多模式镇痛在儿童先天性髋关节发育不良术后康复中的应用

包良笑，张 洋，史占军，秦 丹，李笑银，唐素梅

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

多模式镇痛在儿童先天性髋关节发育不良术后康复中的应用

包良笑，张 洋，史占军，秦 丹，李笑银，唐素梅

（南方医科大学南方医院，广东 广州 510515）

目的探讨多模式镇痛管理在儿童先天性髋关节发育不良Salter截骨+股骨旋转截骨术后中的应用。方法选取2013年7月—2015年10月就诊于南方医科大学南方医院，诊断为先天性髋关节发育不良的患儿84例。其中2013年7月—2014年10月的患儿术后采用传统药物镇痛方法，2014年11月—2015年10月的患儿采用多模式镇痛方法。传统镇痛组（38例），术后单纯依靠镇痛泵止痛，并由护士根据患儿表现进行控制；多模式镇痛组（46例）采用口服布洛芬+切口持续冰敷+护士控制的镇痛泵进行镇痛。使用安大略儿童医院疼痛量表比较2组患儿的疼痛、计划外疼痛呼叫次数和镇痛泵药物用量，并记录治疗期间发生的不良反应。结果术后24 h和72 h，多模式镇痛组患儿的疼痛程度均显著低于传统镇痛组；且在术后72 h内，多模式镇痛组患儿因疼痛发起的呼叫次数和使用的镇痛泵药物量显著少于传统镇痛组（P＜0.05）。2组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论多模式镇痛管理，采用不同作用机制的镇痛方法协同作用，可有效降低患儿术后疼痛程度并减少疼痛引起的呼叫次数，是一种对儿童有效、安全的选择。

多模式镇痛；先天性髋关节脱位；儿童；护理

髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一种严重的骨骼系统先天性疾病，由于股骨头在关节囊内丧失其与髋臼的正常关系，导致髋关节发育畸形，并伴有严重的疼痛和功能障碍[1]。手术治疗是DDH治疗方法中十分重要的组成部分，由于术中常需要髋臼和股骨的截骨，因此术后患儿常有强烈的疼痛。调查显示约40%的儿童有中到重度的术后疼痛经历,75%的儿童存在术后镇痛不全[2]。疼痛不但降低患者及家属的满意度，也可限制术后主、被动功能锻炼，延迟康复和出院。病理生理上，疼痛会使机体处于应激状态，抑制免疫功能；持续疼痛会对儿童的生理功能造成不可逆的损害，而及时镇痛则能够逆转这些损害[3]。因此，围术期镇痛治疗具有重要的临床意义。然而，由于儿童对疼痛的认知和表达困难，常难以准确表达疼痛的程度和镇痛治疗的效果，因此对疼痛的评估和处理造成困难[4]；且由于儿童的生理功能发育尚不完善，镇痛药物的不良反应和毒性反应风险更高，因此儿童镇痛治疗的进展一直缓慢。多模式镇痛是联合应用不同作用机理的方式进行镇痛治疗，是目前临床上比较推崇的镇痛模式。我科将多模式镇痛用于儿童DDH患者行Salter截骨+股骨旋转截骨术术后的治疗和康复中，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择与分组 选取2013年7月—2015年10月就诊于南方医科大学南方医院，诊断为DDH的患儿。纳入标准：患儿年龄6～10岁；X线表现为髋关节半脱位或完全脱位者；拟行单侧Salter截骨+股骨旋转截骨术。排除标准：对阿片类镇痛药、非甾体类药物过敏；家长不予配合者；入院有常规检查、检验有显著异常者；体质量超过标准体质量±20%者。

共选取符合纳入条件的患儿84例，男39例，女45例。2014年10月以前的患儿术后采用传统药物镇痛方法，2014年11月以后的患儿采用多模式镇痛方法。传统镇痛组纳入38例患儿，年龄（7.6±1.7）岁，体质量（21.1±3.4）kg，身长（112.5±18.3）cm，病程（61.3±19.8）个月；多模式镇痛组纳入46例患儿，年龄（7.0±2.4）岁，体质量（20.5±2.6）kg，身长（105.7±21.2）cm，病程（55.9±25.1）个月。2 组患儿年龄、体质量、身长和病程的基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 镇痛方法 所有患儿在全麻下行单侧Salter截骨+股骨旋转截骨术，术毕留置静脉镇痛泵（芬太尼，背景剂量0.15 μg/kg/h，单次给药剂量1 mL/次，即约0.25 μg/kg）。拔管返回病房后，持续监测患儿心电图、血压、脉搏和血氧饱和度。传统镇痛组患儿单纯依靠镇痛泵止痛，并由护士根据患儿表现进行控制。多模式镇痛组患儿口服布洛芬混悬液（美林）15 mL，3次/d；加用切口持续冰敷，由护士判断冰敷温度，当冰水混合物完全融化时即更换冰袋;此外在每天8：00、12：00、16：00、20：00 由护士根据安大略儿童医院疼痛量表（The Children’s Hospital of Estern Ontario Pain Scale，CHEOPS）对患儿疼痛程度进行评估，当评分高于8分时则予单次镇痛泵给药。

1.3 评价指标 （1）CHEOPS评分:分别在术后24 h和72 h对患儿的疼痛程度进行评估。（2）计划外疼痛呼叫次数：术后72 h内，记录传统镇痛组患儿因疼痛呼叫护士的次数，和多模式镇痛组患儿在计划访视之外因疼痛呼叫的次数。（3）镇痛泵用量：2组患儿均在术后48 h拆除镇痛泵，拆除后记录镇痛泵药物用量。（4）安全性指标：记录2组患儿在院治疗期间发生的不良反应及转归。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患儿均顺利完成手术，术后24 h和72 h，多模式镇痛组患儿的疼痛程度均显著低于传统镇痛组；且在术后72 h内，多模式镇痛组患儿因疼痛发起的呼叫次数和使用的镇痛泵药物量显著少于传统镇痛组（P＜0.05）。2组患儿主要的不良反应是呕吐、尿潴留和呼吸抑制，均未见严重程度的不良反应，经对症处理后好转，发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患儿术后疼痛及不良反应比较

3 讨论

3.1 多模式镇痛可以达到多种方法镇痛相互之间的互补和协同作用 在镇痛方法的选择上，研究发现任何单一方法进行镇痛均不能得到满意的结果，原因在于术后疼痛的产生来源于多种不同信号通路的转导，单纯一种作用机制的药物常镇痛不全[5-7]。本研究采用阿片类药物+非甾体类药物+局部冰敷，其原因在于非甾体类药物通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成及外周感受器的激活从而发挥镇痛和消炎作用，但易产生血小板抑制等不良反应[8]；阿片类药物与大脑中的μ受体和脊髓中的κ受体结合，但易产生呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、药物依赖等不良反应，尤其由于肝脏酶系统发育不成熟，选择药物剂量较困难[9]；局部冰敷则通过促使毛细血管收缩，有效地控制局部出血及肿胀，并降低神经末梢的敏感性而减轻疼痛和组织修复产生的炎症反应[10]。上述方法联合镇痛可以达到相互之间的互补和协同作用，获得最佳镇痛效果。

3.2 多模式镇痛可有效降低患儿术后疼痛程度并减少疼痛引起的呼叫次数 本研究结果显示，术后24 h和72 h，多模式镇痛组患儿的疼痛程度均显著低于传统镇痛组；且在术后72 h内，多模式镇痛组患儿因疼痛发起的呼叫次数和使用的镇痛泵药物量显著少于传统镇痛组（P＜0.05）。多模式镇痛强调护士的主体作用，护士通过及时、有效的评估，对患儿疼痛情况进行量化，为镇痛药物的使用和剂量提供依据，避免了盲目的用药和患儿家长过度关切引起的过度用药。我科自2012年起建设无痛病房，临床实践表明，按照多模式镇痛的理念，护士的工作量不升反降，虽然进行评估可能会增加一部分表面工作量，但有效的镇痛可明显减少患儿计划外呼叫次数，实际上并未增加总工作量。无痛护理干预重视患儿的认知、行为、心理和环境因素，使患儿正确认识疼痛，克服害怕疼痛的心理，积极配合治疗和护理。实践证明，整洁安静的环境，良好的护患关系、良好的病室氛围，舒适的体位和稳定的情绪，对术后患儿缓解疼痛有较大帮助。幽默、放松、按摩等护理干预措施尤易令患儿接受[11]。这些均可更加融洽护患关系，缓解患儿疼痛。因此，采用不同作用机制的镇痛方法协同作用，可有效降低患儿术后疼痛程度并减少疼痛引起的呼叫次数，是一种对儿童有效、安全的选择。

充分认识手术后疼痛对患儿恢复的影响，采用有效、及时、安全的镇痛措施，选择适当的镇痛药物和剂量，和避免不良反应的发生，是护理工作人员十分重要的职责。骨科儿童无痛护理的开展和评价体系的建立有利于医护人员在根本上加深对骨科无痛护理的理解，为舒适病房、快速康复病房等的建设打下坚实基础。

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R493 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.046

2016-01-15

国家自然科学基金（81501904）；广东省自然科学基金（2014A030310241）；广东省医学科研基金（C2015041）

包良笑（1980-），女，广东英德人，本科学历，主管护师。

史占军（1963-），男，河北保定人，博士，主任医师，科主任。

吴艳妮]