美沙拉嗪联合酪酸梭菌婴儿双歧杆菌双联活菌制剂治疗活动期轻中度溃疡性结肠炎的疗效观察

李 卉,宫 艺,李 岩



美沙拉嗪联合酪酸梭菌婴儿双歧杆菌双联活菌制剂治疗活动期轻中度溃疡性结肠炎的疗效观察

李 卉,宫 艺,李 岩*

目的 观察美沙拉嗪联合酪酸梭菌婴儿双歧杆菌双联活菌制剂治疗活动期轻中度溃疡性结肠炎的疗效。方法 将34例诊断为初发型、慢性复发型的轻中度活动期溃疡性结肠炎患者随机分为美沙拉嗪组(对照组)和联合用药组(观察组)。美沙拉嗪组给予美沙拉嗪口服，联合用药组给予美沙拉嗪加酪酸梭菌婴儿双歧杆菌双联活菌制剂，疗程均为12周。比较两组患者用药前后Mayo评分、结肠镜评分、总有效率和肠道菌群等指标的变化，并记录不良反应。结果 观察组Mayo评分由(7.12±2.54)分降至(2.32±1.68)分，对照组由(7.23±1.98)分降至(4.57±2.36)分，两组下降幅度差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后的Mayo评分明显低于对照组(P<0.05)。观察组和对照组治疗后的Azzolini内镜积分均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后相比，观察组治疗后的Azzolini积分明显降低(P<0.05)。观察组总有效率为88.2%，对照组为64.7%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后双歧杆菌和乳酸杆菌的数量均增加，肠球菌数量下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后相比，观察组治疗后双歧杆菌和乳酸杆菌的菌落数明显增加，肠球菌菌落数明显减少(P<0.01)。结论 美沙拉嗪联合酪酸梭菌婴儿双歧杆菌双联活菌制剂治疗活动期轻中度溃疡性结肠炎，可改善患者的临床症状并促进肠黏膜愈合，其机制可能与益生菌对肠道菌群的调节作用有关。

溃疡性结肠炎;美沙拉嗪;益生菌;酪酸梭菌;肠道菌群

0 引言

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis，UC)是一种慢性非特异性肠道炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，临床表现为腹痛、排黏液脓血便。目前，UC的主要治疗药物包括5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)、激素、免疫抑制剂和生物制剂等。随着微生物学的发展，应用益生菌(Probiotics)治疗或辅助治疗UC已成为一个新的研究热点。有研究证实，益生菌能阻止致病性大肠杆菌引起的肠上皮细胞Caco-2细胞旁路通透性增加，起到修复受损肠上皮细胞屏障的作用[1-2]，乳酸杆菌能通过增强紧密连接蛋白(ZO-1、claudin-1和occludin等)在细胞膜的表达来阻止大肠杆菌对Caco-2细胞屏障功能的破坏[3]。但这些微生态制剂在贮存和口服过程中易受外界各种生化和物理因素的影响而失去活性。

酪酸梭菌即丁酸梭菌(Clostridium butyrium)，属于梭菌属的革兰阳性专性厌氧芽孢杆菌，存在于土壤、动物和人体的肠道中，是肠道益生菌中最重要的产酪酸的益生菌[4]。我们之前的动物研究发现，酪酸梭菌可促进肠道内乳杆菌的生长，抑制肠球菌的生长，从而发挥其对肠道菌群的调节作用，但酪酸梭菌对双歧杆菌的促生长作用并不明显。本研究中，我们用酪酸梭菌婴儿双歧杆菌双联活菌制剂与美沙拉嗪联合应用治疗轻中度活动期UC，与单用美沙拉嗪相比,通过观察两组患者用药前后Mayo评分、结肠镜评分、总有效率、肠道菌群等指标的变化,比较二者疗效差异,以期为UC的治疗提供更为安全、有效的方法。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2013年3月至2015年3月就诊于我院第一消化内科的初发型、慢性复发型的轻中度活动期UC患者34例。所有入组患者均符合2012年于广州制定的《我国炎症性肠病诊治规范共识意见》[5]。其中，男19例，女15例，年龄18～65岁，所有患者在治疗前6个月内未使用过皮质激素或免疫抑制剂，并排除以下患者:①孕妇、哺乳期妇女以及对水杨酸制剂过敏者；②合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者以及精神病者；③重度UC以及肠道细菌或寄生虫感染者；④依从性差、回访资料不全影响疗效判断者。采用随机分组法将34例患者分为观察组和对照组，每组17例。两组患者在年龄、性别以及病情严重程度等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。观察组17例，男9例，女8例,年龄25～63岁，平均(36.3±8.5)岁，轻度7例，中度10例；对照组17例，男7例，女10例，年龄21～65岁，平均(32.7±9.8)岁，轻度8例，中度9例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组口服美沙拉嗪(商品名：艾迪莎，益普生药业公司)q6h，1.0 g/次，观察组在口服美沙拉嗪基础上联合酪酸梭菌婴儿双歧杆菌(商品名：常乐康，山东科兴生物制品有限公司)2次/d，每次840 mg。两组疗程均为12周。所有患者治疗期间避免使用其他药物如糖皮质激素、免疫抑制剂以及抗菌药物等。治疗前和治疗12周后分别进行肠镜检查，对疾病的活动性进行评分，并对肠道菌群进行分析。

1.2.2 观察指标及疗效评定 ①改良的Mayo评分[6]：观察并记录患者治疗前后排便次数、便血及内镜下腹痛、腹泻、黏液脓血便等症状,参照改良的Mayo评分系统由两名医师独立进行评分，评分≤2分且无单个分项评分>1分为临床缓解，3～5分为轻度活动，6～10分为中度活动，11～12分为重度活动。评分标准如表1。②结肠镜评分：所有患者入院和治疗12周后进行肠镜检查，根据Azzolini内镜下UC活动度分级标准来记录积分[7]，评分标准见表2。③临床疗效判定标准:UC疗效标准参照中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组制定标准[5]。完全缓解(显效)：临床症状完全消失(排便次数正常且无血便及里急后重)伴随内镜复查见黏膜愈合(肠黏膜正常或无活动性炎性反应)；有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎性反应；无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。④肠道菌群分析：所有患者分别于治疗当日及治疗结束后，取晨起新鲜大便5 g，置于无菌瓶中，30 min内送检，称取0.5 g粪便10倍梯度稀释，取一定梯度的稀释匀浆液0.1 mL，接种到选择性培养基平板上，涂匀，需氧菌在37 ℃培养48 h，厌氧菌在37 ℃培养72 h，进行活菌计数(cfu/g)。大肠杆菌、双歧杆菌、乳杆菌、肠球菌的培养分别用伊红美蓝琼脂培养基、BBL琼脂培养基、乳酸菌培养基(MRS)和肠球菌琼脂培养基(胆盐-七叶苷-叠氮钠琼脂培养基)；另取10例健康志愿者新鲜大便作为阴性对照组，进行肠道菌群分析。⑤不良反应评估：记录整个治疗过程中患者出现的不良反应。

表1 评估溃疡性结肠炎活动性的改良Mayo评分系统

表2 Azzolini内镜下溃疡性结肠炎活动度评分标准

注：0～4分为轻度活动;5～9分为中度活动;10分或以上为重度活动

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Mayo评分和Azzolini内镜评分比较 两组治疗前的Mayo评分相比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组和对照组Mayo评分较治疗前均下降，观察组治疗后的Mayo评分明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的Mayo评分和Azzolini内镜评分比较

注：*与治疗前比较,P<0.05;#与对照组比较，P<0.05

2.2 两组患者的临床疗效比较 两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗12周后的疗效比较(例)

注：*与对照组比较，P<0.05

2.3 两组患者治疗前后肠道菌群菌落数比较 治疗前两组患者的粪便中以大肠杆菌和肠球菌为主，双歧杆菌和乳酸杆菌的数量明显低于阴性对照组(P<0.01)。治疗后两组双歧杆菌和乳酸杆菌的数量均增加，肠球菌数量下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组治疗后比较，观察组治疗后双歧杆菌和乳酸杆菌的菌落数明显增加，肠球菌菌落数明显减少(P<0.01)。见表5。

表5 两组患者治疗前后肠道菌群菌落数的比较[lg(n/g)]

注：*与治疗前比较，P<0.05;#与对照组比较,P<0.01;△与健康组比较,P<0.01

2.4 不良反应 观察组有1例出现恶心，1例出现腹胀，不良反应发生率为11.8%；对照组有1例出现食欲减退，2例出现恶心，不良反应发生率为17.6%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。继续治疗后，上述不良反应均自行减轻或消失。

3 讨论

UC是发生于肠道的慢性复发性疾病，其发病机制尚未完全阐明，但目前认为是由遗传因素、免疫调节紊乱、肠道屏障功能受损以及肠道菌群改变等多因素所致。近年研究发现，肠道微环境改变和肠道免疫调节紊乱可导致UC的发生[8]。用基因敲除方法建立免疫缺陷的IBD动物模型，肠道在无菌条件下不会诱发炎症，但重新恢复肠道正常菌群后则出现肠道炎症。提示肠道内细菌参与IBD的发病。微生态制剂大都有调节肠道菌群平衡的作用。Kruis等[9]通过临床研究证实了益生菌在治疗UC中有效。在327例UC患者中比较美沙拉嗪和埃希杆菌Nissle1917的维持治疗效果，12个月后发现，益生菌在UC患者中的维持缓解方面与美沙拉嗪疗效相似。Shen等[10]研究发现，益生菌能对活动期UC患者进行诱导缓解，并可用于UC患者的维持缓解期治疗，其作用与5-氨基水杨酸相似，且安全性高。Yasushi等[11]亦发现，益生菌对于缓解期UC有一定疗效。庞智等[12]应用美沙拉嗪联合益生菌制剂治疗轻中度活动期UC患者，发现联合治疗组的临床缓解率和总有效率均明显低于单用美沙拉嗪治疗组，此外，联合治疗可明显降低患者血清TNF-α、IL-17和IL-23水平。

有研究表明，酪酸是维持肠黏膜能量代谢、组织再生修复和肠道免疫平衡的重要物质。若肠内产酪酸菌匮乏，可引起肠道微环境的改变和肠免疫功能的紊乱，从而导致UC的发生[13]。研究表明，酪酸梭菌可增加HT-29细胞中具有抗炎症作用的细胞因子IL-10的表达，抑制致炎症细胞因子及NF-κB的表达，参与肠道的免疫调节[14]。此外，Kong等[15]研究发现，酪酸梭菌可通过增加小鼠肠道内益生菌如双歧杆菌、乳酸菌的数量从而改善肠道的微生态环境。张海强等[16]应用酪酸梭菌治疗恶唑酮诱导的结肠炎大鼠，发现酪酸梭菌活菌能显著提高大鼠肠道内的双歧杆菌数量，使其恢复到正常水平，梭杆菌数目明显下降。江学良等[17]应用酪酸梭菌联合美沙拉嗪治疗复发型溃疡性结肠炎患者，发现联合治疗组临床缓解率和临床应答率分别为76.56%和95.31%，均显著高于单用美沙拉嗪治疗组，且联合应用组复发率仅为单用美沙拉嗪治疗组的23.42%。

本研究发现，轻中度活动期UC患者中，乳酸杆菌和双歧杆菌比例下降，肠球菌比例增加。给予美沙拉嗪联合酪酸梭菌婴儿双歧杆菌活菌口服后，与单用美沙拉嗪相比，可明显增加肠道有益菌乳酸杆菌和双歧杆菌的数量，抑制有害菌肠球菌的生长。此外，本研究应用Mayo评分系统及Azzolini内镜评分系统进行疗效评价，发现联合应用可更好地改善患者的临床症状，促进肠黏膜的愈合。因此，我们认为，益生菌可通过促进双歧杆菌、乳酸杆菌等肠道有益菌群的生长，抑制有害菌如肠球菌的繁殖，使肠道菌群达到动态平衡，从而发挥其对UC的治疗作用。

综上所述，在常规应用美沙拉嗪治疗UC的基础上联合应用益生菌制剂，可更好地改善患者的临床症状并促进肠黏膜愈合，其机制可能与益生菌对肠道菌群的调节作用有关。此外，本研究连续观察12周，无严重不良反应发生，提示益生菌可作为一种安全有效的辅助治疗长期应用。然而，UC患者肠道菌群的特征性变化以及这种变化对UC的发生发展所起到的作用仍有待于进一步研究。此外，益生菌种类多样，其对肠道细菌的调节机制各不相同，因此，仍需要开展大样本、随机、双盲以及长期的临床观察，进一步评价益生菌的有效性和安全性，为其更好地应用于临床提供坚实的理论依据。

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Clinical efficacy of mesalazine combined with live bacterial agent of clostridium butyricum and bifidobacterium infantis in the treatment of patients with active mild-moderate ulcerative colitis

LI Hui,GONG Yi,LI Yan*

(the First Department of Gastroenterology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of mesalazine combined with probiotics of clostridium butyricum and bifidobacterium infantis in the treatment of patients with active mild-moderate ulcerative colitis.Methods Thirty-four patients with active mild-moderate ulcerative colitis were randomly divided into mesalazine group (control group,n=17) and combination group (observation group,n=17).Patients in control group were treated with mesalazine,while patients in observation group were given mesalazine combined with live bacterial agent of clostridium butyricum and bifidobacterium infantis.The treatment course was twelve weeks.The Mayo score,Azzolini score,response rate,analysis of fecal microflora and adverse reactions were compared between the two groups.Results The Mayo score decreased from 7.12±2.54 to 2.32±1.68 in observation group and from 7.23±1.98 to 4.57±2.36 in control group.The decrease showed statistical difference (P<0.05).Besides,comparison between the two groups after treatment showed that obvious decrease was observed in observation group (P<0.05).The Azzolini score decreased in the two groups after treatment compared to that before treatment (P<0.05),and lower score was observed in observation group as compared to control group (P<0.05).The response rate was significantly higher in observation group than control group (88.2% vs.64.7%,P<0.05).Analysis of fecal microflora showed increase in the abundance of bacillus bifidus and lactobacillus,and decrease in the number of enterococcus in the two groups after treatment (P<0.05).Moreover,an obvious difference was identified in observation group after treatment as compared to that of control group (P<0.01).Conclusion Combined therapy with mesalazine and live bacterial agent of clostridium butyricum and bifidobacterium infantis can effectively alleviate clinical symptoms and colonoscopic manifestations in patients with active mild-moderate ulcerative colitis.The mechanism may be related to the regulation of fecal microflora.

Ulcerative colitis;Mesalazine;Probiotics;Clostridium butyricum;Intestinal flora

2016-04-08

中国医科大学附属盛京医院第一消化内科，沈阳110004

沈阳市科学技术计划项目(F13-316-1-24)

10.14053/j.cnki.ppcr.201611017

*通信作者