剖宫产瘢痕妊娠的个性化综合治疗

欧阳振波 黄志霞 张秋实

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床种植于剖宫产术后子宫瘢痕处的一种少见异位妊娠[1-2]。近年来，因剖宫产率的居高不下以及二胎政策的开放等，其发病率也逐渐升高[1,3]。实际上，随着人们认识程度的增加以及经阴道超声的广泛运用，目前CSP的诊断已多不困难。因此，CSP的治疗成为了有待迫切解决的新课题，但至今国内外尚未形成CSP的诊治指南，给临床工作带来了一定的困难[4-5]。CSP的治疗现状可谓喜忧参半，可喜的是，大部分患者经积极及时治疗后可成功的保留子宫及生育功能；可忧的是，研究报道中的治疗方案种类繁多，疗效也相差甚远，尚无可供选择的标准化治疗方案[1,6]。因此，本文拟重点探讨CSP治疗的原则及方法，从而为每位CSP患者个性化综合治疗方案的选择提供参考。

一、CSP的治疗目标及原则

尽管有少数个案研究报道CSP可妊娠至孕晚期并分娩，但其发生胎盘植入、前置胎盘、子宫破裂及产后出血等的风险明显增加，因此目前的观点基本都认为CSP应尽早诊断尽早终止妊娠[1-2]。2012年中华医学会计划生育协会发布的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》(以下简称共识)中已明确指出，CSP的治疗目标是终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；治疗原则是尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫[7]。尽管该共识并未推荐首选的CSP治疗方案，但却为CSP的治疗指明了具体的目标和原则，那就是尽早诊断尽早终止妊娠，并且治疗时须避免期待治疗和盲目刮宫[7-8]。显然，共识给出的以上基本原则应该是每位CSP患者治疗时须谨遵的最低标准。

二、CSP的治疗现状

尽管自首次报道至今已有三十余年，但是实际上也就只在近十余年来，CSP才逐渐受到大家的重视[1]。由于CSP是一种特殊类型的异位妊娠，故其不少治疗方案都参照于输卵管妊娠、宫颈妊娠及子宫肌壁间妊娠等其他异位妊娠[1,9]。文献报道的CSP治疗方法种类繁多，至少有30余种，其中常见的有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)肌注、超声引导下妊娠囊内局部药物(MTX和/或KCl)注射±抽吸术、直接清宫术、子宫动脉(化疗)栓塞(uterine artery embolization，UAE)±清宫术、经腹/经腹腔镜/经宫腔镜/经阴道CSP病灶切除术等[1,10]。或可简单的将其分为药物保守治疗及手术治疗两大类。

CSP治疗方案的选择不仅与医院的硬件条件等相关，而且也与医生的认知程度及手术技能等密切相关[1]。纵观CSP的治疗发展史，可以将其简单的分为三个时期。第一个时期中CSP的治疗多选用直接清宫术或药物保守治疗。但是随着病例数的增加，越来越多的研究发现，直接清宫术和药物保守治疗不仅存在较高的治疗失败率，而且出现大出血、子宫切除等严重并发症的风险也较高[5,7]。而基于UAE在治疗产后出血及宫颈妊娠等中的成功经验，随后的第二个时期内越来越多的研究开始探讨UAE在CSP中的治疗价值。文献报道UAE联合清宫术或宫腔镜下CSP病灶切除术的有效率约在95%，故其被不少学者推荐为治疗CSP的首选方案，而且该方法确实也仍是目前报道中最常用的CSP治疗方法[10-11]。然而尽管UAE具有微创、安全、高效等优点，但是显然其也存在对设备要求高、X线辐射以及可能对后续生育功能的不利影响等不足[7,12]。因此近年来，越来越多的研究开始探讨各种CSP病灶切除术在CSP治疗中的价值。第三个时期也就是CSP病灶切除期，常用的方法有经腹/经腹腔镜/经宫腔镜/经阴道CSP病灶切除术[2,10,13]。CSP病灶切除术的优势主要体现在直接切除妊娠病灶、缩短了恢复时间、修复子宫剖宫产瘢痕、减少了复发的可能，其可行性及有效性已被越来越多的研究报道证实。但其主要不足是对术者手术技能的高要求以及可能增加盆腔粘连的几率等[10,14-17]。尽管CSP的各种治疗方法孰优孰劣至今尚无定论，但是可喜的是如病例选择恰当且诊治及时，大部分患者均可成功的保留子宫及生育功能[1,18]。

三、CSP最佳一线治疗方案的探讨

CSP的治疗方案不仅种类繁多，而且不同报道中同一方案的有效率有时也相差甚远，因此确定一种最佳的CSP治疗方案是目前急需解决的首要问题。但是由于CSP的发病率低，开展大规模的多中心随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)显然是不现实的[1,19]。虽然至今关于CSP的英文报道有数百篇，但是绝大部分均为个案报道或病例分析，RCT研究仅4篇(均来自中国)，且证据水平均为1b级[10,20]。由于至今也尚无公认的CSP诊治指南，因此基于现有资料的系统评价(systematic review)是可供参考的较高证据。目前关于CSP治疗的系统评价报道主要有两个[10,14]。

2016年Kanat-Pektas M等[14]对可检索到的自1978年1月至2014年4月之间发表的CSP相关论文进行了系统评价，以探讨CSP的最佳一线治疗方案。其研究共收集到来自194篇文章中的1647例CSP患者。通过分析其发现，文献报道中最常用的五大CSP治疗方案是MTX肌注、UAE、直接清宫术、CSP病灶切除术(含经腹/经腹腔镜/经阴道手术)及宫腔镜下手术(含宫腔镜下CSP病灶切除术、宫腔镜下妊娠囊内MTX注射等)，分别占33.9%、21.9%、14.1%、10.6%及6.7%。其中MTX肌注、UAE、宫腔镜下手术、直接清宫及CSP病灶切除术的成功率分别为8.7%、18.3%、39.1%、61.6%及92.1%，而对应的各种治疗方案的子宫切除率分别为3.6%、1.1%、0.0%、7.3%及1.7%。因此作者认为，宫腔镜下手术及腹腔镜下CSP病灶切除术均是有效和安全的CSP初始治疗方法；UAE可用于大出血和/或高度怀疑存在子宫动静脉畸形者；不推荐MTX肌注和直接清宫术作为CSP的一线治疗方案。但是显然该研究的方法等存在较多的不足，因此其最终结论仍有待商榷。首先，该研究的文献收集时间截止至2014年4月，但实际上近两年来又有不少很好的关于CSP病灶切除术的研究报道。其次，该研究中纳入的个案报道太多(64.9%，126/194)，因此可能存在较大的选择偏倚。再次，成功率的评价指标过于单一，将需要其他辅助治疗者均纳入为治疗失败，因此导致虽然各种治疗方法的子宫切除率不高，但有效率较低。实际上，除直接CSP病灶切除术外，其他大部分治疗方案均需联合多种治疗方法。最后，也是最重要的是，作者一开始就根据各种治疗方法的使用率而遴选出了五种最常用的CSP治疗方法，再对其进行分析。但是，显然最常用的不等于最好的，更不等于就是最佳的一线治疗方案。因为如前所述，CSP治疗方案的选择与各时期的认知程度及医疗水平等密切相关。如此遴选有可能遗漏一些新型的有效治疗方案。

2016年Birch Petersen K等[10]也进行了类似的研究。经严格的入选标准筛查后其最终从1492篇英文文献中遴选出了来自52篇报道的2037例CSP患者(截至2015年6月)。通过分析总结后其将CSP的治疗方案分为了14种常见类型。根据研究报道的质量、证据等级、有效性及安全性，其认为有五种治疗方案值得推荐。推荐的五种治疗方案分别为经阴道CSP病灶切除术、腹腔镜下CSP病灶切除术、UAE联合宫腔镜下清宫术、UAE联合清宫术(不加MTX)及宫腔镜下CSP病灶切除术，各种治疗方案的成功率分别为99.2%、97.1%、95.4%、93.6%及83.2%，其子宫切除率分别为0.85%(1/118)、0.0%(0/69)、1.16%(1/85)、2.03%(6/295)及1.05%(1/95)。因此作者认为现有的证据支持手术治疗，而非药物治疗才是CSP治疗的首选方案；尽管最佳的治疗方案尚不能确定，但是以上五种治疗方案值得推荐。显然本研究的结论比Kanat-Pektas M等[14]的更为可靠。首先，研究的纳入标准更为严格，排除了病例数少于5的个案报道等。其次，治疗的并发症主要是指子宫切除、出血大于1000mL、需输血治疗及剖腹探查等严重并发症。再次，将治疗方案而非单一的治疗方法作为考察的对象，因此成功率更高，更体现了综合治疗的基本概念。此外，最重要的是，推荐的五种治疗方案的遴选确定是基于其研究报道的证据等级、治疗的有效性及安全性等的综合评估，而其报道使用率并非评价指标。

综上所述，尽管基于现有的研究证据尚不能确定CSP的最佳一线治疗方案，但是可以确定的是手术治疗，而非药物治疗应该作为CSP治疗的首选。UAE联合清宫术、经阴道/经腹腔镜/经宫腔镜CSP病灶切除术均是值得推荐的可靠治疗方案。

四、CSP个性化的综合治疗

CSP之所以至今尚无标准化的治疗方案，除其发病率低等原因外，更重要的是实际上很难有一种治疗方法适合于所有的CSP患者，更多的患者需要采用联合多种治疗方法的综合治疗方案[1,17]。每个患者最佳治疗方案的选择需综合考虑患者的一般情况、生育要求、血hCG水平、病灶的大小、类型及局部肌层厚度等多种因素。因此临床工作中应根据实际情况，为每位患者选择个性化的综合治疗方案[1,18]。

邵华江等[12]将CSP的综合治疗分为了杀胚治疗、病灶清除及止血三大部分，更便于临床医生的理解和选择。其中杀胚治疗是指采用MTX或UAE等方法杀死胚胎，从而为后续妊娠病灶的清除创造有利条件。病灶清除的主要目的是将杀死的妊娠组织进一步清除，以促进患者的恢复并减少相关并发症。病灶清除的方法较多，有清宫术、经腹/经腹腔镜/经宫腔镜/经阴道CSP病灶切除术等。而止血治疗主要包括Floy导尿管球囊宫腔压迫及UAE等，是杀胚治疗及病灶清除的有利补充。显然，并非每位患者均需以上三种治疗，但如对每位患者均从以上三个方面进行考察分析，则相信可以更好的为其选择个性化的综合治疗方案。

目前报道的CSP治疗方案有30余种，但实际上并非每个医院均可开展所有的CSP治疗方法，因此CSP个性化综合治疗方案的选择还需充分考虑到每个具体就诊医院的设备条件及诊疗水平[1,3]。每个单位应结合自身的具体情况，从而制定符合本单位实际情况的各种CSP治疗方案。如邵华江等所在的单位多选择基于UAE的综合治疗，而姚书忠等报道其单位的CSP多选择经阴道CSP病灶切除术[12-13]。此外，共识还指出对于诊断明确的CSP，治疗前应向患者充分告知病情和各种治疗方案的效果及风险，共同商讨确定治疗方案[7]。

综上所述，CSP的治疗目标是终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全；治疗原则是尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。尽管目前尚不能确定CSP的最佳一线治疗方案，但是可以确定的是手术治疗，而非药物治疗应该作为CSP治疗的首选。UAE联合清宫术、经阴道/经腹腔镜/经宫腔镜CSP病灶切除术均是值得推荐的可靠治疗方案。每个CSP患者治疗方案的选择需综合考虑患者的一般情况、CSP病灶特点及就诊医院的软硬件条件等，从而为其选择个性化的综合治疗。

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