上颈部推拿结合Mckenzie康复训练治疗青年人颈性眩晕临床观察

张善东，邓叶清，梁建新，赵尔弘

(1.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)



上颈部推拿结合Mckenzie康复训练治疗青年人颈性眩晕临床观察

张善东1，邓叶清1，梁建新2，赵尔弘1

(1.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

目的：观察上颈部推拿结合康复训练治疗青年人颈性眩晕的临床疗效。方法：将106例符合纳入标准的颈性眩晕患者采用随机数字表法分为观察组和对照组，各53例。观察组采用推拿手法结合康复训练(McKenzie疗法)，对照组仅用推拿手法治疗。对两组患者治疗前后的颈性眩晕症状与功能进行评分，比较两组患者眩晕评分的改善情况及近、远期临床疗效。结果：两组患者在治疗后评分均较治疗前改善明显，差异均具有统计学意义(P<0.01)；治疗后两组评分比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组评分升高较对照组明显；治疗后两组的愈显率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组的痊愈率改善明显；远期随访观察组的复发率明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。结论：上颈部推拿结合康复训练治疗青年人颈性眩晕取得良好的近、远期疗效，被动治疗与主动训练有机结合，相互促进，使疗效持久。

康复；McKenzie疗法；颈性眩晕；推拿疗法

颈性眩晕(Cervical Vertigo)是指颈部各种病变所引起的眩晕综合征。通常与颈椎病有关，与其有关的颈椎病主要是颈型、椎动脉型和交感型三种颈椎病[1-2]。由于办公自动化及电子产品的普及，低头伏案的时间逐渐延长，颈性眩晕的发病率逐年增加，尤其青年患者增多明显，其发病与职业、生活习惯有密切关系，已引起广大医务人员的高度重视。传统推拿手法治疗颈性眩晕的疗效肯定，已广泛应用于临床，而McKenzie疗法作为一种现代康复技术，引入中国并在一些医院开展起来。我们采用推拿结合McKenzie康复训练治疗青年人颈性眩晕患者53例，得到很好的临床疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年11月—2015年11月期间在首都医科大学附属北京同仁医院传统医学科门诊就诊，符合诊断标准的颈性眩晕患者106例。采用随机数字表法将106例患者分为观察组和对照组，每组53例，两组患者的一般资料，见表1。两组患者的性别、年龄、病程经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《2010年眩晕治疗专家共识》颈性眩晕至少应有以下特征[3]：1)头晕或眩晕伴随颈部疼痛、活动受限；2)头晕或眩晕多出现在颈部活动后；3)部分患者颈扭转试验阳性；4)颈部影像学检查异常，如颈椎曲度变直或反张、椎体不稳、椎间盘膨出或突出；5)多有颈部外伤史；6)可伴有自主神经功能紊乱症状：恶心、呕吐、出汗、胸闷、心悸等；7)排除其他原因，如眼源性、耳源性、心血管性、脑血管性及神经源性疾病引起的眩晕。

1.3 治疗方法

观察组患者采用推拿手法结合康复训练治疗(McKenzie疗法)，推拿治疗后医生根据病情指导其进行McKenzie疗法康复训练，矫正患者坐卧姿势，同时打印“康复训练处方”一张，按要求训练并记录锻炼次数。对照组仅用推拿手法治疗。

1.3.1 推拿手法

理筋手法[4]：患者坐位或俯卧，术者用按、揉、点、推、拿、弹拨等手法于颈项部，自头颈交界处从上向下，往返移动，重点在枕后三角(风池穴周围)、肌筋膜附着点和上颈椎节段的压痛点，先推健侧后推患侧，力量先轻后重，以患者所能承受为妥，时间约15 min。

上颈椎旋转复位手法[5]：理筋手法完毕，患者坐位，颈部自立自然放松，向旋转受限的一侧主动旋转，术者一手拇指顶推高起的棘突，其余四指扶持颈部，另手掌心对准下颏，五指握住下颌骨，双手直上牵提和旋转头颅至最大限度，与此同时快速斜扳，此时多可听到响声，然后将患者头颈回至中立位，术者双拇指顶于风池穴上缘，嘱患者主动抗阻力仰头3次，时间约5 min。施手法时一定要轻揉、准确、酌情用力，力求稳准轻巧、切忌粗暴。

推拿治疗时间每次20 min，隔日1次，共治疗10次。

1.3.2 康复训练(McKenzie疗法[6])

患者取站立位或坐位，症状严重者可先卧位开始再过渡到站立位或坐位。基本的动作为：1)颈回缩，头于中立位，双眼平视前方，使头部水平向后移，尽量达到活动范围的极限，停顿1 s后放松回到中立位；2)颈回缩及后伸，在颈回缩到极限后继续作颈后伸动作，在颈后伸的极限停顿1 s后颈前屈回到后缩的位置，最后再放松回到中立位，如情况允许可在颈后伸到极限处作2～3次颈的左右小幅度的晃动,然后再回到中立位；3)颈回缩及侧屈(旋转)，在颈回缩到极限后作颈的侧屈(旋转)动作，也是在关节活动的末端停顿1 s后回到中立位。以上运动在疼痛缓解不明显时患者可自行用手在关节活动的末端缓慢施加压力，往往能缓解疼痛。每天除睡眠时间外，每个小时做1次，每次10遍，症状缓解或治愈后仍坚持每2小时做1次。

1.4 观察指标

参照《颈性眩晕症状与功能评估量表》评估眩晕等主要症状改善情况[7]。该量表满分为30分，包括5大项：眩晕(16分)、颈肩痛(4分)、头痛(2分)、日常生活及工作(4分)、心理及社会适应(4分)。每项均分为5个等级，分数越低，眩晕症状越趋严重。评估量表分别于治疗前、治疗10次后分别填写，比较治疗前后评分变化。

1.5 疗效判定标准

参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[8]拟定。

痊愈：临床症状、体征消失，功能恢复正常，改善率≥90%；显效：临床症状消失或明显减轻，体征明显好转，功能基本恢复正常，90%>改善率≥75%；有效：临床症状、体征减轻，仍遗留部分症状、体征及功能障碍，但不影响工作和生活，75%>改善率≥30%；无效：治疗前后症状、体征无变化或加重，改善率<30%。

改善率(%)=(治疗后积分-治疗前积分)/(满分-治疗前积分)×100%

1.6 随访

对治疗有效的患者于1年后进行电话随访，如症状恢复到治疗前水平甚至加重则为复发，以此判断远期疗效。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 颈性眩晕症状与功能评分情况

两组治疗前组间比较差异无统计学意义(t=2.915，P>0.05)。两组在治疗后评分较治疗前改善明显，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组与对照组治疗后评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组评分升高较对照组更为明显，结果见表2。

表2 治疗前后两组患者评分比较，分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，▲P<0.05。

2.2 两组患者临床疗效比较

两组患者经治疗后的临床疗效见表3，近期治疗结果两组愈显率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组的愈显率改善明显。远期随访结果，观察组的复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，观察组疗效显著。

表3 治疗后两组患者临床疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05，▲P<0.01。

3 讨论

颈性眩晕的发病机理并不完全明确，目前主要假说有椎动脉压迫学说、颈部本体感觉传入错乱学说和交感神经刺激学说[9]。年龄不同颈性眩晕患者的发病机理和临床表现也不尽相同，青年患者多为眩晕、恶心、呕吐，并有明显颈枕部不适或疼痛、牵掣、活动受限等[10]，也是我们这次临床研究的主要对象；而老年患者除有眩晕症状外，还可见耳鸣、眼震、四肢无力等，可能与老年患者同时存在有颈动脉、脑动脉的硬化、狭窄密切相关。从颈椎X光片看青年患者多显示颈椎生理曲度变直、椎间不稳、寰枢或寰枕关节紊乱等，而老年患者则多以Luschka’s关节、椎间小关节骨质增生为主。

颈椎上段包括枕后三角、寰枕关节和C1-C4节段。枕后三角由头后大小直肌和头上下斜肌围成，C1神经和椎动脉第3段位于其中，此处椎动脉有明显连续的5个弯曲[11]适应头颈运动，在转头时椎动脉被牵拉变窄，或其周围的颈肌痉挛时使椎动脉直接受压，导致椎-基底动脉供血不足，造成椎-基底动脉系统供应的脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液不足，而脑干中的前庭系统对缺血非常敏感[12]，导致颈性眩晕发生。

研究发现寰枕关节、C1-4小关节囊、Luschka’s关节囊、后纵韧带、椎间盘纤维环后部、椎动脉及颈部肌肉的椎体附着处均存在本体感受器，同时均有交感神经分布。当上颈椎小关节紊乱、颈椎不稳或软组织内压增高时，Wrisley等认为来自于上颈椎本体感受器的不正常冲动传入到小脑、前庭神经核、红核、丘脑等相关眩晕中枢[13-14]，中枢神经对异常信号的分析产生错误，空间定位受到影响而产生眩晕的感觉。魏征等也认为颈性眩晕主要由上颈段颈椎错位引起[15]；王楚怀等研究也发现颈性眩晕患者病变部位主要是寰枢关节紊乱[16-17]。

颈部肌肉是维持颈椎生理曲度、颈椎稳定性和调节平衡的重要保证，是颈椎运动的动力，而颈肌肌束和肌力较小，抗干扰性能差，损伤后易于失去平衡[18]。颈部长期姿势不良、外伤、感受风寒、慢性劳损等因素均可引起枕后肌群及筋膜组织发生充血、水肿、黏连、痉挛，导致上颈后部肌肉、筋膜疼痛；当枕后头下斜肌损伤时，其下方穿出的枕大神经受到刺激或压迫也引起颈枕部疼痛，颈后部软组织疼痛刺激交感神经使之兴奋，从而反射性引起椎动脉发生短暂或持续的收缩，甚至痉挛，使椎动脉血流下降，造成椎-基底动脉供血不足，而发生颈性眩晕。由此可见颈部疼痛、交感神经及颈性眩晕之间有密切联系，颈部疼痛是颈性眩晕发病的一个重要因素[19]。所以如果眩晕患者伴有颈部疼痛，尤其是青年患者，则应考虑颈性眩晕的诊断，因为没有颈枕部疼痛，几乎可以排除颈性眩晕的可能[20]。因此颈性眩晕并非单一的椎-基底动脉供血不足所能解释的，而是由以上多种发病机制引起的一组以眩晕为主，伴有颈枕部疼痛的综合征。

McKenzie疗法是由新西兰治疗师RobinMcKenzie所创立，传到我国10余年，在临床实践中得到广泛应用，操作简单易行，通过矫正姿势和医疗体操来治疗颈腰痛，更重要地强调积极主动、自我治疗和积极预防的观点[21]。McKenzie认为颈椎病的发生和平时长期低头、不良坐姿有密切关系[22]，长时间的坐姿破坏了颈椎的力学平衡，造成颈椎周围的肌肉、韧带和关节囊的损伤，急性期可造成颈椎局部肌肉痉挛，不可避免地导致颈椎姿势综合征或功能不良综合征, 并使椎间盘发生移位。青年颈性眩晕患者的发病原因正与此相符，大多数属于颈椎姿势综合征或功能不良综合征的范围，很少伴有椎间盘的问题。练习前一定要向患者明确解释疼痛及眩晕产生的机制，使患者明白通过解除这种姿势性疼痛，打破“疼痛-痉挛-眩晕”这一恶性循环，达到缓解眩晕的目的，尽量在10～20d内解除对肌肉、韧带等软组织的疼痛。通过做颈部后缩和伸展等康复训练可逐渐恢复颈椎伸肌力量，达到颈椎力学平衡和恢复其生理曲度，加强颈椎的稳定性，从而消除颈椎失衡后的一系列变化。早期应用于患者不但能缓解颈部疼痛、眩晕症状，还可以明显改善颈椎活动度，对颈枕部疼痛的复发率有显著降低[23]。

推拿手法具有疏通经络，行气活血，理筋整复，滑利关节等作用，有利于肌纤维的再生和肌力恢复，能明显改善颈部肌群的力学性能，消除颈椎病患者颈部疼痛等症状[24-25]。推拿治疗颈性眩晕已有很多文献报道[26]，治疗方法的着重点各有不同。对于青年人颈性眩晕，不管其发病机制如何，发病部位主要在上颈椎，所以治疗重点也应在于此。通过临床观察，推拿治疗颈性眩晕的机制与解除颈部肌肉疼痛，恢复颈椎动力平衡，缓解对交感神经、椎动脉及颈椎本体感受器的刺激有关。颈部肌肉是颈椎稳定的重要因素，长时间的低头伏案工作，造成了颈部肌肉的劳损或痉挛，尤其是上颈部软组织的病变。要取得良好的临床疗效，一定要熟知枕后三角区的解剖，通过推拿使损伤的椎枕肌在血液循环方面得到改善，解除肌肉痉挛和缓解疼痛，促进软组织的修复；在枕后按揉时，手法要向内上方用力，能缓解因头后大直肌对椎动脉的压迫和刺激，有效改善基-底动脉的血供，缓解眩晕症状；另外要找准颈枕部压痛点或扳机点，大多数患者在枕骨粗隆周围能找到明显压痛点，解除对枕大神经的压迫和刺激也是治疗关键，可以减少肌肉痉挛或扳机点对颈椎本体感受器的刺激[13]，打破引起颈性眩晕的恶性循环。旋转复位手法可以调整上颈部椎体关节的紊乱，改善颈椎各关节与椎动脉及周围神经的位置关系，消除对椎动脉、颈交感神经节的压迫和刺激，缓解颈部软组织的痉挛，增加椎动脉的血流速度[27-28]，从而使眩晕及其伴随症状消失。

随着现代社会生活节奏的加快，颈性眩晕在临床患者中的比例逐年增高，发病年龄也逐年下降，常有初高中学生患者，成为临床的常见病、多发病。从观察两组患者治疗前后相比，症状与功能评估计分均有改善，证明推拿手法是治疗颈性眩晕的有效基础疗法。McKenzie康复训练疗法结合推拿手法治疗颈性眩晕在近、远期疗效方面均优于单纯推拿治疗，推拿手法能迅速解除枕后部疼痛，打破造成颈性眩晕的恶性循环，缓解眩晕症状，并为McKenzie康复训练创造有利条件，通过McKenzie康复训练既能缓解患者颈部疼痛，又能恢复颈椎的力学平衡，对颈性眩晕远期疗效有明显影响。两种疗法被动治疗与主动训练有机结合、相互促进，能取得良好的近、远期临床疗效。

[1] 孙宇,陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,1993,31(8):472-476.

[2] 李增春,陈德玉,吴德升,等.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,2008,46(23):1796-1799.

[3] 赵钢,崔丽英.眩晕诊治专家共识[J].中华神经杂志,2010,43(5):369-374.

[4] 伊智雄.实用中医脊柱病学[M].北京:人民卫生出版社,2002:359-363.

[5] 冯天有.中西医结合治疗软组织损伤的临床研究[M].北京:中国科学技术出版社,2002:57-62.

[6] 彭小文,张盘德.McKenzie法在神经根型颈椎病中的应用[J].中华物理医学与康复杂志,2005,27(7):409-411.

[7] 王楚怀,卓大宏.颈性眩晕患者症状与功能评估的初步研究[J].中国康复医学杂志,1998,13(6):245-247.

[8] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:136.

[9] 陈红亮.推拿治疗颈性眩晕研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(3):62-65.

[10] 范炳华,许丽,林敏,李伟,等.椎基底动脉三维CT血管造影对颈性眩晕椎动脉寰枕段形态学改变的观察[J].中国骨伤,2015,28(1):39-42.

[11]FranckeJP,MarinoVD,PannierM,etal.Thevertebralartery(arteriavertebralis):theV3atlanto-axoidialandV4in-tracranialsegmentscollaterals[J].AnatClin,1981,2(4):229-242.

[12] 郭世绂.骨科临床解剖学[M].济南:山东科学技术出版社,2001:51-54.

[13]WrisleyDM,SpartoPJ,WhitneySL,etal.Cervicogenicdizziness:Areviewofdiagnosisandtreatment[J].JOSPT,2000,30:755-766.

[14] 樊展,黄国付,黄伟.电针配合中药热敷治疗颈性眩晕疗效观察[J].针灸临床杂志,2015,31(11):37-39.

[15] 魏征,龙层花,李维礼,等.脊柱病因治疗学[M].香港:商务印书馆,1987:168.

[16] 王楚怀,赖在文,许燕玲,等.寰枢关节紊乱与颈性眩晕[J].中国康复医学杂志,1997,12(4):190-193.

[17] 白晓东,叶启彬,邢更彦,等.颈性眩晕患者的寰枢椎影像学特征[J].中国康复理论与实践,2007,13(2):160-163.

[18] 王永红,段俊峰,宁俊忠.颈肌与颈椎病关系浅析[J].颈腰痛杂志,2004,25(1):46.

[19] 李曙明,张银刚,吴学元,等.颈部疼痛在颈性眩晕的发病机制中的作用[J].西安交通大学学报(医学版),2009,30(3):356-358.

[20]BrownJJ.Cervicalcontributionstobalance:cervicalvertigo.In:BerthozA,VidalPP,GrafW,eds.TheHeadNeckSensoryMotorSystem[M].NewYork,NY:OxfordUniversityPress,1992:544-647.

[21] 徐军.有关McKenzie技术应用的几个问题[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(1):65-66.

[22]McKenzieRA.Treatyourownneck[M].NewZealand:SpinalPublications.NewZealandLtd,1983:23-37.

[23] 徐军,成鹏,黄国志.McKenzie力学诊断和治疗技术研究进展[J].中华物理医学与康复杂志,2001,23(4):243-245.

[24] 房敏,严隽陶.颈部软组织病变在颈椎发病中的作用研究[J].中国骨伤,2001,14(2):94-95.

[25] 姜淑云,房敏,左亚忠.颈部肌群与颈椎病[J].颈腰痛杂志,2006,27(3):235-238.

[26] 陈红亮.推拿治疗颈性眩晕研究进展[J].中国中医骨伤科杂志,2007,15(3):62-65.

[27] 牛彦平,郭非,王马魁.手法治疗对椎动脉型颈椎病椎基底动脉血流速度的影响[J].中国临床康复,2004,8(8):1510-1511.

[28] 李文英.针灸联合中药熏蒸治疗中老年颈性眩晕疗效观察[J].中医药学报，2014,42(6)：108-109.

Therapeutic Effects of Rehabilitation Training Combined with Tuina ofUpper Cervical Region on Youngsters with Cervical Vertigo

ZHANG Shan-dong1,DENG Ye-qing1,LIANG Jian-xin2,ZHAO Er-hong1

(1.BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China; 2.BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicine,CapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)

Objective: To investigate therapeutic effects of rehabilitation training combined with Tuina of upper cervical region in the treatment of youngsters with cervical vertigo. Methods: 106 cases of youngsters with cervical vertigo, in accordance with the random number table, were divided into 2 groups: an observation group and a control group. Both groups were given Tuina of upper cervical region. In addition, the observation group was treated by rehabilitation training (McKenzie technique). All the subjects were estimated in terms of the evaluation scale for cervical vertigo before and after treatment. The clinical short-term and long-term effects (1 year follow-up) were obtained. Results: Before and after treatment, the evaluation scale for cervical vertigo was significantly different in each group (P<0.01), and the score of observation group was remarkably improved. There was a significant difference in the score between two groups after treatment (P<0.05). Both groups had a good therapeutic effect,and the curative rate was significantly different between two groups(P<0.05). The long-term recurrence rate of the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.01). Conclusion: Compared with Tuina therapy alone, rehabilitation training combined with Tuina of upper cervical region has a superior short-term and long-term effects in the treatment of youngsters with cervical vertigo. Active training and passive treatment can be combined and can mutually promote between each other,which can realize long-lasting effects.

Rehabilitation;McKenzie technique;Cervical vertigo;Tuina therapy

北京中医药薪火传承“3+3”工程项目(No.2010-SZ-C31)

张善东(1968-)，男，副主任医师，主要从事脊柱及其相关疾病的治疗和康复工作。

2016-03-23

R244.1

B

1002-2406(2016)06-0088-04

修回日期：2016-04-10