一例腹膜后异位妊娠病例报告

蔡秋娥 万建玉 刘玉娟 陈丽云 王淼

受精卵在子宫腔以外的部位着床、发育的过程被称为异位妊娠(ectopic pregnancy)，常见的发生部位有：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等。异位妊娠属于常见的妇科急腹症之一，发病率约为2%[1]。近年来有逐年增加趋势，由于其常可导致腹腔内出血、失血性休克等危重情况，甚至致患者死亡，故被视为妊娠早期的高危并发症[2]。深圳市第三人民医院妇产科成功抢救1例腹膜后(闭孔窝)异位妊娠患者，因部位特殊，现将病例治疗经过报道如下。

患者，21岁，孕4产1流2，因“停经47天，阴道流血7天，B超发现盆腔包块半天”于2016年7月19日拟诊“异位妊娠”收入院。患者平素月经规律，末次月经2016年5月26日，7月12日无诱因出现阴道少许出血，无腹痛、腹胀、头晕、恶心、呕吐等症状，外院就诊检查血绒毛膜促性腺激素(HCG)12543mIU/mL，孕酮(P)11.22ng/mL，B超提示宫内小囊样结构，未见卵黄囊及胚芽。患者要求保胎治疗，在外院使用黄体酮保胎治疗7天后阴道出血停止。7月19日来我院复查血HCG大于15000mIU/mL，P 67.4nmol/L。B超提示宫内未见孕囊回声，右侧附件区可见约24mm×17mm肿块声像，内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。考虑“异位妊娠”，入院后完善相关检查，妇科检查：外阴经产式，阴道畅，容2横指，见少许血性分泌物，未见异常赘生物，子宫颈光滑，常大，无摇举痛，宫体前位，稍大于正常，无压痛，活动度好，附件区稍增厚，轻压痛。

入院后完善相关检查，因异位妊娠活胎，血HCG大于3000mIU/mL，有手术指征，告知患者和家属病情，其要求手术治疗，遂于7月19日急诊行腹腔镜探查术，术中探查盆腔，子宫底部及后壁与大网膜广泛疏松粘连，双侧输卵管及左侧卵巢外观未见明显异常，右侧卵巢上见一黄体囊肿样组织，探查盆腔肉眼未见明显异位妊娠病灶，术中腹部超声检查提示右侧卵巢部位见胎心搏动，予行右侧卵巢剖视并行囊肿剔除术，同时术中腹腔喷洒氨甲蝶呤50mg预防持续性异位妊娠，术后1天复查血HCG18699.84mIU/mL，考虑血HCG升高，复查B超仍提示右侧附件区可见胎心搏动，于7月21日因“持续性异位妊娠”再次行腹腔镜探查术，术中同时行超声监测下手术，阴道超声探头探及妊娠囊位于右侧盆壁后腹膜输尿管下方，腹腔镜下见右侧盆壁后腹膜表面光滑，未见明显破口或异常赘生物，闭孔窝内探及孕囊及胎心搏动。在超声监测下用吸引管吸出闭孔窝妊娠组织后，超声提示未见胚胎组织残留。术中闭孔窝局部注射氨甲蝶呤50mg。术后检查清出组织可见少许绒毛，病理回报：送检组织中见少许疑似退变的胎盘绒毛及滋养细胞。随访血HCG逐渐下降，术后1月血HCG降至正常。

讨 论

一、 原因分析

异位妊娠的部位以输卵管妊娠最多见，特殊部位异位妊娠指受精卵在盆腔某些特殊部位着床发育所致，包括：卵巢、子宫颈、腹腔、残角子宫、宫角、子宫下段瘢痕等部位。有文献报道指出，特殊部位异位妊娠发生率占同期异位妊娠的4.85%～10.11%，多因病史不典型，症状、体征出现晚，易导致早期诊断困难，误诊率高，临床经过凶险，故应引起高度重视[3]。B超检查和MRI检查对特殊部位异位妊娠的诊断意义较大。超声检查尤其对宫角妊娠和宫颈妊娠的诊断更有意义，卵巢妊娠常表现为后穹窿穿刺阳性[4]。特殊部位异位妊娠一旦确诊或出现阴道出血、腹痛等高度疑似病例应立即进行手术治疗。而持续性异位妊娠则指输卵管妊娠保守治疗后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血、腹痛等症状。持续性异位妊娠可以予甲氨蝶呤保守治疗为主，必要时手术[5]。

本病例中患者有停经、阴道流血病史，无腹痛症状，曾行黄体酮保胎治疗，腹部B超提示子宫腔内未见孕囊，右侧卵巢部位可见胎心搏动，故第一次手术剖视右侧卵巢，但始终未见明显绒毛组织。术后随访血HCG未下降，且超声仍提示右附件区胎心搏动，故依据术中检查诊断：特殊部位异位妊娠(腹膜后闭孔窝妊娠)。此病例为目前国内首次报道。推论原因：患者既往有多次流产史，术中见盆腔有炎性粘连带存在，故患者盆腔环境有可能引起受精卵异常着床，但受精卵在腹膜后着床发育属于罕见现象。因一般情况下，腹腔为相对封闭环境，腹膜光滑，无缝隙，受精卵在腹膜后着床可能性不大，考虑受精卵有可能通过长期炎症反应致腹膜相对薄弱区的缝隙着床于闭孔窝处，因闭孔窝周围血运丰富，受精卵得到营养而分化发育，并可见胎心搏动。手术中考虑闭孔窝血运丰富，故在超声监测下清除妊娠组织后局部注入甲氨蝶呤加强治疗效果并减少出血。

二、诊治经验

通过本病例我们还看到阴道超声检查在特殊部位异位妊娠的诊断上较腹部超声价值更大，经阴道超声靠近靶器官且探头频率高，与经腹超声相比，其近场图像清晰度、分辨率明显增高，且不受肥胖、肠气、膀胱充盈等影响。国内已有文献报道，阴道超声诊断准确性高于腹部超声，差异有统计学意义(P<0.05)，而阴道超声的灵敏度、特异性、阳性预测值及阴性预测值虽高于腹部超声，但差异无统计学意义(P>0.05)[6]。本病例第一次手术在腹部超声监测下未成功清除异位妊娠病灶，而第二次手术在阴道超声监测下直接找到病灶部位，并在超声指引下成功清除妊娠组织。由此得出经验，若术中未明确找到异位妊娠病灶，建议在阴道超声监测下探查腹腔内外。

特殊部位异位妊娠临床表现不典型，且易误诊。在临床工作中除详细询问病史、认真做好妇科检查外，还需在超声、血HCG等辅助检查协助下，综合分析病情，明确诊断。手术探查要仔细，未发现明显病灶，要尽可能探查整个腹腔内外，并利用超声、MRI等检查手段明确病灶部位，降低误诊率，减少患者疾患痛苦及经济负担，保障患者生命安全。

[1]谢幸,苟文丽,林仲秋,等.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2014:51-58.

[2]邹杰,鲁梦寒,关铮,等.163例特殊部位异位妊娠的诊治分析[J].解放军医学杂志,2013,38(5):404-408.

[3]刘建华,陈鸣,法韫玉.特殊部位异位妊娠的临床分析[J].上海第二医科大学学报,2001,21(5):460-461.

[4]章智敬,王毅,方必东,等.特殊部位异位妊娠的MRI表现[J].医学影像学杂志,2010,20(11):1689-1691.

[5]朱兰.持续性异位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,11(4):202-204.

[6]曹颖,刘锦钰,刘伟.国内经腹与经阴道超声诊断异位妊娠患者随机对照试验的Meta分析[J].安徽医药,2013,17(2):290-292.