经皮肝穿刺胆道引流口发生渗漏患者使用美皮康吸收性敷料的效果观察

寇 丽，尚红玲，陈玉倩

（襄阳市中心医院 普外二科，湖北 襄阳 441021）

※外科护理

经皮肝穿刺胆道引流口发生渗漏患者使用美皮康吸收性敷料的效果观察

寇 丽，尚红玲，陈玉倩

（襄阳市中心医院 普外二科，湖北 襄阳 441021）

经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是一种微创的诊疗方法，主要用于治疗恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸临时或长期治疗[1]。B超引导下介入性治疗因其实时、准确、穿刺成功率高、创伤小、费用低等优点，近年来不断发展，广泛在临床运用，超声下经皮肝穿刺胆道引流术行胆道梗阻减压引流已成为恶性阻塞性黄疸治疗的有效方法[2]。可迅速减压、缓解黄疸、有效减轻瘙痒、缓解消化功能紊乱、改善食欲及全身情况，对年老体弱、心肺及全身情况差、手术部位解剖结构复杂、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。患者术后因疼痛等原因引致膈肌随呼吸运动出现大幅活动，致穿刺导管也随着肝脏及胆管的活动而移动，移动时间过长及强度过大，致穿刺导管则慢慢从胆管内脱出[3]。经皮肝穿刺胆道引流术后患者需留置引流管，由于经皮肝穿刺胆道引流管细长易扭曲，置管时穿刺通道增大、操作损伤胆道或术后牵拉移位、腹水严重导致引流液量过大、引流袋沉重，胆道内压力高导致引流不畅，均可导致胆汁从引流口渗漏，胆漏液浓度较高，多为碱性或酸性黏液，持续外漏会对周围皮肤形成不良刺激，引起引流管周围皮肤浸渍，发生皮炎，同时弄脏衣物和被服，给患者带来心理不适，也增加了医护人员的工作量。使用无菌纱布或联合防漏膏换药，密封性较差，粘合不牢，患者带管期间易发生并发症，我科使用美皮康吸收性敷料处理经皮肝穿刺胆道引流口发生渗漏患者，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年5月—2015年5月，选取入住我科经皮肝穿刺胆道引流术后患者98例，入选标准:（1）意识清楚；（2）术后留置引流管时间≥10 d;（3）术后引流口发生渗漏是指胆汁经穿刺通道漏入腹腔或经穿刺点露出腹壁外[4],多数患者自第3天开始引流口周围易出现渗漏，引流管周围敷料被浸湿，渗液较多（即24 h浸湿4层10 cm×10 cm无菌纱布面积达1/2及以上），需要每日换药者。排除标准：（1）有精神方面疾病，不能正常交流配合本研究者；（2）留置T管或其他腹腔引流管者；（3）合并严重心、脑、肾疾病或心、肺功能严重不全者。根据纳入和排除标准选取经皮肝穿刺胆道引流术后患者引流口发生渗漏98例，采用随机数字表法分成对照组和观察组各49例。对照组，男31例，女18例；年龄（67.55±6.18）岁；疾病类型：原发性肝癌19例，梗阻性黄疸21例，胆管癌6例，胰腺癌3例；肿瘤28例，非肿瘤21例。观察组，男 29例，女 20例；年龄（68.15±5.99）岁；疾病类型：梗阻性黄疸19例，原发性肝癌15例，胆道狭窄6例,胆管癌2例,胰腺癌7例；肿瘤24例，非肿瘤25例。3组患者均在B超引导下行经皮肝穿刺胆道引流术,术后需要长期留置引流管,留置时间≥10 d。置管第3天后均发生渗漏，渗出液性质均为胆汁或腹水，24 h浸湿4层10 cm×10 cm无菌纱布面积达1/2及以上。2组患者的年龄、性别、疾病类型、留置引流管时间、引流口发生渗漏情况等一般资料的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 换药过程中操作者均严格执行无菌技术，带无菌手套，使用无菌剪刀剪裁纱布或敷料。为了避免牵拉引流管，换药后均使用蝶形导管固定贴将引流管外露部分妥善固定于腹部皮肤。

1.2.1.1 对照组 采用无菌纱布联合防漏膏换药，先用无菌棉签清除引流口周围渗出物，再使用生理盐水清洁引流口周围皮肤，待干后，以引流口为中心在皮肤缝隙和褶皱处，用无菌棉签均匀涂抹防漏膏后，再使用聚维酮碘棉球消毒引流口周围皮肤待干后，将10 cm×10 cm开口无菌纱布分2次交叉4层覆盖引流管口周围，然后使用胶布固定无菌纱布。在患者自诉不适或无菌纱布被浸湿面积达1/2及以上时更换,1～2 d需要更换1次,每次换药时间3～5 min。

1.2.1.2 观察组 使用美皮康吸收性敷料联合防漏膏换药，引流口及周围皮肤清洁及消毒方法同对照组，使用生理盐水清洁引流口周围皮肤，待干后，然后使用聚维酮碘棉球消毒引流口及周围皮肤，待干后，以引流口为中心在皮肤缝隙和褶皱处均匀涂抹防漏膏，保持局部皮肤平整，将10 cm×10 cm美皮康吸收性敷料从上边中点裁剪至敷料中心呈“Ⅰ”字缺口状，将PTCD管提起，撕下一边的保护膜使美皮康吸收性敷料中点位于引流口，“Ⅰ”字缺口朝上，撕下另一边的保护膜，对齐缺口边缘，无张力粘贴于PTCD管周围。当美皮康吸收性敷料自行脱落或敷料浸湿后膨胀面积达到2/3及以上时更换。3～5 d需要更换1次，每次换药大约5～7 min。

1.2.2 观察指标 记录患者置管期间舒适度，分为舒适、较舒适、基本舒适、不舒适。置管期间发生刺激性皮炎[5]，由于胆汁从引流口周围渗出，刺激周围皮肤出现瘙痒、红斑、糜烂等症状发生刺激性皮炎；刺激性皮炎分级：0度（无变化）；Ⅰ度（轻度红斑）；Ⅱ度（明显红斑、斑状湿性皮炎、）；Ⅲ度（融合性皮炎、凹陷性水肿）Ⅳ度（溃疡、出血），出现Ⅱ度以上症状即发生周围刺激性皮炎[1]。意外脱管包括管道滑脱或在超声检查下发现导管移位，由于术后出血、血凝块堵塞管腔或引流管受到外力牵拉移位等原因造成意外脱管[6]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0进行统计分析，等级资料比较采用 Wilcoxon秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组经皮肝穿刺胆道引流术后患者置管期间舒适度的比较 观察组患者置管期间舒适度高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 2组经皮肝穿刺胆道引流术后患者置管期间舒适度的比较（例，%）

2.2 2组患者置管期间刺激性皮炎和意外脱管发生率的比较 观察组患者刺激性皮炎发生率低于对照组 （P＜0.05），2组患者意外脱管发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 2组患者置管期间刺激性皮炎和意外脱管发生率的比较（例，%）

3 讨论

3.1 使用美皮康吸收性敷料可提高经皮肝穿刺胆道引流口发生渗漏患者的舒适度 随着内镜及介入技术的发展，经皮肝穿刺胆道引流术行胆道梗阻减压引流已成为恶性阻塞性黄疸治疗的有效方法，可以减轻症状，改善生存质量，延长生存时间[7]。虽然该操作具有一定侵入性，但为患者后期手术起到了过渡作用。大部分经皮肝穿刺胆道引流术患者引流管留置时间较长，部分特殊患者甚至需要终身带管，经皮肝穿刺胆道引流术后管道护理是确保生命质量的关键环节。本研究结果显示，观察组患者置管期间舒适度高于对照组（P＜0.05）。经皮肝穿刺胆道引流术后长期留置管道，患者担心带管期间生活上各种不适，尤其引流管周围渗液，是困扰患者和医护人员的一个重要问题，对经皮肝穿刺胆道引流术后引流口发生渗漏患者，常规均采取无菌纱布进行换药，当短时间内引流口渗液较多时，渗液浸湿无菌纱布，污染衣物或被服的现象经常发生，由于渗液气味难闻，影响患者心情和食欲，给患者日常生活带来极大不便，因此不得不增加换药次数。多次换药打扰患者休息、活动和睡眠，容易增加患者心理负担。本研究观察组使用美皮康吸收性敷料，利用美皮康较强的渗液处理能力，透气锁水的同时，可防止渗液回流，减少了胆汁从引流口渗漏，使不可控制渗漏变成可控制渗漏。美皮康吸收渗液后泡沫敷料膨胀，与皮肤贴合更为紧密，不需每日更换，仅在泡沫敷料完全膨胀时才需要更换，减少了医护人员工作量。美皮康边缘封闭的无缝粘贴方式可以增加粘贴的牢固性，有较好的顺应性，使患者在使用中感觉舒适，因其是自黏性的，无需额外固定，去除时不引起表皮脱落和疼痛[8]。使用美皮康吸收性敷料后引流口渗液减少，保证了衣物和床单位的整洁，减少了更换衣物和被服的次数，患者对自我形象满意的同时活动、睡眠得到保障，增进了患者舒适。

3.2 使用美皮康吸收性敷料可降低经皮肝穿刺胆道引流口发生渗漏患者的刺激性皮炎发生 经皮肝穿刺胆道引流术后患者管周渗液主要是胆汁或腹水及其混合液，大多属于酸性或弱碱性黏液，对引流口周围皮肤的刺激强[9]。渗液具有腐蚀性，容易引发各种皮肤问题，长期持续的不良刺激，造成周围皮肤较易潮红、出现水泡甚至糜烂破溃等刺激性皮炎的发生。美皮康吸收性敷料用于经皮肝穿刺胆道引流口发生渗漏患者，能有效保护引流口周围的皮肤，为伤口创造最佳愈合环境，促进局部肉芽组织的生长，帮助局部组织的修复，让皮肤自然呼吸使创面更快愈合。本研究结果显示：观察组患者刺激性皮炎发生率低于对照组（P＜0.05）。究其原因，观察组使用美皮康吸收性敷料，其优势包括：美皮康吸收性敷料是一种有效的、可靠的自黏性软聚硅酮敷料，具有良好的防止浸渍、减少摩擦、隔绝外界污染、低致敏率[10]，分为5层：第1层是软聚硅酮层；第2层是泡沫吸收层；第3层是无纺布层，可使渗液最大限度分布于整个贮留层；第4层是超级吸收层，可吸收并储存渗液；第5层是聚氨酯背衬。其分层的优化设计使其具有高的吸收能力、减压能力和局部保湿能力[11]。其次，防漏膏在引流口周围皮肤塌陷或褶皱处涂抹后，皮肤表面形成一层透明保护薄膜，阻隔了渗出液浸渍刺激，因防漏膏为醋酸乙烯酯多聚物、丙二醇成分，膏状糊剂，填平凹陷或皮肤不平的情况使用[12]，本身不含乙醇等刺激性物质，不会引起患者疼痛，有助于破溃皮肤的修复愈合。两者联合使用减轻了渗液对引流口周围皮肤的浸渍，保护了局部皮肤的完整性，减少了刺激性皮炎的发生。传统换药方法简单方便，消毒局部然后更换无菌纱布，胶固定，虽然有一定的透气性，但也存在一定的弊端，无菌纱布只能吸收少量渗液，渗液浸湿纱布敷料及胶布后，影响其密封性和黏合性较，渗液积聚在纱布上加重了对引流口周围皮肤的刺激，引起潮湿瘙痒不适。有文献报道，患者由于害怕引流管脱出，经常需要多根胶布固定，引起对胶布过敏者的局部皮肤瘙痒和不舒适，这种现象在白天尚能控制，而在晚间患者熟睡时失去自控导致拔（脱）管的发生率增加[13]。但本研究中2组患者意外脱管发生率的比较差异无统计学意义，可能本研究样本量较小，美皮康吸收性敷料对经皮肝穿刺胆道引流术后患者引流管意外脱管有无影响，还有待进一步研究。

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Effect of Mepilex on Leakage of Drainage Opening Disunion after Percutneous Trnsheptic Cholngio Dringe

KUO Li,SHANG Hong-ling,CHEN Yu-qian

目的探讨美皮康吸收性敷料在经皮肝穿刺胆道引流口发生渗漏患者中的应用效果。方法经皮肝穿刺胆道引流术后患者留置引流管期间发生渗漏患者98例，采用随机数字表法分成对照组和观察组各49例。对照组采用无菌纱布联合防漏膏换药，观察组使用美皮康吸收性敷料联合防漏膏换药。观察比较2组患者置管期间舒适度、周围刺激性皮炎及意外脱管发生情况。结果观察组患者置管期间舒适度高于对照组（P＜0.05），观察组患者刺激性皮炎发生率低于对照组（P＜0.05），2组患者意外脱管发生率的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论使用美皮康吸收性敷料处理经皮肝穿刺胆道引流口发生渗漏患者，可提高患者舒适度，减少刺激性皮炎的发生，值得临床借鉴使用。

美皮康吸收性敷料；渗漏；舒适度；并发症

R473.6 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.043

2015-10-23

寇 丽（1988-），女，湖北襄阳人，本科学历，护师。

尚红玲（1975-），女，湖北襄阳人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]