新医保制度在农村地区的实施情况及存在问题

刘静，何祥一*

（兰州大学口腔医学院，甘肃 兰州 730000）

新医保制度在农村地区的实施情况及存在问题

刘静，何祥一*

（兰州大学口腔医学院，甘肃 兰州 730000）

社会保障水平的高低是衡量一个国家经济发展水平的重要指标。农民占我国人口的绝大多数，农村医疗卫生体制改革的实施对提高我国全民族健康素质具有重大意义。新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）,这项惠民政策实施以来，为老百姓解决实际问题，有效缓减了农民“看病难，看病贵”等方面的问题，得到了很多人的支持，但在其执行过程中也存在很多问题。本文通过分析新医保制度的现状及存在问题，提出相关建议，使全民医保这一惠民政策得到有力实施，也使老百姓的健康素质得到极大提高。

新农合；现状；问题；建议

0 引言

我国目前正处于社会转型的关键时期，社会经济建设进入“新常态”，为了进一步提高社会劳动生产力，维护社会稳定，政府必须不断强化医药卫生事业的发展[9]。我国是一个农村人口占绝大比例的发展中国家，如何深化农村医药卫生体制改革，促进医药卫生事业发展，提高农村居民健康素质，直接关系到国民经济水平的提高和国家战略发展目标的实现，关系到农村社会的稳定和发展[3]。2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，2003年开始实施新型农村合作医疗制度，2009年提出《关于深化医药卫生体制改革的意见》，这标志着新一轮医改方案的正式启动，到2010年宣布“我国新型医疗保障制度基本达到全覆盖”。至今，新农合制度经过十几年的运行，取得了良好的成效。这项“民心工程”是根据农民这个群体的客观特性和切身需求制定的，有效改进了农民就医等方面的问题，使农民的健康生活得到保障，减轻了家庭经济负担，大大提高了农民参合的积极性，推动农村经济的发展。但由于其实施过程中不能完全按照所设定的内容实行，仍具有一些无法避免的漏洞，也存在一些不能完全实现的理想部分[6]。

1 农村医保体系的运行现状

目前我国农村已全面实施新农合制度。据全国医改办统计，从2003年到2013年，全国农村参合人数逐年增加，农村人口参合率达到99%，参合农民政策范围内住院费用报销比例达75%，累计受益人次接近二十亿，减轻了农民的医疗负担，缓解了老百姓“看病难 看病贵”等方面的相关问题，有效改善了农民因病致贫和因病返贫的状况，有利于促进社会稳定发展。

新农合作为我国农村医疗保障制度的主体部分，农村医疗救助制度作为最低保障制度，两者相互结合，量力而行，先点后面，逐步推开。新农合作为主要的保障体系，借助商业医疗保险的运行模式，结合农民自身的实际情况，通过政策引导、政府支持及群众相互影响，以农民自愿为原则，吸引农民参加[5]。新农合制度以政府财政支持为主，通过多方集资，建立家庭账户和风险基金，是一项以大病统筹为主要模式的适合农村社会的群众性医疗保障制度。[2]此项制度以政府为主导，为农民提供一定的医疗保障，有利于减轻农民的医疗费用负担，对于缓解农民“看病难 看病贵”等问题发挥了重要作用，是政府应该长期坚持的农村工作和政策。

新农合在十几年的运行过程中取得了瞩目的成绩，得到广大农民群众的支持，但因其自身存固有的缺点，未能随着农村社会经济发展的变化而调整，产生了一些问题。随着农村经济水平的提高，农民生活水平和消费水平的提高，健康意识的增强，对生命质量越发重视，加之获取信息渠道的多元化，消费观念也发生了极大的转变，新农合制度在许多方面还不够完善，此外我国经济结构的差异，无法完全满足农民在医疗卫生方面的需求，新农合制度面临严峻的挑战[2]。

2 当前我国农村医保体系存在的问题

2.1 农村医保宣传力度欠缺，农民对其认知不足

无论何种政策，其执行者都是政策实施最重要的角色,就农村医保而言，主要的的执行者是农村基层医疗单位[1]。新农合自2003年实施以来在全国运行至今，总体来看势头正好，参合率逐年增长，但在农村，由于农民特别是中老人，其获取信息的渠道相当匮乏，加之政府的宣传力度地没有深入引导农民了解新农合，大部分农民只是听过这项政策，采纳周围办过人的意见，对其覆盖对象、办理流程、缴费额、医保待遇等认知并不对称[2]。

在国家这项惠民政策建立以及实施过程中需要政府的特别关注，政府应该发挥积极的引导和推动作用。许多基层医疗机构并不能准确定位自己的角色，反而“投机取巧”，希望从中获益，有些基层医疗单位趁机提高药价导致医疗费用上涨，或者为患者开一些质量差的药品，致使“医疗过度”现象盛行[1]。

2.2 医保制度不够完善

当前我国新农合推行以大病统筹为主，农民群众只有住院治疗发生的医疗费用才能得到一定比例的报销补偿，常见病、多发病所花费的门诊医疗费用并不在参保范围之内，这在很大程度上影响了农民就医的积极性[2]。对于住院治疗的农民来说，可以报销的药品种类存在严重的信息不对称，住院治疗期间所有的医疗费用基本上不能实现大病补偿政策所规定的报销比例，若是当年因为各种原因未能办理或者没有上缴参合费用，则不能进行报销。在广大农村地区，大多数农民情况不同，具有很大的层次性，但由于医疗补偿模式相对单一，没有按照疾病的医疗等级及费用级别进行分类，补偿模式基本相同，很难实用于所有的农民[1]。

农村医疗卫生投入不足，卫生资源分布不合理，农民健康素质低于城镇居民。医疗卫生资源配置极不合理，农村人口占全国总人口60%以上，但其所拥有的卫生资源与其人口比例不成正比，政府对农村的医疗卫生资源投入明显低于城镇[3]。近年来，政府在农村的医疗卫生方面的投入资金虽然

在逐年提高且增长速度逐年提高，但医疗费用的上涨速度超过了农民的承受范围，使得农村的医疗建设活动大为受限[8]。

2.3 监督机制不规范

随着新农合的持续发展，其基金筹备、投资运行、报销补偿等方式备受关注，由于没有完善的监管机制，新农合在运行过程成中产生了许多问题。政府虽然设立了相应的部门监管新农合的运行，但对其职权与责任之间的界限没有明确的规定，对新农合的监管力度十分脆弱。由于缺乏规范的操作，合理的管理制度，目前新农合基金的收支和管理委托主要给商业保险公司，但对其监管过程没有形成明确的规定，这在很大程度上影响了基金监管的规范性和权威性。在报销过程中出现少数村民或村干部开具虚假证明领取补助资金，还有不少的医疗机构利用监督漏洞乱检查、乱用药；有些医疗机构为了谋取自身利益，出现了带有行业性质的“以医谋利”的不良现象；甚至在有些基层医疗服务机构，本应该是质量高、疗效好的高效药，却被换成价格高、疗效差的无效药，甚至有损身体健康，农民及其他农村收入低的患者，虽已参保，却不敢去定点医疗机构就医买药[6]。

2.4 新医保的支付方式存在较多问题

2009年中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求“强化医疗保障制度对医疗服务的监控作用，完善支付方式，积极探索实行按人头付费、按病种付费，总额预付制等付费方式。”在新农合支付方式中存在支付方式改革的目标不明确、思路不清晰、支付标准的预算不够科学合理、监管能力不足导致无法做出正确的支付绩效评估、支付途径不够方便快捷、医疗费用的过度控制，大大减弱了医疗机构的积极性等方面的问题。目前有许多地区新农合的主要支付方式仍是传统的按项目付费，即医疗机构根据提供给患者的服务类型和活动数量给予不同的补偿，这种付费方式会导致支付改革目标不明确，思路不清晰、支付标准的预算不够科学合理、监管能力不足，导致无法做出正确的支付绩效评估、支付途径不够方便快捷等方面的问题，导致“医疗过度”现象的发生[7]。

3 解决方案

3.1 加强对新农合的宣传力度，坚持以农民为本

农村医疗卫生事业是社会公共产品，是福利性的公益事业。“农业、农村和农民问题是始终是一个关系我们党和国家全局的根本性问题”，坚持以农村为重点的卫生工作方针。积极稳妥的推行新农合，实施农村医疗卫生基础设施建设，加强农村医疗机构和基层医务人员的服务能力建设，重视农村医疗人才培养，提高农村医疗服务水平。政府应针对当地新农村建设情况，加大新农合相关信息的宣传力度，减少信息不对称现象的发生。例如，村委会设立专门的宣传栏，培养专业人员，对新农合相关信息进行整合与普及；利用网络、电视等多种媒体渠道，加强宣传力度；注重个体效应，对典型的案例进行宣传，让农民真正了解新农合。多形式深入广泛地宣传，点面结合，为新农合推行创造良好的舆情环境，把新农合各项政策详细地传达给广大农民群众，让其了解新农合的好处和实惠，增强健康保护意识，熟知自己的角色，促进新农合制度的健康发展[6]。

3.2 政府加大支持力度，进一步完善医保制度

鉴于新农合本身存在的问题，在执行过程中应从各地实际情况出发，结合当地经济发展水平、农民承受能力和医疗费用水平，实现各层面的无缝对接，做好各项制度之间的衔接。需从我国农村基本医疗保障体系整体改进原则出发，在保证普惠性原则的基础上，适度向农村医保体系倾斜，加快完善农村医保制度，不断提高医疗保障水平，提高农村的整体保障水平。在现行制度的基础上，进行实地调研，在充分征求当地农民和基层干部意见，制定合理的制度补充机制，科学地制定报销机制，扩大报销范围，补偿比例应该体现报大又保小的补偿模式，也就是说，在大病补充的基础上，即给予合适比例的门诊费用补偿，并降低由于信息不对称所引起的各种补偿门槛，使每一位农民切实体会到

参合的优越性[2]。

尽量完善农村基本医疗保障体系，调整原有的医疗卫生政策，合理分配医疗卫生资源，改革农村医疗制度中的不合理部分，给予农村医疗保障制度资金上更大的支持。政府加大对农村医保的支持力度，落实财政资金，确保一定质量和数量的医疗仪器和医务人员工资的支付到位，做好农村人口健康状况的调查统计工作，使投入医疗卫生的财政资金更具宏观效率。加大财政支持，进一步向农村医疗卫生倾斜，加强各级政府部门的监督，在一定程度上保证农民的基本医疗条件[9]。

3.3 健全农村医疗保障监督管理制度

建立和完善农村医疗保障监督管理制度，对新农合提出了更高的要求，是农村医保走可持续发展道路的关键。必须完善监督管理方面的相关法律法规，通过以法律的形式明确新农合的性质和地位，加强对农民利益的保护，增强各执法机构的责任，促进新农合制度的健康运行，并使其运行过程透明化[4]。新农合监督委员会明确自己的职能，加强监管力度，对医疗服务、药品采购和价格、医疗报销、基金运行等方面进行有效的监管。加强在岗人员规范化培训，强化职业精神，增强工作责任心，杜绝医疗混乱现象的发生；成立由监管部门成员、人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的新农合监督委员会，定期检查基金管理和使用情况，定期向上级负责人汇报检查情况，并对发现的有关违反规定的人员和现象提出批评与惩罚；利用现代网络的技术优势，建立健全医保网络管理系统，实现医保费用上的管理、结算和报销于一体，强化医保管理，简化报销程序，节省报销时间，减轻环节负责人员的工作负担，同时也便于监管医保运行过程，利用信息化来促进医疗服务过程的顺利进行[5]。

3.4 改进和完善新农合支付方式

新农合支付方式改革是将过去单一性的按服务项目支付向未来多元化的支付方式发展和转变，全面实现医保付费制度的改革，有利于新农合制度实现可持续发展，让农民真正享受医疗改革发展的成果。在向混合支付方式改革的过程中，完善支付方式制度，建立与新农合制度实施相关的法律法规，为其提供监管保障，使支付方式改革做到“有法可依，有据可查”，杜绝不良现象的发生；制定科学、合理的社会医保价格标准，采用公开透明的支付过程，减少过度投入患者的服务质量和数量，用最低的成本产生最好的医疗服务效果，使医保付费方式在医疗价格体系的基础上充分发挥控制医疗费用的作用；加强参合农民档案管理，结合互联网技术，充分发挥信息查询作用，完善医疗即时报销制度，方便农民参加异地医保，充分利用患者在新农合信息资料库中建立的信息查询身份证明，进行异地就医；推行与医务工作人员服务质量相关的绩效考核制度，将各项奖惩与绩效考核制度紧密挂钩，开展职业素质培训、技能竞赛等多种形式的一系列活动，努力创建合理的激励机制，调动医疗机构工作人员的积极性，提高服务水平[7]。

[1] 孟园.解决新农合与城镇居民医保问题的几点建议[J].中国市场,2013,(3)：88-89.

[2] 潘琼.农村基本医疗保障体系运行对策[J].人民论坛-学术前沿,2010,（9）：192-193.

[3] 李生峰.农村医疗卫生体制改革的困惑和对策[J].卫生软科学,2005,19(4)：226-228.

[4] 胡兵 ,柳易程.新医改对农村医疗状况影响的调查和建议[J]. 经济管理者,2013,(16)：260-260.

[5] 韦吉洲 牟莉莉.新农合保障体系改革建议[J].合作经济与科技,2016(3)：185-186.

[6] 杨林.我国新农村合作医疗现状分析[J].中国市场,2016(21)：255-256.

[7] 张晓红,韩俊江,王天鑫.新型农村合作医疗支付方式存在的问题和对策探析[J].税务与经济, 2013(3)：56-59.

[8] 王鸿儒.浅析“新常态”下我国农村医疗保障制度改革[J].商，2016（26）：68.

[9] 段丽琼,杨凌霄,陈海燕.我国新农合政策执行偏差问题分析[J].商，2016（20）：80.

[10] 周家荣，黄洁琼.我国新型农村合作医疗制度探讨[J].长江大学学报(社会科学版),2013(7)：75-76.

The Implementation of New Medical Insurance System in Rural Areas and Its Existing Problems

LIU Jing, HE Xiang-Yi
(School of Stomatology,Lanzhou University,Lanzhou 730000,China)

The level of social security is a measure of a country’s economic development level of the important indicators. Farmers account for the vast majority of China’s population, rural health system reform to improve the health of the whole nation is of great significance. The new rural cooperative medical care (hereinafter referred to as the “new rural cooperative”), since the implementation of the Huimin policy for the people to solve practical problems, effectively alleviate the farmers “difficult to see a doctor, expensive” and other issues, get a lot of people Support, but in the course of its implementation there are many problems. This paper analyzes the current situation and existing problems of the new medical insurance system, and puts forward relevant suggestions, so that the universal medical insurance policy is effectively implemented, and the health quality of ordinary people has been greatly improved.

NRCMS; Present situation; Problem; Suggestion