者，观察其效果，报道如下。

1 对象

选择2012年7月—2014年7月入住江苏省某三级甲等医院神经内科100例脑卒中偏瘫患者。纳入标准：符合世界卫生组织规定的脑卒中定义，并经头颅CT和/或MRI检查确诊；颈内动脉系统一侧大脑半球病变，伴有偏瘫；生命体征平稳，能够配合指导；卒中发生的时间距就诊日期在14 d以内，首次脑卒中发作或既往有脑卒中病史但未留下明显功能障碍。排除标准：短暂性脑缺血、蛛网膜下腔出血，心、肺、肾等重要脏器功能衰竭。符合条件的患者按入院时间段2012年7月—2013年6月的患者纳入对照组，2013年7月—2014年7月的患者纳入观察组。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 接受神经内科常规药物治疗，行溶栓、脱水、脑营养剂及脑代谢促进剂治疗等[6]。根据患者病情采取传统常规护理，包括入院时环境介绍、病情观察、药物宣教，饮食种类的指导，执行医嘱，压疮、跌倒、肺部感染等并发症的预防、生活护理、安全护理、心理疏导等。因为2组的护理干预是在前后2个不同时间阶段实施，在对照组的护理措施中，采取传统的护理措施进行心理护理、健康宣教，指导患者及其家属如何进行某些功能的改善。

2.1.2 观察组 在接受神经内科常规治疗和护理的基础上，评估患者功能，依据功能状况为其提供以下基于功能状态的个性化护理方案。

2.1.2.1 基于功能状态的护理方案 课题组前期通过2轮专家咨询，构建了不同功能状态偏瘫患者的护理方案[7]。包括20条护理措施和307条护理活动,其内部一致性信度Cronbach’α信度系数为0.913，入选20条护理措施的内容效度（intervention content validity，ICV）为 0.81～0.98，入选 307 条护理活动条目的变异系数 (coefficient of variation，CV)为0.00～0.25[7]。20条入选的护理措施分别为：进食、个人卫生（洗漱、毛发护理、指/趾护理、头发清洁、会阴部清洁、足部清洁）、洗澡、如厕、穿衣、排尿管理、排便管理、压疮预防、呼吸道并发症预防、体位护理、促进患者关节活动，促进患者日常生活活动（正确转移、站起、维持平衡、行走/上下楼梯）。

2.1.2.2 根据功能评估确定个性化护理方案 功能评估:入院24 h内，研究者对患者完成，包括洼田式吞咽功能评定、Brunnstrom偏瘫肢体综合功能评定、坐/立位平衡功能评定、肌力评定，每天对患者以上功能进行再次评估。护理训练：对脑梗死患者，生命体征平稳后开始进行；对脑出血患者，在生命体征平稳、神经系统症状不再进展48 h后开始进行。研究者通过功能评估，从护理方案中选择与患者功能匹配的护理措施和护理活动，打印成护理执行单，挂于床尾。责任护士根据执行单，实施护理并签字。护理功能状态改变时，及时调整、更改。

例如：护理措施“进食”，在患者吞咽功能经洼田饮水试验评定达到I～II级时，坐位平衡达到I级时，可对患者进行指导、训练。鼓励患者在床上以正确的方式坐起，由于坐位平衡达I级是不稳定的平衡，患者坐起时需加强指导与保护。如患者患侧上肢功能在Brunnstrom III级及以下，指导患者进食时，患肢需放在餐桌上由护士协助摆放良肢位，指导患者用健侧手进食，并为患者提供改良餐具（防滑碗、粗柄勺）；如患者上肢功能在Brunnstrom III级及以上，则指导患者患侧肢体参与进食活动中，循序渐进让患肢的残存功能得到应用[7]。

2.1.2.3 功能匹配的护理方案实施时配套的干预措施 （1）根据患者功能和需求提供相应的护理用具，如围裙、改良餐具、床边坐便椅、简易穿袜器、防滑垫、洗澡椅、助行器、屏风等。（2）根据患者需求进行个性化宣教，课题组前期将护理方案的主要内容编制成册，发给患者及其家属，并根据其病情轻重缓急、文化背景，选择健康教育的形式和内容，循序渐进，适时调整。（3）心理护理贯穿始终，在实施护理措施前，对患者及家属进行综合评估和技术讲解，获得其支持和配合，耐心对待患者康复时不良情绪反应，鼓励患者说出内心想法，对患者为康复做出的努力给予赞扬。

2.2 效果评价指标

2.2.1 平衡功能评定 采用Fugl-Meyer平衡量表评定，最高分为14分[8]。坐位和立位平衡等级分为三级：静态平衡为一级平衡，自动动态平衡为二级平衡，他动动态平衡为三级平衡[9]。

2.2.2 肌力等级的评定 采用徒手肌力评定评估患者的肌力等级，共分为6个等级。

2.2.3 日常生活活动能力 （activities of daily living，ADL）评定 选用改良Barthel指数量表（Modified Barthel Index，MBI）对患者进行日常生活活动能力的评定，评定内容包括：进食、修饰、转移（床、椅）、排便控制等10项内容，总分100分[10]。

2.2.4 焦虑、抑郁程度 采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS）[11]，共包含14项，分值越高焦虑、抑郁情况越严重。

2.3 资料收集与统计学分析 研究者分别于患者入院时、出院前进行评估，包括平衡功能、肌力、日常生活活动能力及焦虑、抑郁评分。所有数据采用SPSS 18.0进行统计描述及分析，计量资料采用独立样本t检验，等级资料采用配对Mann-Whitney U秩和检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 患者一般资料比较 共纳入对照组、观察组患者各50例，观察组有1例患者发生呼吸衰竭转入ICU，退出干预。2组患者入院时性别、年龄、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组脑卒中早期偏瘫患者一般资料比较

3.2 干预前后2组患者各指标的评价得分比较 干预后，观察组在平衡功能、肌力等级、日常生活活动能力、焦虑、抑郁评分均优于对照组（P＜0.05或P＜0.01），见表 2—表 5。

表2 2组脑卒中早期偏瘫患者干预前后Fugl-Meyer平衡功能评分及平衡等级的比较

表3 2组脑卒中早期偏瘫患者干预前后肌力等级比较（例）

表4 2组脑卒中早期偏瘫患者干预前后改良Barthel指数量表得分的比较（±S，分）

表4 2组脑卒中早期偏瘫患者干预前后改良Barthel指数量表得分的比较（±S，分）

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表5 2组脑卒中早期偏瘫患者干预前后焦虑、抑郁评分比较（±S，分）

表5 2组脑卒中早期偏瘫患者干预前后焦虑、抑郁评分比较（±S，分）

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4 讨论

4.1 基于功能状态的护理方案有利于促进患者功能恢复 平衡功能障碍是脑卒中后常见功能问题之一，严重影响患者的康复和生存质量[12]。护理方案“促进患者在日常生活活动中维持平衡”护理措施中，对于病情稳定的患者实施阶段性床头抬高，密切观察患者在此过程中的生命体征变化，使患者逐渐去感受坐位平衡[13]。躯干控制训练对平衡能力的提高非常重要[14]，如护理措施“预防压疮”指导患者进行床上翻身训练，以及“促进患者在日常活动中进行关节活动”，指导患者进行双桥、单桥运动等，均是对患者躯干控制的训练。在日常生活和护理中，让患者维护康复训练的要求，增加康复训练的次数等，患者能够坐起时，指导患者进食、穿衣等日常活动能力的训练，从而更能促进患者坐位平衡功能的巩固和提高。

从表2中可见，干预后观察组患者平衡功能评分和坐位平衡的提高与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）,说明基于功能状态的护理方案能够促进观察组患者平衡功能的恢复。而2组在立位平衡的提高没有统计学意义（P＞0.05），可能是立位平衡不仅和躯干的控制力密切相关，还与患者的下肢肌力有关，而下肢肌力经护理干预没有得到显著性改善,亦会影响到患者立位平衡（表2）,原因可能是护理方案实施注重对患者已有功能的维护和使用,而患者肌力训练则在很大程度上依赖于康复治疗师对患者进行专业肌力训练。

4.2 基于功能的护理方案能够提高患者的日常生活自理能力 本研究在实施过程中强调患者参与自我护理，通过功能评估，挖掘患者自护潜能，在其现有能力的基础上补偿不足，最大程度恢复其生活能力,使患者从被动接受转变为主动参与自我护理。从表4中可见，干预后观察组患者的改良Barthel指数总分明显高于对照组（P＜0.05）。说明此护理方案能够根据患者的实际功能情况指导患者完成日常生活活动，并且指导患者家属改良相应的日常生活用具，帮助患者获得更多的功能替代技巧，提高日常生活自理能力。干预后，2组患者在日常生活活动能力评分上有统计学意义（P＜0.05）的项目有:“个人卫生”、“如厕”、“转移”和“行走”4个项目。可能是实施护理方案时改善了病房环境，提供患者所需的各种便利设施。研究者向观察组患者展示自我护理的技巧，如单手拧毛巾、独立挤牙膏等；通过评估患者平衡功能指导其选择恰当的如厕方式，包括床上使用便盆或尿壶、床边坐便器等；通过评估患者平衡功能和肌力，用图片和现场示范指导患者转移，会使患者的成就感油然而生，增强独立完成的信心，并且在反复练习中达到熟练。研究者还配合康复治疗师对患者进行行走练习准备，卧床期时即指导患者翻身训练、桥式运动等提高患者躯干控制能力，为患者下床行走做好前提准备，督促和鼓励患者坚持行走锻炼，使患者行走能力提高，但要避免家属及患者盲目康复带来的“二次损害”。 “进食”、“穿衣”、“洗澡”、“上下楼梯”和“大便控制、小便控制”项目提高的差异没有统计学意义（P＞0.05）（表 4），可能是因为患者偏瘫后会本能尝试使用健手或勺子取代筷子，但进食时要注意患侧肢体保护及训练。穿衣的部分动作较精确，需坐位平衡要达到II及以上并加以反复练习才能够熟练完成，系鞋带和扣纽扣则需要患者有较好的手功能，而本研究中的患者干预时间较短，手功能没有较好恢复。洗澡难度较大，并非每天需要，还需在照顾者的帮助下不断练习才能完成,而患者偏瘫明显,洗澡易出现意外。上下楼梯对患者功能要求较高，大部分患者功能达不到，而患者本身担心上下楼梯存在摔倒等危险,而社会无障碍设施提高的越来越广泛，患者爬楼梯的机会逐渐减少，多自行放弃。神经功能缺损程度是患者大小便失禁的高危因素，且失禁发生率随发病时间延长有所降低[15]。干预后2组患者“大便控制、小便控制”得分的差异无统计学意义,可能与本研究中收集的病例均为意识清醒且能主动配合的患者，神经功能受损相对较轻有关。

4.3 基于功能的护理方案能够减轻患者焦虑程度 护理方案实施过程中将心理护理贯穿于始终，干预前评估患者的焦虑和抑郁程度，发放健康教育手册使患者和家属对疾病和护理方案有全面的了解。加强患者社会支持系统的构建，要求家属参与，共同监督、

鼓励患者。实施护理方案时，充分利用和发挥患者残存功能，教会患者在残存功能的基础上做力所能及的事情，如进食、翻身、转移等；患者功能改善时及时调整护理方案发挥患者已恢复功能，让患者直接体验的其功能的提高，依从性也会随之提高，其焦虑心理会随着功能的改善有所缓解，从而树立康复的信心（表5）。观察组患者的抑郁程度没有得到显著性改善，可能是因为脑卒中后康复是一个长期浩大的工程，短时间内虽有功能和自理能力的改善，但改善程度可能与患者期望值相差甚远，不能够马上恢复其原来的工作和生活常会使患者感到抑郁沮丧。护理干预后，患者焦虑虽得到改善，但焦虑程度仍处在较高程度的水平，因此，做好延续性护理对患者的康复也是至关重要，以后的护理工作中要加强后续的随访工作。

5 小结

OREM自理理论认为人是具有自我照护行为需求的个体，必要的护理介入能够帮助人们提高自我护理能力。实施基于功能的护理方案，为患者生活照顾方案决策找到客观依据。护理方案通过评估患者功能，使患者意识到通过学习能够学会日常生活中的一些护理，真正实践OREM自理理论。我国的康复资源有限，护理人员让患者意识到在日常生活中维护残存功能的重要性，与康复治疗密切结合，不仅能够保证康复疗效，还能保证患者康复训练的时间，更重要的是将患者的功能进行充分维护和应用。

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R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.13.045

2016-01-14

2014年度省第四期“333工程”科研资助立项项目（苏人才办2014-28号-340）

李 瑞（1988-），女，山东枣庄人，硕士，护师。

顾则娟（1966-），女，江苏南京人，硕士，主任护师，护理部主任，E-mail：jassicagu@163.com。

陈伶俐]