剖宫产瘢痕妊娠腹腔镜手术治疗

黄燕清

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠。1978 年 Larsen 和 Solomon 首次正式报道[1]。CSP是剖宫产术后远期并发症之一，其发病机制尚不完全清楚，但越来越多的研究显示，CSP 的直接诱因是剖宫产术后子宫瘢痕愈合缺陷所致的子宫瘢痕缺损，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，滋养细胞在剖宫产瘢痕及子宫内膜间微小裂隙处植入而发生CSP[2-3]。CSP随着剖宫产率的不断增加,CSP发病率也增多。CSP具有不可预知和不易控制的阴道出血的临床表现，有子宫破裂、大出血危及生命的风险。近年来，宫腔镜、腹腔镜的妇科内镜技术以其微创、定位精准、诊断与治疗为一体等优势，在CSP的诊疗中得到广泛应用。

由于CSP无特异性的临床表现，因此超声等辅助检查是其诊断的关键。Godin等[4]于 1997 年提出的 CSP 的B 超诊断标准：(1)无子宫腔内妊娠的依据；(2)无子宫颈内妊娠的依据；(3)妊娠囊位于子宫前壁子宫峡部的前方；(4)妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层组织表现薄弱或缺失。经阴道超声检查对于CSP具有诊断准确率高、价格便宜、简便、可重复检查等优点，是目前CSP诊断的首选检查方法，因此此标准一直沿用至今。2016年中华医学会妇产科学分会计划生育学组《中华医学杂志》上发布了《剖宫产术后瘢痕妊娠诊治专家共识》，根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型，分为 三型[5]：Ⅰ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅱ型：妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅲ 型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；宫腔及子宫颈管内空虚；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。其中，Ⅲ 型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后(如药物流产后或负压吸引术后)子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。2016年专家共识的分型方法有利于临床的实际操作。

2012年和2016年中华医学会计划生育学分会在《中华医学杂志》上发布了《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》。目前治疗尚无统一标准，临床仍以患者的孕周、血β-HCG水平、CSP类型、病情的严重程度、生育要求选择合理的个体化治疗。虽然CSP治疗目前尚无统一标准，但有一个明确的共识，干预必须早，避免发生危及生命的并发症。对于仍有生育要求的 CSP患者，尽量保留子宫、控制治疗过程中出血是治疗的目标[5]。目前的治疗方法主要有药物杀胚、超声监视下清宫术、宫腔镜检查下清宫术、宫腔镜下妊娠组织物电切术、经腹腔镜或经阴道或开腹CSP病灶清除术加瘢痕缺陷修补术或全子宫切除术。CSP各种手术治疗，可根据病人的具体情况选择子宫动脉栓塞(Uterine arteial embolisatim,UAE)后手术或双侧髂内动脉结扎后或子宫动脉结扎后手术，以避免术中出现大出血危及生命的风险[6-11]。近年来，腹腔镜以一种微创的可视化技术作为 CSP 手术治疗已得到较广泛应用。腹腔镜CSP病灶清除术加瘢痕缺陷修补术手术治疗主要应用于CSPⅡ型、Ⅲ 型患者。

一、CSP腹腔镜手术治疗适应证

CSP腹腔镜手术治疗适应证[11-12]：(1)子宫下段瘢痕部位缺损>80%的I型CSP；(2)CSP Ⅱ型、Ⅲ 型；(3)CSP妊娠包块<5cm；(4)要求保留子宫；(5)生命体征平稳，无全身麻醉和腹腔镜手术禁忌证。

二、CSP腹腔镜手术术前要求

(1)初始治疗失败的CSP患者，对症处理待病情稳定后行腹腔镜手术更好；(2)手术的患者可根据病人的具体情况选择术前行子宫动脉栓塞术，以避免术中大出血[13]；(3)术前必须准备好应对出血的措施，备血要充足；(4)安排腹腔镜技术娴熟和有临床经验的医生进行手术。

三、腹腔镜CSP病灶清除术加瘢痕缺陷修补术手术操作要点

首先探查子宫大小、形态、子宫前峡部瘢痕处隆突程度、妊娠包块大小、表面颜色，是否盆腔粘连等。根据探查结果，明确诊断，结合患者术前评估情况可行宫腔镜检查及腹腔镜监护下负压吸宫术，确认妊娠物清除干净后可行腹腔镜下瘢痕缺陷修补术。子宫峡部瘢痕处隆突明显、妊娠包块较大、表面紫蓝色，B超检查或MRI提示CSP妊娠囊附着处肌层缺如或者菲薄，与正常肌层界限不清的患者可直接行腹腔镜CSP病灶清除术加瘢痕缺陷修补术，根据病人具体情况选择术中双侧髂内动脉结扎后或子宫动脉结扎后手术，术中可在打开膀胱腹膜前先注射垂体后叶素以减少术中出血，打开膀胱腹膜反折后利用举宫杯作标志下推膀胱，暴露妊娠包块并切开，清除CSP病灶，修整瘢痕组织边缘子宫肌层，行瘢痕缺陷修补术。

四、现就结合部分病例，介绍我们在CSP腹腔镜手术中的体会及注意事项，与读者共勉，共求进步。

一例III型患者，因“停经9周，不全流产后反复少量阴道流血”入院，B超提示子宫前壁峡部包块直径大小约3cm，已行一次甲氨蝶呤50mg肌肉注射，术前HCG 110766.00 mIU/ML，术前B超提示子宫峡部前壁局部浆膜层中断，而MRI则提示包块距浆膜层约2mm，未侵犯浆膜层，原计划拟行阴式子宫瘢痕妊娠物切除术，但因子宫前峡部CSP部位较高，与膀胱粘连致密，子宫下拉困难，中转腹腔镜手术，腹腔镜下见子宫前壁下段隆起，表面紫蓝色，浆膜层完整，再次证实为III型。因此我们认为：(1)MRI在评估包块是否植入至膀胱有不可取代的作用，对于B超怀疑局部浆膜层中断或提示妊娠囊与子宫前壁下段瘢痕之间未见明确肌层回声，妊娠囊达浆膜缘者，术前最好行MRI证实，排除膀胱植入，有利于合理选择手术方式及减少术中损伤膀胱的风险，同时可考虑直接行腹腔镜下瘢痕妊娠物切除术，无需行宫腔镜电切术增加水中毒等风险及减少患者相关费用；(2)选择阴式子宫瘢痕妊娠物切除术，术前需要做好充分评估，检查患者子宫活动度，评估麻醉后是否能充分暴露子宫峡部非常重要；(3)为避免术中出血多，要求术者要有娴熟的腹腔镜技巧。

一例Ⅲ型患者首先行“宫腔镜检查+清宫术”，清出大部分妊娠物，但术中出血400mL予宫腔球囊压迫止血，清宫术后第25天，血HCG降至8994.89mIU/mL，阴道大出血再次急诊清宫，术中出血800mL，予宫腔球囊压迫止血后用明胶海绵颗粒行双侧UAE，待病情稳定，UAE术后7天行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶清除术+瘢痕修补术，术中出血800mL。值得注意的是，该患者之所以多次大出血，与第一次治疗方案的选择有很大关系。2016年剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识[5]指出子宫瘢痕妊娠超声监护下适应证为：生命体征平稳，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ 型CSP以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清宫手术前需进行术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血。该例患者在第一次清宫术前未行相关预处理，导致术中出血多，未能完全清除绒毛组织导致后续一系列的大出血。虽然该例患者在行UAE后再行腹腔镜手术，但是术中仍然出现出血较多，考虑可能是(1)第一次清宫未能清除干净子宫瘢痕妊娠物，瘢痕处残留活性绒毛组织继续生长侵蚀子宫峡部肌层，异生血管增多，包块增大(62×55×56)mm3，内部及周边血流丰富，UAE不能完全阻断供应子宫峡部妊娠包块血供;(2)腹腔镜手术未能在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物，此时侧支循环已建立，降低止血效果。患者于腹腔镜术后未再发生大出血，术后两周血HCG降至阴性，34天后月经来潮，此后月经规则。这也说明腹腔镜手术在CSP修复手术中有恢复快，创伤小的优势，尤其是对II型、III型血流丰富不适合清宫及宫腔镜手术操作，可直视下对病情准确评估并进行手术操作。

我们认为子宫动脉可逆性结扎与UAE效果相同，止血效果确切，且减少UAE术后下腹痛等副作用，值得推广，但对术中腹腔镜手术技巧及解剖结构的熟悉程度要求较高。

对于术前孕囊直径<2cm，血HCG<10000mIU/mL者，无论孕囊周围血流是否丰富，直接行超声或腹腔镜下监护清宫术是相对安全的，但需要更进一步大样本的研究。值得一提的是，腹腔镜下瘢痕修补术后也可再次妊娠，并有成功足月妊娠的病例，由此可见瘢痕修复有助于减少下次瘢痕妊娠风险，但如果再次剖宫产，又增加CSP的机会。

当然，也有腹腔镜手术失败的病例，有部分患者CSP病灶血供特别丰富。本院有1例CSP III型的患者，因人流术后血HCG居高不降，B超提示子宫增大，前壁肌层混合性回声(72×50×65)mm3，可疑滋养细胞疾病，行B超介导下诊断性刮宫，病理见绒毛明确瘢痕妊娠诊断后行双侧UAE，术后第一天清宫出血450mL，予紧急宫腔球囊压迫止血停止清宫手术，第二天行腹腔镜手术，术中出血多紧急中转开腹行瘢痕妊娠物切除术。由此可见，对于清宫后残留活性绒毛继续生长的瘢痕妊娠，包块较大者，UAE手术效果欠佳，故早期诊断尽早适当治疗非常关键。

五、术后监测

腹腔镜术后第二天复查血常规和血HCG，患者血HCG明显下降，间隔一周复查血HCG，一般术后2～4周血HCG转为阴性。可予口服中成药预防术后子宫感染和出血，严密随访，观察患者术后第一次月经情况和复查B超，患者月经正常之后3～6个月定期随访。

六、CSP腹腔镜手术的优点

腹腔镜手术更适于治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP患者，可直视下观察子宫情况，明确诊断，评估病情。手术视野开阔，直视下分离瘢痕处粘连，即使分离时膀胱损伤也易缝合；容易辨认子宫下段CSP薄弱缺陷部位，较完全地清除妊娠组织；直视下止血，止血效果可靠；直视下修补瘢痕，能较好地消除瘢痕的缺陷。术中可选择阻断髂内动脉或子宫动脉，使子宫处于缺血状态，具有防止术中和术后大出血的优点，同时修复了子宫的瘢痕缺陷，加固与重建子宫下段，恢复正常解剖结构，降低CSP复发及妊娠后期子宫破裂的风险，保留了子宫，保留了生育功能。另外腹腔镜手术治疗CSP具有出血少、操作时间短、术后血β-H CG 下降迅速、住院时间短等优势[14-16]。

CSP 是一种少见的异位妊娠，CSP 的治疗方法仍处于探索阶段，迄今为止尚无统一的标准治疗方案[17]。但更重要的是需要预防CSP的发生，根据经验总结，我们认为首先应从第一次剖宫产手术抓起，需要严格把握剖宫产的手术指征，避免不必要的剖宫产手术；其次在首次剖宫产手术缝合子宫时需尽量保证切口两端肌层厚度尽量一致，必要时可切除子宫下段过薄的肌层组织；预防感染，避免子宫切口愈合不良；正确使用子宫收缩药物，使子宫肌层收缩均匀，避免宫内压过高，避免子宫切口处向外膨出而形成瘢痕憩室，从而减少CSP发生及处理的风险。

CSP 治疗的目标是选择适当的方法清除妊娠物，减少出血量，保留患者的生育功能。因此早期诊断、早期治疗非常重要，治疗应当个体化。

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