中药离子导入联合常规疗法治疗小儿弱视的meta分析

张奥，严兴科，刘安国

（甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000）

中药离子导入联合常规疗法治疗小儿弱视的meta分析

张奥，严兴科*，刘安国

（甘肃中医药大学针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000）

目的 评价中药离子导入联合常规综合疗法治疗小儿弱视的有效性。方法 计算机检索 1995年～2015年间计算机检索中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方全文数据库、中国生物医学文献数据库、EMBASE数据库与美国医学文摘数据库（PubMed）中关于中药离子导入联合常规综合疗法治疗小儿弱视的临床文献，纳入中药离子导入联合常规综合疗法治疗小儿弱视与单纯常规综合疗法比较的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT），按照循证医学（Cochrane）系统评价的方法，逐一评价纳入研究的质量，并根据改良后 Jadad 评分量表对纳入文献进行评分，提取有效数据，采用 RevMan5.1 统计软件进行 Meta 分析。结果 10篇文献符合纳入标准，共计1809例病例。Meta分析显示中药离子导入联合常规综合疗法与单纯常规综合疗法总有效率比较，差异具有统计学意义[合并OR（固定效应模型）=5.90,95%可信区间为(4.06,8.57)，Z=9.32,P＜0.00001]。结论中药离子导入联合常规综合疗法治疗小儿弱视的总有效率优于单纯常规综合疗法，所以可以初步认为，中药离子联合常规综合疗法治疗小儿弱视有效；但鉴于高质量的随机对照研究支持的缺乏，以及文献发表偏倚的存在，尚需要更多设计良好的临床随机对照试验来进一步证实。

小儿弱视；中药离子导入；常规疗法；Meta分析

0 引言

小儿弱视（Children Amblyopia）是临床中常见的眼科疾病，是一种无法通过光学矫正达到正常视力，还伴有空间对比敏感度下降等多种视觉功能紊乱的发育性视觉障碍，对患儿的生活质量影响较大[1-2]。目前临床常用以治疗小儿弱视的方法主要包括验光配镜、 遮盖、 阿托品压抑、精细目力训练、仪器治疗（海丁格光刷治疗法、后像治疗法及红色滤光电治疗法）等常规综合治疗法[3-5]，其效果具有一定的局限性[6]。目前中药离子导入技术在小儿弱视的在临床治疗中得到了愈加广泛的应用[7-8]。本文对1995年1月至2015年10月中外期刊杂志上发表的关于中药离子导入联合常规疗法治疗小儿弱视的临床随机对照试验（RCT）研究文献进行质量评价和Meta分析，为中药在临床治疗弱视提供客观的依据。

1 搜索策略

1.1 数据库

计算机检索中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方全文数据库、中国生物医学文献数据库、EMBASE数据库与美国医学文摘数据库（PubMed）中1995～2015年间关于中药离子联合常规疗法治疗小儿弱视的相关文献，各库交叉检索，以免遗漏，检索日期截止到2015-10-23。

1.2 关键词及检索式

中文检索公式为：TI=（（‘弱视’+‘离子’）-（‘综述’or‘进展’））and FT=‘中药’。英文检索式为：Search： (Amblyopia[Title]) AND (Iontophoresis [Title] ); Sort by： Relevance; Filters： Clinical Trial.

2 研究方法

2.1 纳入标准

①在上述数据库中检索1995年1月至2015年10月3日发表的关于中药离子导入联合常规疗法治疗小儿弱视的临床研究文献;②纳入样本量在10例以上;③采用随机分组,设有对照组;④治疗组与对照组以患眼例数进行分组;⑤有明确的诊断标准和疗效判定标准;⑥治疗组以中药离子导入联合常规疗法作为主要治疗手段,对照组采用中药离子导入疗法以外的其他疗法作为主要治疗手段。

2.2 排除标准

①个案和专家经验报道;②综述;③动物实验研究;④会议论文;⑤癔病性弱视、中毒性弱视等特殊类型弱视或成年人弱视的临床治疗研究。

2.3 随机对照试验和临床对照试验的选择标准

根据国际Cochrane协作网制定的手检指南[9],检索针灸治疗弱视的随机对照试验（RCT）和临床对照试验(CCT)文献：①在1个或多个患者中进行的同一种研究;②同期进行的两种或多种干预手段的比较研究;③随机对照试验：受试者采用随机分配法(计算机随机排序随机数字表、抽签和抛硬币等方法)进行分组的临床试验;④临床对照试验：受试者采用半随机分配法(根据入院顺序住院号和出生日期等交替分配到不同组)分组的临床试验;⑤未能确定其随机方法的临床试验研究。

2.4 研究质量评价

研究质量评价根据改良Jadad质量计分法[10]进行：（1）随机序列的产生（共2分。2分：计算机产生的随机数字或类似方法；1分：随机试验但未描述随机分配的方法；0分：如采用交替分配的方法如单双号）；（2）随机化隐藏（共计2分。2分：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其它使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法；1分：只表明使用随机数字表或其它随机分配方案；0分：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施）；（3）是否采用盲法（评分0～2分。2分：

采用了完全一致的安慰剂片或类似方法；1分：试验陈述为盲法，但未描述方法；0分：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较）；（4）退出与失访（评分0～1分。1分：描述了撤出或退出的数目和理由；0分：未描述撤出或退出的数目或理由）。RCT总分为7分，4～7分视为高质量的研究，1～3分为低质量的研究。

2.5 文献数据提取

由研究人员对本研究纳入的文献资料进行数据提取,提取的内容包括：作者、年份、样本含量、随机化方法的运用、诊断和疗效判定标准、研究对象选择(纳入标准和排除标准)、干预手段、疗效评价指标、是否随访、是否有病例脱落情况、是否提及副作用、是否有基线均衡性、是否选择运用盲法、文献的来源等。

2.6 统计学处理

采用RevMan5.1软件进行统计分析,绘制漏斗图并进行发表性偏倚的检测；计数资料使用计算合并的相对危险度(RR),计量资料的测量单位不同时采用标准化均数差(SMD)法。数据经处理后进行异质性检验(test for heterogeneity),同质性好(P＞0.05)采用固定效应模型(fixed effects model)合并效应量。选择OR作为效应尺度指标,计算95%的可信区间,P＜0.05被认为有统计学意义。

3 研究结果

3.1 文献基本情况

按检索策略共检索到相关文献16篇,其中中文文献16篇,英文文献0篇；经阅读筛选后,有10篇文献[11-20]符合纳入标准。因纳入文献均来源于中文，故存在一定程度上的语种偏倚性。

3.2 文献评价

3.2.1 标准评价

(1)诊断标准：6篇文献[11,12,14,15,17,18]根据1996年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的弱视诊断分类标准诊断[21]; 1篇文献[13]根据2011年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的弱视诊断分类标准诊断[22]；1篇文献根据1990年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的弱视诊断分类标准诊断[23]；1篇文献[16]没有提及引用全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的弱视诊断分类标准诊断的年份；1篇文献[19]采用张效房主编的《新编临床眼科学》的标准[24]；1篇文献采用中华医学会编著的《临床技术操作规范.眼科疾病分册》（人民卫生出版社，2005 年 8 月第 1 版）和中华医学会、中华眼科学会、全国儿童弱视、斜视防治学组 1987年 9 月制定的弱视诊断标准[20]。 (2)纳入和排除标准：所采用的文献中,5篇文献[12,16-18，20]给出纳入标准，其中2篇[12,20]有明确的排除标准，3篇[16-18]无明确的排除标准,其余文献则均无明确的纳入和排除标准。(3)疗效标准：所采用的文献中有5篇文献[11,12,14,15,17]依据1996年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的标准[21];1篇文献依据2011年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的标准[22];1篇文献依据1990年中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组工作会议通过的标准[23]；1篇文献[12,13]采用葛坚主编《眼科学》中的标准[25];1篇文献[19]采用张效房主编的《新编临床眼科学》的标准[24]；1篇文献采用中华医学会编著的《临床技术操作规范·眼科疾病分册》（人民卫生出版社，2005年8月第1版）和中华医学会、中华眼科学会、全国儿童弱视、斜视防治学组 1987 年 9 月制定的弱视治疗疗效评价标准[20]。

3.2.2 随机对照试验方法学

(1)随机方法： 1篇文献[20]采用随机数字表法，其余文献只提到了随机字样,未给出明确随机方法；(2)盲法运用：2篇为单盲法[14,18]，其余文献未提到盲法的运用情况；(3)副作用：5篇文献[11,16-19]提及观察中未发现治疗组有副作用发生，其余文献未提及有关毒副作用的内容。(4)脱落、远期疗效和随访的报道：3篇文献[12-13,20]提到了病例脱落标准但未描述具体脱落情况,其余未提及病例脱落标准以

及具体情况。远期疗效情况：1篇文献[19]随访3年,2篇文献[11，15]随访半年, 1篇文献随访3个月[20]，其余文献未描述随访情况。

3.2.3 基线均衡性分析

10篇文献中,2篇文献[14,17]未提及基线均衡性,1篇[11]描述均衡性一致，其余7篇文献表明两组间具有可比性。

3.2.4 质量评价

其中1篇文献[15]为3分,2篇文献[11,20]为2分,其余6篇文献[12-14,16-19]为1分，表明文献质量较低。

3.2.5 干预措施

10篇文献中,2篇文献[12-13]治疗组的干预方法中含有按摩，而其对照组不以按摩疗法进行干预；2篇[17,19]治疗组的干预方法中含有多色光交替闪烁疗法，而其对照组不以多色光交替闪烁疗法进行干预；1篇文献[11]治疗组的干预方法中含有口服叶黄素，而其对照组不以口服叶黄素疗法进行干预；治疗组的其余文献中，中药离子导入疗法是治疗组与对照组的干预方法中唯一有所区别的因素。

表1 纳入研究文献的基本情况

表2 纳入研究文献的方法学质量评价

谢祥勇2011[15]具有可比性 随机字样 未描述 未描述 未描述 半 年 3 未提及徐静2015[16]具有可比性 随机字样 未描述 未描述 未描述 未描述 1 未发现副作用许立华2009[17] 未描述 随机字样 未描述 未描述 未描述 未描述 1 未发现副作用王忻2001[18]具有可比性单盲法随机分组，未描述方法 单盲法 未描述 未描述 未描述 1 未发现副作用黄庆山2001[19]具有可比性 随机字样 未描述 未描述 未描述 3年 1 未发现副作用杨磊2009[20]具有可比性 随机数字法 未描述 有描述但未提及病例脱落 未描述 3个月 2 未提及

4 中药离子导入联合常规综合疗法治疗小儿弱视的Meta分析及其结果

4.1 Meta分析森林图以及总有效率分析

图1显示中药离子联合常规综合疗法治疗小儿弱视的总有效率结果。中药离子导入联合常规综合疗法临床治疗小儿弱视的总有效率比较参考了10篇文献[11-20],异质性检验效果显示I2=32%，P=0.15,故采用固定效应模型,合并效应量OR值为5.90，而OR的95%可信区间为(4.06,8.57),说明中药离子导入联合常规综合疗法临床治疗小儿弱视确有疗效,合并效应量的检验结果，Z=9.32,P＜0.00001,同时菱形落在垂直线的右侧,均说明治疗组与对照组比较,具有显著统计学意义,即中药离子导入联合常规综合疗法治疗组总疗效明显优于对照组,说明中药离子导入联合常规综合疗法临床治疗小儿弱视存在较为满意的疗效。

图1 Meta分析森林图

4.2 Meta分析倒漏斗图以及发表偏倚分析

图2显示的是治疗组和对照组总有效率比较的倒漏斗图。全图呈不对称性,表明本研究纳入的文献可能存在发表偏倚性,可能与呈阴性结果的文章很少发表,而本研究纳入的部分文献样本量又比较小有关;所纳入文献均为中文文献,故存在语种偏倚性。总的分析显示现有发表的文章存在着发表偏倚、选择性偏倚、语种偏倚和实施性偏倚等问题。

图2 Meta分析倒漏斗图

5 相关研究中存在的问题和相关建议

本系统评价的分析结果显示中药离子导入联合常规综合疗法治疗小儿弱视的疗效优于常规疗法,但能纳入本研究的随机对照试验和临床对照试验的相关研究文献较少，且所纳入文献普遍质量不高，并且大部分文献随机方法表述模糊、纳入标准和排除标准不统一；多数研究都没有描述病例脱落失访的情况；有些研究未运用盲法; 纳入的文献存在着选择偏倚、发表偏倚、等问题，所以此研究结论还不能被完全肯定。

本研究中所纳入的多数临床试验并没有按照中医辩证对于所纳入患者进行分型，也没有依据不同患者分型制定不同的中药配方；患者个体情况的不同可能导致对治疗的反应不同，影响试验结果。建议对于纳入患者进行中医辩证分型等进一步的亚组分析，并依据分型制定个性化的中药配方；所采用的中药药液配方均有不同，缺乏较为统一的中药药液成分标准或较为公认的配方范例，且各项研究都没有说明所采纳配方的可借鉴性，为推广中药离子导入在小儿弱视临床治疗中的应用增加了难度。因此建议在今后的试验中针对中药药液的不同配方进行分组，按照中医辨证分型为各类弱视症型制定较为成熟的指导配方。

6 结语

中药离子导入联合常规综合疗法治疗小儿弱视效果较好，具有较大的研究价值，有必要进一步进行严格的临床研究设计、开展多中心、大样本且随访时间足够的随机对照试验，促进中药离子联合常规综合疗法治疗小儿弱视临床研究水平的提高，为临床应用提供更加充分的科学依据。

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Meta-Analysis on Chinese Herbs Iontophoresis Combined with Moderate Comprehensive Therapy for Children with Amblyopia

ZHANG Ao, YAN Xingke, LIU An-guo
（College of Acupuncture & Moxibustion and Tui-na of Gansu University of Chinese Medicine, Gansu, Lanzhou, 730000）

Objective To assess the evidence of efficacy of Chinese herbs iontophoresis Combined with moderate methods for children with amblyopia. METHODS To search trials published randomized controlled trials(RCT)and controlled clinical trials (CCT） that evaluated the effect of Chinese Herbs Iontophoresis Combined with comprehensive therapy for children with amblyopia with moderate comprehensive therapy treatment were identified in 1995～2015 China National Knowledge Infrastructure （CNKI）, Wanfang, SinoMed, EMBASE, and PubMed with computer. The methodological quality of the included trials was assessed based on the advanced Jadad scale. Data synthesis was facilitated using Reviewer Manager 5.1. Results 10 trials involving 1809 participants satisfied the minimum criteria for meta-analysis. The evidence showed that the total effective rate of treatment within the group receiving Chinese Herbs Iontophoresis Combined with Moderate Methods was higher than that in moderate group; there were statistically significant differences between groups [polled fixed effects model(OR)=5.90, 95% confidence interval (4.06,8.57) , Z=9.32, P＜0.00001]. Conclusions The total effective rate of Chinese Herbs iontophoresis combined with moderate methods for children's amblyopia was significantly superior to moderate treatment without Chinese herbs, indicating that Chinese herbs was a promising treatment for children's amblyopia. However, due to the limited number of CCTs and RCTs, especially those of large sample size and multicenter randomized controlled studies that were quantitatively insufficient, more well-designed randomized controlled clinical trials are needed to confirm the effect.

Children amblyopia; Chinese herbs iontophoresis; Moderate therapy; Meta analysis

国家自然科学基金（81260560）；甘肃郑氏针法学术流派传承工作室开放基金（LP0128060-KFJJ03）

严兴科。