剖宫产瘢痕妊娠经阴道手术治疗

吴良芝 李昊天

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床种植于剖宫产术后子宫瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症[1]。中国是剖宫产大国，部分医院剖宫产人数占同期分娩数的60%以上，受剖宫产率逐渐升高及阴道彩超广泛应用等因素影响，CSP的发病率逐年增高，已占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的 6.1%左右[2,3]。若 CSP 患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能在早孕期发生严重出血，中晚孕期发生胎盘植入、子宫破裂、大出血风险显著增加，可能需切除子宫，严重者危及生命，给妇女造成严重的健康损害[4]。

随着医务人员诊疗水平的提高，可对该病进行分型。2000 年 Vial[5]等将CSP分为两型，Ⅰ型:胚囊种植在前次剖宫产切口的瘢痕处，但整体朝向宫腔生长，有继续妊娠的可能，常常至孕中、晚期会发生胎盘植入及严重出血等并发症。Ⅱ型:胚囊完全种植在瘢痕缺损处并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即发生阴道出血甚至子宫破裂。该病均有出血，危及孕妇生命，有学者[6]认为对于 CSP 分型意义有限，一旦诊断，无论何种分型，均宜尽早治疗。 中华医学会计划生育学分会于2012年制定《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[1]及2016年修订的新共识[7]认为CSP治疗目标是终止妊娠，去除病因，保障患者安全[1]。为了达到这个目标，应运而生多种新的治疗方法，但这些方法不外乎经腹、腹腔镜、宫腔镜及经阴道妊娠病灶清除术、子宫动脉栓塞后清宫术。

一、CSP经阴道手术治疗发展简史

虽然目前CSP手术治疗方式多种多样，然而不同手术有不同利弊，例如经腹手术创伤大、患者恢复慢、腹部留有瘢痕；腹腔镜下CSP 病灶清除术目前大量证据支持其为一种安全有效、疗效确切的治疗方式[8-12]，却对手术医师的经验、技术及医院器械设备有较高要求，同时费用昂贵，增加患者经济负担；而子宫动脉栓塞术(Utorinl arterial embolization,UAE)栓塞不充分仍有大出血可能，放射线对卵巢可能引起不可逆损伤，尚不推荐为CSP首选治疗方案，仅推荐用于急性难控制性大出血或药物治疗失败后。经阴道手术是妇科传统经典手术方式，由于其具有创伤小，所需仪器设备简单，术后恢复快，无体表瘢痕等优势一直备受推崇。但既往下腹部手术史可能存在术后盆腔及膀胱粘连，术中易发生膀胱损伤及输尿管损伤的并发症，从而增加手术难度和风险，因此既往有下腹部手术史的患者被许多学者视为阴式手术的禁忌症。 2012年未将该术式列入专家共识[1]，至今国内绝大多数关于CSP治疗的综述文献中也未对其进行描述。妇产科学第八版教科书[11]对CSP治疗也未推荐阴式手术。有幸的是中山大学附属第一医院妇科 2009 年首次尝试经阴手术治疗剖宫产瘢痕妊娠并获得成功。2010年以个案报道形式发表在中华妇产科学杂志[12]上，经过不断的探索和总结，至今已积累近百例的经验[13-14]，近年来，随着开展该术式的医院逐渐增多，相关报道的病例数也逐渐增加，并逐渐引起了大家的重视，2016年《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗新共识》[6]已将该术式列为CSP常用治疗方法。至今，大多数研究都表明经阴道CSP病灶切除术具有很好的临床的价值及优势，值得推广[15-16]，甚至有的医院将其作为治疗CSP的首选方法。

二、CSP的经阴道手术治疗可行性

由于CSP的妊娠病灶位于子宫峡部的剖宫产瘢痕处，该处是临床上采用的新式剖宫产切口在子宫复旧后形成的，所以为采用经阴道CSP病灶切除术治疗该病提供了可行性。欧阳振波[17]出版专著，详细介绍了CSP定义、临床表现及诊治，该书认为经阴式CSP病灶切除的可行性主要表现在以下几个方面：(1)由于CSP的孕囊着床于子宫下段峡部瘢痕处，经阴道入路到达CSP病灶距离最短，是治疗CSP的捷径，可在最快时间内找到妊娠病灶。(2)经阴道CSP病灶切除术中视前次剖宫产切口选择的高低决定是否需打开腹膜，如果切口低，距子宫颈外口小于4cm，可不进入腹腔，因此盆腔粘连等对该术式影响不大。若切口选择位置高，为了充分暴露妊娠病灶，才需要打开腹膜。(3)目前新式剖宫产术式切口多位子宫下段，术中无需过低下推分离膀胱，术后很少造成子宫膀胱粘连，因此也很少会影响经阴道手术时的膀胱上推。(4)由于妊娠后雌激素等变化导致子宫韧带及阴道粘膜等变软松弛，麻醉状态下患者全身肌肉亦松弛，为术中将子宫颈往下牵拉充分暴露手术野提供了可行性。(5)经阴手术是在直视下进行切除缝合，可迅速切除病灶，快速止血。(6)阴式手术利用了女性自然的生殖腔隙，无腹部瘢痕，符合现代审美要求。(7)无需昂贵设备，对设备及器械的要求低，阴式手术仅需简单的阴式器械，不论医院大小，对于有阴式手术经验的医师均可开展，简单易行，适用于基层推广。通过阴道手术彻底切除瘢痕处妊娠组织并且修补子宫缺损，术后痛苦小、恢复快、费用低廉、病人乐于接受、还可防止再次发生 CSP。越来越多的学者报道了经阴道治疗 CSP 的可行性[18-20]

三、CSP的经阴道手术治疗适应症

由于实施时间短，开展病例数少,操作技能水平不同等原因，目前尚无统一的经阴道CSP病灶切除术的手术适应征，但考虑到当子宫和妊娠包块过大时，经阴道手术视野暴露困难，手术难度及术中出血将明显增加，因此目前一般认为采用经阴道CSP病灶切除术的患者需排除以下情况：(1)既往无阴道分娩史，但有阴道狭窄、阴道畸形及阴道炎等阴式手术禁忌症；(2)既往有阴道手术史或其他原因导致的宫颈膀胱处粘连致密者；(3)病灶下缘距宫颈外口的距离≤3 cm[21];(4)妊娠时间>10周,妊娠包块>6 cm；(5)排除内生型CSP，若为内生型，阴式手术术野中病灶外凸不明显，难以找到病灶。同时阴式手术还需要手术操作医生有丰富的经阴道手术经验及技巧。由于血绒毛膜促性腺激素(β-hCG)的高低主要与胚胎的活性有关，因此β-hCG水平高及超声提示胚胎可见心管搏动都不是经阴道CSP病灶切除术的禁忌症。根据姚书忠[22]等的报道，血β-hCG水平高到18万U/L的CSP患者仍可获得满意的治疗效果，且无明显并发症。此外，合并阴道大出血的CSP是否适合经阴道手术目前尚无定论，在以往的一些研究中并未将其列为禁忌症。不少学者认为，经阴道手术快捷准确，可迅速达到止血的功能，仍不失为一种CSP大出血的可靠抢救方法。

四、CSP的经阴道手术治疗安全性及有效性

1.CSP阴式手术治疗安全性:由于CSP患者均有剖宫产史，因担心经阴道手术在打开膀胱反折腹膜时遭遇困难以及损伤膀胱，因此在很长时间内很多学者都认为经阴道手术为CSP治疗的禁忌症或持谨慎保守的态度。但是实际上，经阴道手术从子宫颈阴道部切开后首先进入的是正常的膀胱子宫颈间隙，通过分离该空隙将膀胱从子宫颈表面分开后才是最后达到膀胱反折腹膜处，而此处仅有腹膜相连，亦无膀胱壁附着，因此发生术中膀胱损伤的可能性很小。姚书忠[22]在其报道中称，中山大学附属第一医院自2009年实施第一例经阴道CSP病灶切除术以来，至今已成功完成超过100例，且其中有1例患者有3次剖宫产史，14例有2次剖宫产史，所有患者均手术成功，未出现膀胱损伤、术中或术后大出血等严重并发症，术后血β-hCG下降满意，平均术后45天月经恢复，未见子宫腔粘连报道。单莉莉[23]、陈镘如[24]等也有相似的报道，因此，经阴道CSP病灶切除术是安全可靠的。

2.CSP阴式手术治疗有效性:尽管目前关于CSP的发病机制尚不完全明确，但不少学者认为剖宫产术后瘢痕处肌层内存在的微小孔道是其主要原因之一。经阴道CSP病灶切除术不仅能够直接清除瘢痕处妊娠病灶，而且能同时切除剖宫产瘢痕组织并行修补术，因此理论上将增加治疗的有效性，也与CSP治疗目标相符。术后不仅无需频繁的超声复查以了解妊娠病灶的吸收情况，而且可以减少再次妊娠时发生CSP的风险。据报道[22]经阴道CSP病灶切除术后患者的血β-hCG平均在术后第四天就较术前下降超过90%，并均在术后1个月内降至正常。术后无需冗长的密切随访期，从而可以减轻患者的精神及经济负担。而且经阴道组在术中出血量、手术时间及术后肛门排气时间方面也优于腹腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05)。付静文[23]称所有患者术后1～3d内复查血β-hCG，下降范围为 65%～100%，且于术后3 周内降至正常。术后5 周内月经均恢复正常，未见子宫腔粘连报道。因此，提示经阴道手术具有手术时间短、术中出血少、术后恢复快的优点，有较高的安全性和有效性。另有报道[21]若术后血β-hCG下降不理想，则可辅助药物治疗，包括肌注甲氨蝶呤(methoflex,MTX) 50mg，单次用药，同时加米非司酮50mg，每日2次，连用7天，一周后复查β-hCG，如果β-hCG下降理想，患者可出院；若下降仍不理想，可重复用药。治疗期间复查肝功能及血常规，以免MTX引起的骨髓抑制及肝功能损害。

综上所述，尽管经阴道CSP病灶切除术应用时间短，但其已表现出明显的优势。不仅创伤小、手术时间快、出血少、而且所需器械和设备简单，可在多数基层医院广泛开展。无论何种临床分型和是否合并阴道流血，一般妊娠时间不超过10周、妊娠病灶不超过6厘米的CSP患者均具有较高的安全性和有效性。当然，作为一种新的治疗术式，其确切价值有待进一步更多的研究证实。

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