剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断

郭云怀

随着二胎政策的放开，作为剖宫产术后远期并发症之一的剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)越来越受到妇产科医生的关注[1]。CSP指孕囊种植于剖宫产瘢痕处，由于该处肌层薄弱，收缩性差，如未能得到及时正确的诊断和处理，可能导致子宫破裂、难以控制的大出血等严重后果[2-3]，甚至危及患者生命。 因此，早期正确诊断、及时采取合适的治疗措施是避免严重并发症的关键。然而CSP早期临床症状并不明显，且因其具体着床部位、种植深浅程度、是否合并阴道出血、出血量及出血时间不同而表现各异，目前早期诊断主要依赖于超声检查[4]。超声检查除了对该病做出及时的诊断，还能全面评估CSP类型、生长方式、与瘢痕的关系、瘢痕处局部肌层厚度等情况，这对于治疗方案的选择具有重要价值。

一、CSP的检查内容及超声检查方法

CSP的检查内容包括妊娠囊着床位置、与剖宫产瘢痕关系，如诊断为CSP需进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、与前壁浆膜层及膀胱的关系、内部及周边血流情况，并测量子宫前壁下段瘢痕处子宫肌层的厚度，观察子宫腔、子宫颈情况。

目前，常用来诊断CSP的超声检查方法包括经腹部超声及经阴道超声。经阴道超声探头频率通常为5～9MHz，分辨力高，对细节显示清晰，且由于声束从膀胱后方或侧方进入，可避免混响伪像的干扰，从而使图像更清晰，在观察孕囊位置、孕囊与剖宫产切口的关系以及准确测量瘢痕处肌层厚度等方面具有较明显的优势，已成为目前诊断CSP的首选[5-6]。经腹部超声探头频率通常为2～5MHz，视野广泛，在整体观察瘢痕位置、与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势。两者联合检查可提高CSP诊断的准确性。

随着超声诊断技术的发展，近年来经阴道三维超声逐渐普及，经阴道三维超声可显示二维超声不能显示的冠状切面及容积数据，具有良好的空间定位功能，能提供较二维超声更加丰富的诊断信息。

三维彩色血管能量成像技术(three-dimensional color power angiography ,3D-CPA)是一项能立体、直观、动态显示器官和组织整体血流灌注的多普勒技术。1999年Pairleitner等[7]首先提出运用该技术的测算软件获取与血管相关的三个指数，用于定量评估目标器官组织的血流灌注情况，这三个指数分别是血管化指数(VI)、血流指数(FI)、血管化血流指数(VFI)。近年来，国内外学者已将此技术应用于定量检测剖宫产后子宫瘢痕妊娠种植处微循环血管参数。

超声计算机断层扫描技术(tomographic ultrasound imaging，TUI) 可以对妊娠囊所在位置的组织结构进行容积数据采集[8]，并依据实际需求进行多方位分层切割，以类似于CT、MRI的显像方式显示一序列断面，通过不同断面来观察妊娠囊向子宫肌层的浸润深度、膀胱受累情况等，以及对局部肌层厚度进行更精确的测量。

三维虚拟计算机辅助分析技术(Virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)在容积定量测量及血流监测方面具有很大优势[9]，可用于测量CSP的妊娠囊体积及观察其立体血供情况，并可应用于监测CSP治疗前后瘢痕处新生血管数量的变化情况。

多种三维显像技术的应用拓展了超声技术的空间显像能力，但三维超声也有其局限性，如对操作者的技术要求较高，图像依赖于二维成像质量，伪像的识别问题等，目前三维超声成像技术还不能完全替代二维超声。以上多种检查方法联合应用才能获取更全面清晰的图像，比单独应用一种检查方法准确率更高、误诊率更低。

二、CSP的超声诊断及鉴别诊断

1.超声诊断标准及分型： 1997年Godin等[10]首先提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：(1)子宫腔内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；(4) 膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。2003年Jurkovic D[5]提出在此基础上增加两条标准：妊娠囊附着处血流信号丰富以及胎囊滑动征阴性。胎囊滑动征指用阴道探头加压，观察孕囊位置有无移位，此方法可帮助鉴别瘢痕妊娠及宫颈妊娠、难免流产，但因有加重阴道出血、甚至导致子宫破裂的可能，多数学者主张慎用。随着研究的进一步深入，越来越多的学者发现以上诊断标准并不适用于所有类型CSP的超声诊断，因为随着瘢痕处妊娠囊的生长变化，以及一些人为因素的干预，CSP影像学表现将发生改变。为了使诊断结果更加准确，也为了更好地指导治疗方案的选择，将CSP进行恰当的分型非常重要。

Vial等[11]根据CSP的不同生长方式将其分为两种解剖学类型：(1)内生型(Vial-Ⅰ型)：孕囊种植在瘢痕处，但不断向子宫腔生长，此型胚胎可持续生长，甚至活产[12]，但容易合并胎盘植入，晚期可能出现阴道大出血；(2)外生型(Vial-Ⅱ型)：孕囊种植在瘢痕处后不断向子宫壁、膀胱、腹腔发展，此类型早期即可出现流产、出血甚至子宫破裂等并发症，诊断后应尽早处理。此分型方法被世界各国学者广泛使用，但CSP的临床及影像学表现多变，一些不典型病例很难依此标准进行准确分型。超声是诊断CSP主要的方法，学者们根据CSP的超声图像特征将其进行分型，方法大同小异，主要可归纳为以下三种[11,26]：(1)瘢痕处肌层孕囊型：孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，不突向子宫腔，超声可在切口处见完整的妊娠囊，囊内可见卵黄囊，甚至可见胚芽及胎心搏动，妊娠囊与膀胱壁之间的肌层变薄，或者肌层不连续，彩色多普勒显示孕囊周围可见低阻型血流信号，多位于切口处肌层内及切口上方肌层内,部分病例早期孕囊周围可无明显血流信号或仅见稀疏点状血流信号；(2)瘢痕处及子宫腔内孕囊型：孕囊大部分位于瘢痕上方的下段子宫腔内，孕囊常变形，下方伸入或者附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄，彩色多普勒多数于切口处肌层或切口上方肌层测得低阻型血流频谱；(3)包块型：子宫前壁下段见囊实性或者实性混合回声包块，囊实性主要表现为实性回声中有蜂窝状或者不规则小片状囊性回声，局部肌层缺如或变薄，彩色多普勒于包块周边可见环状动脉血流信号。

2.CSP的鉴别诊断：CSP是一种少见的异位妊娠，由于CSP的临床表现无特异性，且有时因妊娠囊破裂、人为干预等原因，使得其超声图像不够典型而诊断困难，主要需与以下几个疾病相鉴别[13-14]：(1)宫颈妊娠：子宫颈增大使得整个子宫呈葫芦状，孕囊位于切口下方的宫颈管内，位置通常比瘢痕妊娠低，子宫颈外口可扩张。而CSP的着床部位位于子宫前壁下段瘢痕处，早期经阴道超声仔细辨别宫颈管和瘢痕的关系可鉴别，随着妊娠月份增大，CSP及子宫峡部妊娠鉴别有一定困难。(2)难免流产及不全流产：两者均可伴腹痛及阴道流血，峡部无膨大，前壁肌层连续，局部血流信号不丰富。难免流产患者子宫腔下段或宫颈管内见妊娠囊或者不均质回声包块，与肌层分界清，不全流产子宫腔内见不均质回声，可伴液性暗区。(3)滋养细胞疾病： 滋养细胞疾病可位于子宫腔的任何部位，当位于子宫峡部瘢痕处时与包块型瘢痕妊娠在二维超声上难以鉴别，彩色多普勒超声可在滋养细胞疾病病灶内探及异常丰富的血流信号，甚至可呈“火球状”，而包块型CSP的血流信号多数分布在周边，部分病例鉴别困难。

另外需要与CSP鉴别的还有子宫峡部妊娠、子宫肌壁间妊娠及子宫肌瘤变性等。

三、超声在CSP治疗及随访中的应用

超声检查不仅是CSP诊断和鉴别诊断的重要手段，还在治疗方案的选择、辅助治疗和治疗随访中发挥重要的作用。多数学者认为，CSP确诊后及时终止妊娠是首选[15-16]，终止妊娠的方式趋于多样化，包括开腹或腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术、腹腔镜/超声监测下清宫术、肌肉注射或局部注射MTX等，也可两种或者两种以上治疗方式联合应用[17-18]。准确、详尽的术前超声影像学评估对于指导患者个性化方案的选择尤为重要。超声检查所提供的病灶位置、病灶大小、形态、内部及周边的血供情况、超声分型以及瘢痕处肌层的厚度等信息是临床医生选择合适的治疗方案的重要参考指标。

在CSP的辅助治疗方面，有超声监测下清宫术、超声引导下局部注射杀胚药等，超声可以确定穿刺位置，选择合适的穿刺途径，避开肠管、血管及周围脏器，准确地引导进针及药物的注射。超声引导下清宫术可以实时动态地观察包块大小变化、局部肌层厚度的变化以及清宫器械与子宫壁的关系，以保证手术的彻底性与安全性。此外，有学者报道，经阴道三维超声可准确地测量病灶植入瘢痕的面积、植入深度，从而预测CSP手术中出血量大小[19]。李康宁等[20]回顾性分析了119例CSP大出血患者的临床及超声检查资料，采用Logistic模型对大出血的风险进行评估，模型筛选的相关危险因素为病灶大小、病灶类型、病灶血流分级及残余肌层厚度，结果亦显示术前彩色多普勒超声能较准确地预测CSP发生术中大出血的风险。

超声在CSP治疗及随访中同样发挥着重要的作用，能有效地监测CSP病灶的变化，为临床评估CSP的预后及制定下一步的治疗方案提供帮助。疗效评估的观察指标包括治疗前后病灶的大小、血流信号的丰富程度、局部肌层厚度。文献报道不同治疗方案中治疗后显效的声像图表现[21-24]为随着血β-hCG 水平的进行性下降，病灶逐渐缩小，血流信号逐渐减少；而治疗失败者则表现为病灶较治疗前明显增大，肌层厚度变薄，血流信号依然丰富。

四、超声与磁共振成像对CSP的诊断价值比较

磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)具有高度软组织分辨率，以及多序列、多参数、多方位的成像特点，在评估盆腔器官结构方面具有独特优势[25]，目前也广泛应用于CSP的诊断中。与超声诊断比较，两者各有优缺点：(1)经阴道彩超能清晰显示卵黄囊结构及胚胎的心管搏动，对于判断胚胎是否存活有优势；MRI难于显示卵黄囊，无法显示心管搏动；(2)当胚胎停止发育，仅见一空囊位于子宫腔下段，而瘢痕处及其上方血流信号不丰富的时候，超声难于判断其具体着床部位是在子宫前壁还是后壁；MRI则可通过多方位成像清晰地显示瘢痕与妊娠囊的关系，从而做出正确的诊断，并且能显示妊娠囊对肌层的植入情况，进一步明确肌层厚度以及是否有绒毛侵入邻近脏器；(3)部分混合包块型CSP周边及内部均见丰富的血流信号，测得高速低阻频谱，难于与滋养细胞肿瘤鉴别；MRI增强后可在CSP包块内显示树枝状强化，为残余胚囊组织中的纤维蛋白和绒毛[26-27]，以此加以判断使诊断结果更为可靠；(4)MRI存在检查费用高，成像时间长等缺点，因此目前仅作为超声检查存在疑问或为进一步明确诊断时的补充手段。

五、小结

早期CSP的超声诊断相对容易，但随着妊娠囊及胎儿的增大，检查者容易把注意力集中在胎儿及其附属物的检查上，而忽略了CSP的存在，从而导致误、漏诊。因此超声诊断医师要对不同类型的CSP的声像图特征、病理机制、操作技巧有充分的认识，尤其对于有剖宫产史的孕妇，一定要注意妊娠囊与切口的位置关系，尽量避免误、漏诊。

由于超声诊断技术的提高以及超声诊断医师及妇产科医师对CSP的重视，越来越多的CSP患者可得到早期的诊断和及时的干预，但随着CSP的治疗方法及预后管理研究的不断深入，对超声诊断CSP的准确性也将有更高的要求，更多超声新技术的研发以及如何将新技术更好地应用于CSP的诊断及治疗效果的评估均有待进一步、更深入的研究。

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