宫腹腔镜联合手术发生气体栓塞1例报道

蔡秋娥 王淼

宫腔镜和腹腔镜都是微创、安全的手术方式，其优点包括:手术时间短、创伤小，术后恢复快、瘢痕小、并发症少。然而，腔镜手术存在一些潜在、致命的并发症,如TURP综合征、空气或气体栓塞。气体栓塞发病率较低，但危险性极高，整个手术过程均可发病，发病隐匿，临床症状缺乏特异性，容易被手术医师忽略而导致灾难性后果[1]。临床上已有许多致死病例的报道。深圳市第三人民医院妇产科成功抢救1例宫腹腔镜联合手术发生气体栓塞患者，现报道如下。

患者，39岁，因“异常阴道流血3+月，发现子宫占位性病变2月”于2016年7月2日入院。平素月经规律，近3月无诱因出现月经淋漓不尽，持续10余天，对症止血治疗后好转，2个月前B超检查提示子宫后壁实质性低回声包块约47*33mm，部分凸向子宫腔，考虑粘膜下肌瘤可能。门诊检查无明显手术禁忌症，收入院拟行手术治疗。入院体检：生命体征正常，神志清楚，颈软，皮肤粘膜色泽苍白，无肝掌，无蜘蛛痣。双肺呼吸音正常，心律整齐，心音正常，无杂音。全腹柔软，无反跳痛。肝、胆、脾肋下未及，Murphy征阴性，双下肢不肿。妇检：外阴发育正常，已婚经产型，阴道畅，粘膜光滑，见少许白色分泌物，未见明显血迹，宫颈光滑，常大，宫口闭合，无摇举痛，子宫前位，稍大于正常大小，无压痛，活动度好，双侧附件区未及明显异常。辅助检查：阴道超声提示子宫壁可见约47*33mm实质性回声，部分凸向子宫腔，考虑粘膜下肌瘤可能。

入院诊断：宫内异常回声查因：子宫肌瘤？中度贫血。入院查血常规提示血红蛋白(Hb)68g/L，其余检查未见明显异常。入院后输注B型Rh阳性同型红细胞悬液3.5U后复查血常规Hb99g/L，查无手术禁忌，术前讨论，考虑子宫后壁肿块，部分凸向子宫腔，部分突出浆膜外，故行宫-腹腔镜联合手术。7月6日患者在全麻下行腹腔镜+宫腔镜探查手术。术中先予腹腔镜探查：子宫前位，表面光滑，与右侧盆壁间粘连，后壁饱满，有一质硬肌性凸起，约5cm×4cm×4cm，双侧附件区未见异常，盆腹腔内未见积液和积血。遂在腹腔镜监视下行宫腔镜手术，宫腔镜下见宫颈管形态正常，子宫腔深约9.5cm，子宫后壁见一突起肌性组织，大小约3cm×4cm×4cm，凸向子宫腔，包膜完整，包膜上见丰富血管，完全覆盖子宫后壁，与子宫后壁无明显界限。双侧宫角及输卵管开口清晰可见。先行宫腔镜粘膜下肌瘤电切术，电切肌瘤样组织送快速冰冻病理检查回报：符合子宫平滑肌瘤。子宫内膜呈分泌期改变。宫腔镜手术进行约45分钟后，阴道出血估计约800mL，行腹腔镜探查见子宫后壁仍有凸起，遂行腹腔镜下盆腔粘连分离+子宫肌瘤剔除术，缝扎子宫肌层后盆腔少许积血。两侧盆壁未见异常。此时麻醉师发现患者呼气末CO2浓度下降，血压下降，考虑出现气体栓塞，立即叫停手术，停气退镜。麻醉师立即给予肾上腺素、阿托品、多巴胺等紧急升压、维持循环功能措施，急查血气提示Hb50g/L，估计此时术中出血超过3500mL，考虑存在失血性休克，立即配血，同时汇报医务科，组织人员抢救，随访血常规及凝血功能，考虑气体栓塞导致DIC，积极配血输注，前后共输注红细胞悬液40U，新鲜血浆2800mL，冷沉淀20U，血小板3个治疗量，纤维蛋白原5g。术后患者转入ICU继续治疗，术后24小时患者清醒，对答正常，无神经系统异常症状，对症治疗后随访肝肾功能及凝血功能逐渐恢复正常，患者于术后14天痊愈出院。

讨 论

一、原因分析

宫腹腔镜手术均存在气体栓塞等风险，单纯宫腔镜手术时气体栓塞发生率为10%～50%，腹腔镜手术时气体栓塞发生率1/60000，而宫腹腔镜联合手术发生率就更高了[2]。气体栓塞在整个手术过程中均可发病，发病隐匿，临床症状缺乏特异性，容易被手术医生忽略而导致灾难性后果。在宫腔镜手术过程中，发生气体栓塞需具备3个条件:(1)有静脉血管壁的开放；(2)开放的血管壁附近有气体存在；(3)气体主动或被动地进入血管[3]。而腹腔镜手术时发生气体栓塞则可能有如下情况：(1)气腹针插入血管中造成气体直接进入血管；(2)对组织进行解剖时，创面静脉开放或小静脉进入；(3)分离粘连时粘连带内血管破裂开放，导致气体进入血管。气体栓塞症状取决于进入血管的气体量及气体进入速度。少量气体进入血管，可被组织吸收；中等量气体进入血管，可能出现部分生理变化，轻微临床症状；只有短时间大量气体进入血管(成人为200～300mL或3～5mL/kg)，气体随血循环到达右心房、右心室，致右心衰竭，阻塞肺动脉引起肺动脉高压，则可引起心肺功能衰竭，严重者危及生命[4]。气体栓塞诊断方法有：(1)高敏感性指标：经食道超声心动图、心前超声多普勒、肺动脉监测；(2)中度敏感指标：呼气末氮气浓度、CO2浓度；(3)低敏感指标：心电图变化、血压、血氧饱和度变化等[5]。

本例患者为全麻下术中监测呼气末CO2浓度异常，同时出现血压下降，心率异常等症状，考虑为宫腔镜手术时间稍长，出血多，而腹腔镜持续监测下腹腔有大量气体，腹腔压力高，头低脚高位等，导致短时间内大量CO2气体进入子宫血管内，随循环进入心肺血管，引起心肺功能障碍。而我们一经发现监测指标异常，立即及时处理：(1)立即停止手术操作，防止气体继续进入血管；(2)吸入纯氧，产生最大程度的氧合；(3)患者置于部分的左侧卧位，缓解右侧心室内气体阻塞右室流出道等作用，利于增加右心室排出量；(4)血管活性药物恢复血流动力学的稳定；(5)及时输血纠正全身循环障碍。经过一系列处理措施后患者生命体征恢复正常，术后对症治疗，全身脏器功能(肝、肾、心脏)逐渐恢复正常。术后14天患者痊愈出院。

二、 预防措施

静脉气体栓塞的发生十分突然和严重，临床症状缺乏特异性，容易被手术医师忽略而导致灾难性后果，因此预防尤其重要。首先，应避免头低臀高位；其次宫腔镜手术时间要控制，最好不超过30分钟，出血多时一定要及时止血，避免有过多开放的血窦致气体栓塞、水中毒，并及时输血，腹腔镜监测时腹腔压力要适当降低；还有术中注意生命体征及呼吸、循环征象的监测。

宫腔镜、腹腔镜手术具有创伤小、痛苦少、诊断治疗效果好的优点，已在临床上得到广泛应用。但术中、术后并发症的发生，如损伤、出血、空气栓塞、水中毒等对患者的生命安全带来威胁。本病例的成功抢救，说明注重术前准备，提倡术前预处理及术中监护，对于防止和减少并发症的发生至关重要。另外，医患沟通、手术人员相互配合也是腔镜检查和治疗成功、避免并发症发生的必要条件。术前完善检查，术中患者体位的正确摆放，严密观察患者意识及生命体征，有异常发现立即报告医生、提醒术者，可以有效防止并发症的发生发展，保障手术顺利成功。

[1]赵硕,冯利民.宫腔镜气体栓塞的认识[J].国际妇产科学杂志,2014,41(5):537-540.

[2]陈宇,许笑彬,蔡勤芳,等.全麻下宫-腹腔镜联合手术术中并发空气栓塞二例[J].临床麻醉学杂志,2011,27(12):1250.

[3]段薇娜,夏中元.二氧化碳气腹腔镜手术期间气体栓塞回顾性分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(25):6071-6072.

[4]阮小蛟,郑晓风,蒋飞照.气腹下气体栓塞的发生及防治研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(9):715-717.

[5]洪飚,古妙宁,段律芳,等.经食管超声心动图在宫腔镜术中患者心腔内气体栓塞状况的监测[J].实用医学杂志,2014,30(12):1946-1949.