超声引导前路坐骨神经和股神经阻滞在膝关节以下骨折手术中的应用

王权光，陈丽梅，刘乐，施克俭，张学政，徐旭仲

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015）

超声引导前路坐骨神经和股神经阻滞在膝关节以下骨折手术中的应用

王权光，陈丽梅，刘乐，施克俭，张学政，徐旭仲

（温州医科大学附属第一医院 麻醉科，浙江 温州 325015）

目的：观察超声引导下前路坐骨神经和股神经阻滞用于单侧膝关节以下骨折患者的手术麻醉和术后镇痛的临床效果，并与硬膜外阻滞麻醉进行比较。方法：择期行单侧下肢骨折手术患者60例，随机分为超声引导下前路坐骨神经和股神经阻滞组（A组）和硬膜外阻滞组（B组），每组30例。B组患者术后单次硬膜外注射2 mg吗啡进行术后镇痛。记录2组患者感觉神经阻滞起效时间、持续时间及操作时间；用视觉模拟评分法记录麻醉操作体位摆放、术后48 h疼痛强度、监测麻醉期间平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化；记录患者术后首次进食的时间，术后24 h内出现并发症及患者总体满意度。结果：A组的术后镇痛维持时间长，明显减少麻醉操作时体位变动的疼痛。B组麻醉后15、30、45 min MAP显著低于麻醉前和A组（P＜0.01）。A组术后并发症发生率显著低于B组（P＜0.05），术后开始进食时间显著短于B组（P＜0.001），有更高的患者总体满意度。结论：单侧下肢骨折手术采用超声引导下前路坐骨神经和股神经阻滞可以提供完善的术中、术后镇痛，并且并发症少，提高了患者总体满意度。

超声；坐骨神经；股神经；阻滞

下肢手术后由于较为严重的术后疼痛，常常需要多量的阿片类药物[1]。我们以往报道腰丛和坐骨神经阻滞取得良好的镇痛效果[2]，但操作时患者需要侧卧位，体位的改变往往导致骨折患者严重疼痛。超声引导前路坐骨神经阻滞技术与股神经阻滞技术联合应用可使膝和膝以下小腿获得麻醉，并无需改变体位，避免疼痛，是全麻和椎管内麻醉的另外一种选择，但是此种坐骨神经阻滞技术只有较少麻醉医师掌握[3]。基于这一原因，我们拟介绍0.5%罗哌卡因用于下肢手术患者超声引导前路坐骨神经和股神经联合阻滞的操作方法，观察麻醉效果，并与传统硬膜外麻醉进行比较。

1　资料和方法

1.1一般资料 经医院伦理委员会同意，患者签署知情同意书，连续手术患者60例，ASA I～ III级，年龄23～79岁，体质量55～100 kg，身高150～182 cm。采用抽签法随机分为超声引导下前路坐骨神经和股神经联合阻滞（A组）和传统硬膜外麻醉（B组），每组30例。

1.2患者的准备 术前禁食8 h，入术前准备室后静脉输注乳酸林格氏液1～3 mL·kg-1·h-1。在麻醉和手术期间监测心电图、无创血压以及脉搏血氧饱和度。咪唑达伦1～2 mg，芬太尼0.05～0.1 mg进行必要的镇静和镇痛，减少患者在阻滞操作过程中的疼痛。

1.3神经阻滞操作 A组麻醉方法：患者取仰卧位，手术侧下肢臀部及膝部弯曲，小腿向外旋转45 °左右。操作部位碘伏消毒铺巾，超声探头用腔镜的镜头套隔离保持无菌。超声探头首先垂直于皮肤距离腹股沟皮肤皱褶大约8 cm大腿前方（见图1），通过探头的操作在股骨小转子的后内侧获得清晰坐骨神经横断面高回声图像（见图2）。短斜面的神经阻滞针（10 cm，21G Stimuplex A，B.Braun Melsungen AG，德国）连接神经刺激仪（B.Braun Melsungen AG，德国），穿刺针平行于探头，在超声的监测下从大腿的前外侧向后内侧穿刺，穿刺过程中保持坐骨神经位于超声图像的正中位置，穿刺针在超声实时显像引导下缓慢进针，直至接近神经[3]。神经刺激仪参数设定：脉冲宽度0.1 ms，刺激频率2 Hz，诱发足部的趾曲或背曲。当刺激电流小于等于0.4 mV时，分次累加注入局麻药[4]（见图3）。股神经阻滞（见图4）：注射皮丘，在腹股沟区显像股动静脉，定位股神经，穿刺针在超声实时显像引导下缓慢进针，直至接近神经。神经刺激仪参数设定：脉冲宽度0.1 ms，刺激频率2 Hz，当刺激电流小于等于0.4 mV时诱发髌骨运动或股四头肌颤搐[5]。分次累加注入局麻药。局麻药为0.5%罗哌卡因，股神经和坐骨神经阻滞用药量均为20 mL。

图1　患者体位和超声探头位置

图2　前路坐骨神经超声图像

图3　前路坐骨神经阻滞注局麻药后超声图像

图4　股神经超声图像

B组麻醉方法：操作时患者取侧卧位，患者在腰3-4或腰2-3间隙行硬膜外麻醉，操作成功后经硬膜外导管向硬膜外腔注入2%利多卡因5 mL和0.5%罗哌卡因10～15 mL。术毕B组患者硬膜外单次推注2 mg吗啡（0.9%氯化钠溶液稀释至5 mL）。

止血带应用：使用BHZ自动气压止血带（杭州江浩医疗器械有限公司）成人下肢止血带，缚扎于大腿中上1/3处。抬高患肢驱血后止血带充气，压力60 kPa （1 kPa=7.5 mmHg）。设定所有患者止血带充气时间90 min。期间若患者无法耐受止血带痛等则提前放气或改全身麻醉。

2组术中紧张不适的患者给予异丙酚2～3 mg·kg-1·h-1镇静，术中麻醉失败的患者改为全麻。所有患者术中均未导尿，术后若发生尿潴留再给予导尿。

1.4术后镇痛 2组患者术前给予帕瑞昔布40 mg静注，术毕当晚8点30分再次给予帕瑞昔布40 mg静注，随后每12 h给予帕瑞昔布40 mg静注，持续术后3 d。对2组患者中仍诉镇痛不全病例，静息VAS评分大于3分，给予哌替啶针50 mg肌注。

1.5观察指标 记录感觉神经阻滞起效时间、持续时间及操作时间；记录2组患者麻醉前和麻醉后15、30、45 min以及术毕和术后4、8、12、24 h的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。若患者的MAP低于基础值30%或低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），静脉注射麻黄碱6～10 mg，必要时重复注射，至血压回升至基础值水平；记录2组患者麻醉操作摆放时疼痛评分以及术后0.5、1、4、8、12、24、48 h的静息时疼痛强度，疼痛强度采用VAS进行评分，分值为0～10，0为无痛，10为难以忍受的疼痛；记录2组患者术后开始进食的时间，术后48 h内出现呕吐、瘙痒和尿潴留等不良反应的人数，术后患者有饥饿感或肛门排气即可开始少量进食和进饮，逐渐恢复正常饮食。记录止血带使用情况；记录2组患者总体满意度，患者总体满意度采用5个等级评分，5分为非常满意，4分为满意，3分为一般，2分为不满意，1分为非常不满意[6]。1.6 统计学处理方法 采用Stata7.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示。非连续的计量资料组间比较采用t检验。重复测量资料采用方差成分的混合模型进行统计分析。恶心呕吐、尿潴留发生例数和满意度比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况比较 2组患者的性别、年龄、身高、体质量和骨折类型比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1-2。所有患者麻醉效果均满意，没有改全麻病例。所有手术均顺利完成。A组所有患者获得满意的坐骨神经和股神经超声成像。

表1　2组患者一般资料（n=30，±s）

表1　2组患者一般资料（n=30，±s）

组别ASA分级（I/ II）性别（男/女）年龄（岁）体质量（kg）身高（cm）A组17/1319/1154±1871±11166±12 B组20/1023/ 752±1769± 8167±18

表2　2组患者下肢骨折类型（n=30）

2.2不同时段MAP、HR的变化 2组患者麻醉前MAP、HR无显著差异。手术开始15、30、45 min，B组各时间点MAP均明显低于麻醉前（均P＜0.05），而A组较麻醉前则无明显差异，2组HR均无明显变化，见表3。B组有6例MAP低于60 mmHg，需静脉注射麻黄碱。

2.32组患者操作时和术后VAS评分比较 麻醉操作时A组VAS评分为（2.1±1.2）分，B组VAS评分为（4.3±2.1）分，A组显著小于B组（P＜0.001）；术后2组48 h内的VAS评分差异无统计学意义。需给予哌替啶针50 mg肌注的患者，A组和B组比较差异无统计学意义（6例 vs 9例，P＞0.05）。

表3　2组不同时段MAP、HR的变化（±s）

表3　2组不同时段MAP、HR的变化（±s）

与A组同一时间点比：aP＜0.05；与本组麻醉前比：bP＜0.05

指标A组B组MAP变化麻醉前91± 893±12手术15 min90± 970±10ab手术30 min90± 872±11ab手术45 min90± 878± 9abHR变化麻醉前79±1081±12手术15 min76±1184± 8手术30 min75±1383±12手术45 min76±1078±12

2.42组患者阻滞特性比较 超声引导下前路坐骨神经和股神经阻滞操作时间分别为（5.2±1.6）min、（1.5±1.2）min，同一患者进行神经阻滞所需时间为（6.7±1.8）min，硬膜外阻滞所需时间为（6.3± 2.1）min（P＞0.05），股神经阻滞起效时间快于硬膜外阻滞（P＜0.05），坐骨神经阻滞起效时间和硬膜外阻滞起效时间差异无统计学意义（P＞0.05），坐骨神经和股神经阻滞维持时间显著高于硬膜外阻滞维持时间（P＜0.05），见表4。

2.5止血带使用情况 术中A组使用止血带18例，B组使用止血带21例（P＞0.05）；无患者由于止血带原因改为全麻，止血带充气1 h需放气的患者A组5例，B组2例（P＞0.05）。

表4　2组阻滞特性比较

2.6并发症和满意度比较 A组与B组比较，尿潴留发生率显著降低（2例 vs 23例，P＜0.001），恶心呕吐发生率显著降低（3例 vs 8例，P＜0.05）；A组和B组的术后开始进食时间分别为（1.0±0.4）h和（6.9±0.8）h，A组显著短于B组（P＜0.001）。A组和B组患者总体满意度分别为96.7%和85.0%，A组显著高于B组（P＜0.05）。

3　讨论

研究表明超声引导前路坐骨神经和股神经联合阻滞显著减少操作时体位转变的疼痛和术后疼痛，减少术后镇痛药使用量，减少并发症的发生。

前方入路坐骨神经阻滞技术，患者不需特殊体位，平卧即可，与股神经阻滞技术联合应用可使膝和膝以下小腿提供完善的麻醉效果。但是坐骨神经行走于大腿后面和股骨的后方，依靠体表标志利用神经刺激仪成功进行前方入路坐骨神经阻滞是相当困难的，因而此技术也被认为是一种高级神经阻滞技术[7]。近十年来，超声技术不断地革新突破，尤其是高分辨率超声设备的出现和超声探头技术的改良，使得超声技术在各种神经阻滞中得以广泛应用，使得周围神经能在直视下进行阻滞[8-10]，因而本研究采用前方入路坐骨神经阻滞联合股神经阻滞应用于下肢手术并对此种方法的可行性及安全性进行探讨。Ota等[4]报道了超声引导下前路坐骨神经阻滞的方法，他采用由大腿内侧向外侧进针。临床上发现大腿尽量外展外旋后，超声下坐骨神经在股骨内侧较容易看到，股骨不会干扰坐骨神经的超声显像和神经阻滞针的进针路线，因而大多采用外侧向内侧进针方法。

坐骨神经和股神经联合阻滞仅限于一侧下肢，因而对循环的干扰减小，血流动力学稳定。本研究中A组麻醉前后血压、HR均较稳定，而B组麻醉后15、30、45 min血压较麻醉前显著降低。

超声下下肢外周神经阻滞不仅具有定位准确而且为单侧阻滞，术后无尿潴留和胃肠功能障碍，尤其适用于老年合并严重全身系统疾病的患者。与传统的椎管内麻醉比较，股神经加坐骨神经阻滞不仅可以降低麻醉费用，减少术中出血与术后渗血，术中患者生命体征平稳，而且还具有对胃肠功能无影响、术后恶心呕吐发生率低、尿潴留减少、不需术后禁食等优点[11]。本研究中A组患者尿潴留、恶心呕吐发生率与B组患者比较显著低，A组患者术后开始进食时间显著短于B组患者。与B组患者比较，A组患者不用摆动体位，对于下肢骨折的患者有明显的优势，减少体位变动的疼痛，并且明显减少术后的疼痛。

本研究全部获得前路坐骨神经超声成像，而Ota等[4]报道失败率为4.3%，这可能由于本研究的病例为中国南方人，普遍较瘦，而文献中部分患者特别肥胖。肥胖患者的坐骨神经位于更深的位置，因而采用超声技术进行前路坐骨神经阻滞还存在一定困难[12-13]。但随着设备的改进，超声对深部组织的显影将得到改善，或许这个缺陷将被克服。超声引导下前路坐骨神经和股神经联合阻滞用于下肢手术还有一个缺点，此类患者对大腿处的止血带耐受性差，因而对需要止血带且时间长的手术患者还需要进行同侧的闭孔神经阻滞。

综上所述，超声引导下前路坐骨神经和股神经联合阻滞具有阻滞完善、作用时间长、循环稳定、术后并发症少等特点，尤其适用于合并心肺疾病、全身情况差的拟行单侧膝关节以下的手术。

[1] NEEDOFF M, RADFORD P, COSTIGAN P. Local anesthesia for postoperative pain relief after foot surgery: a prospective clinical trial[J]. Foot Ankle Int, 1995, 16(1): 11-13.

[2] 李挺, 金勉, 徐旭仲, 等. 腰丛-坐骨神经阻滞应用于老年病人的下肢手术[J]. 温州医学院学报, 2005, 35(5): 376-378.

[3] MURRAY J M, DERBYSHIRE S, SHIELDS M O. Lower limb blocks [J]. Anaesthesia, 2010, 65 Suppl 1(1): 57-66.

[4] OTA J, SAKURA S, HARA K, et al. Ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block: a comparison with the posterior approach[J]. Anesth Analg, 2009, 108(2): 660-665.

[5] CASATI A, BACIARELLO M, DI CIANNI S, et al. Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve[J]. Br J Anaesth, 2007, 98(6): 823-827.

[6] DAVARCI I, TUZCU K, KARCIOGLU M, et al. Comparison between ultrasound-guided sciatic-femoral nerve block and unilateral spinal anaesthesia for outpatient knee arthroscopy[J]. J Int Med Res, 2013, 41(5): 1639-1647.

[7] VAN ELSTRAETE A C, POEY C, LEBRUN T, et al. New landmarks for the anterior approach to the sciatic nerve block: imaging and clinical study[J]. Anesth Analg, 2002, 95(1): 214-218.

[8] GELFAND H J, OUANES J P, LESLEY M R, et al. Analgesic efficacy of ultrasound-guided regional anesthesia: a meta-analysis[J]. J Clin Anesth, 2011, 23(2): 90-96.

[9] ABRAHAMS M S, AZIZ M F, FU R F, et al. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Br J Anaesth, 2009, 102(3): 408-417.

[10] DOLAN J. Ultrasound-guided anterior sciatic nerve block in the proximal thigh: an in-plane approach improving the needle view and respecting fascial planes[J]. Br J Anaesth, 2013, 110(2): 319-320.

[11] LIN E, CHOI J, HADZIC A. Peripheral nerve blocks for outpatient surgery: evidence-based indications[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2013, 26(4): 467-474.

[12] SARANTEAS T. Limitations in ultrasound imaging techniques in anesthesia: obesity and muscle atrophy?[J]. Anesth Analg, 2009, 109(3): 993-994.

[13] 王权光, 陈丽梅, 刘乐, 等. 超声引导下连续股神经阻滞联合单次前路坐骨神经阻滞用于膝关节置换术后镇痛[J].温州医学院学报, 2013, 43(12): 792-795.

（本文编辑：吴昔昔）

Application of ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block and femoral nerve block for patients with fracture surgery below the knee joint

WANG Quanguang, CHEN Limei, LIU Le, SHI Kejian, ZHANG Xuezheng, XU Xuzhong. Department of Anesthesiology, the First Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To compare the clinical effects of anesthesia and postoperative analgesia for patients with below-knee fracture surgery between ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block combined with femoral nerve block and epidural anesthesia. Methods: Sixty patients undergoing below-knee surgery were randomly divided into two groups, group A (n=30) and group B (n=30). Patients in group A underwent ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block combined with femoral nerve block. Patients in group B underwent epidural anesthesia. The onset time, duration of sensory block and operation time were recorded. Visual analogue scales (VAS) were used to score the pain intensity during anesthesia operation of the swing position and 48 h postoperatively. The mean arterial pressure and heart rate were measured in the perioperative period. The time of fi rst foodintake of patients after operation , the side effects (vomiting, pruritus and urinary retention) within 48 h postoperatively and satisfaction intensity of patients were also noted. Results: The duration of sensor nerve block of femoral nerve and sciatic nerve was longer in Group A. The nerve block group also reduced the pain intensity during position changes for anesthesia. The mean arterial pressure was decreased more signifi cantly in group B at the time of 15 min, 30 min and 45 min after anesthesia. Group A signifi cantly decreased urinary retention incidence (P＜0.05) and the time of fi rst food-intake (P＜0.001). Conclusion: For patients with below-knee fracture surgery, ultrasound-guided anterior approach to sciatic nerve block combined with femoral nerve block can provide better intraoperative and postoperative pain control, fewer complications and improve the overall patient satisfaction.

ultrasound; sciatic nerve; femoral nerve; block

R614.4

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.007

2015-11-30

温州市科技计划项目（Y20100252，Y20150244）。

王权光（1974-），男，浙江温州人，副主任医师，硕士。

徐旭仲，主任医师，Email：xuzhong@263.net。