一期前路病灶清除椎体间植骨内固定与保守方案治疗颈胸段脊柱结核的比较

张少华 施宗祥 王文胜 王田 马琪峰 朱德智

·临床研究论著·

一期前路病灶清除椎体间植骨内固定与保守方案治疗颈胸段脊柱结核的比较

张少华 施宗祥 王文胜 王田 马琪峰 朱德智

目的探讨保守方案与一期前路病灶清除椎体间植骨内固定方案治疗颈胸段脊柱结核的治疗效果。方法选取我院2009年3月至2014年8月收治的颈胸段脊柱结核患者130例，以随机抽签法分为两组：保守组（保守方案治疗，65例）和手术组（一期前路病灶清除椎体间植骨内固定方案治疗，65例）。比较两组患者治疗前后疼痛视觉模拟评分（visualanalogue scale,VAS）、Frankel脊髓功能分级、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）正常率、C反应蛋白（C⁃reactive protein,CRP）正常率、椎体重建高度及椎体后凸Cobb角畸形矫正角度等。结果手术组患者治疗后2周和1、3、6、12个月的VAS评分均显著低于保守组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。手术组患者治疗后Frankel分级显著优于治疗前、保守组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。手术组患者随访ESR和CRP正常率显著高于保守组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。手术组患者随访椎体重建高度和椎体后凸Cobb角畸形矫正角度均优于保守组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论相较于保守方案，一期前路病灶清除椎体间植骨内固定方案治疗颈胸段脊柱结核可有效缓解机体疼痛，改善受损脊髓功能，加快康复进程，并有助于降低炎症反应水平。

结核，脊柱；骨移植；老年人；外科手术；治疗结果

脊柱结核是临床常见肺外结核类型之一，患者占骨关节结核的50％～60％［1］。患者可见受累椎体骨质破坏甚至坏死，甚至可能因为承重出现椎体塌陷，致残、致死率极高［2］。颈胸段脊柱结核多发生于颈椎前凸和胸椎后凸移行部位，传统保守治疗方案效果欠佳，且因暴露困难、应力集中等特殊解剖学特点，手术难度较大［3，4］。近年来，一期前路病灶清除椎体间植骨内固定方案被广泛应用于老年脊柱结核治疗，报道效果满意。目前尚缺乏该手术方法与保守方案的对照研究报道，本次前瞻性研究以我院2011年3月至2014年8月收治的颈胸段脊柱结核患者共130例作为研究对象，分别采用保守方案与一期前路病灶清除椎体间植骨内固定方案治疗，比较两种方案治疗颈胸段脊柱结核临床效果的差异。

资料与方法

一、筛选标准

纳入标准：①影像学及穿刺病理活检检查初次确诊脊柱结核；②病变累及为C6～T3；③患者或家属知情同意。排除标准：①脊柱肿瘤者；②严重感染者；③严重心肺功能障碍者；④无法耐受麻醉及手术者；⑤临床资料不全者。

二、一般资料

根据上述筛选标准纳入130例患者，以随机抽签法分为保守组（采用保守方案治疗，65例）和手术组（采用一期前路病灶清除椎体间植骨内固定方案治疗，65例）。本研究经本院伦理委员会批准。

1.保守组男42例，女23例，年龄为36～65岁，平均为（53.15±6.13）岁。按照病变节段划分：37例为C6～T1，10例为T1/2，18例为C7～T2。其中合并原发性高血压33例，糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）15例。疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）平均为（6.65±0.82）分（表1）。Frankel脊髓功能分级［5］（表2）：B级3例，C级35例，D级26例，E级1例。红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）正常率为46.05％±12.34％，C反应蛋白（C⁃reactive protein,CRP）正常率为26.17％±4.25％（表4）。

2.手术组男40例，女25例，年龄为34～66岁，平均为（52.84±6.10）岁。按照病变节段划分：C6～T137例，T1/210例，C7～T218例。其中合并原发性高血压36例，糖尿病17例，COPD 14例。VAS评分平均为（6.47±0.80）分（表1）。Frankel脊髓功能分级［5］（表3）：B级5例，C级37例，D级23例。ESR正常率为45.87％±12.29％，CRP正常率为26.28％±4.30％（表4）。

两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

三、治疗方法

1.保守组患者在卧床、支具应用的基础上，采用联合用药（3HRZE/6⁃9HRE）抗结核化疗方案，强化期时间为2个月，巩固期时间为4～12个月，待脊柱结核病灶治愈后停药。

2.手术组患者术前2周开始行抗结核化疗方案。采用一期病灶清除椎间植骨前路内固定方案治疗，即气管插管全身麻醉，仰卧头偏左侧位，同时肩胛骨下垫薄枕，颈部略后伸且双肩外展。于颈部右侧作切口，自右侧胸锁乳突肌前缘中下1/3交界处斜向内下，经胸骨柄切迹中点至胸骨角下方约3 cm处；切断肩胛舌骨肌后牵开气管、食管、甲状腺、颈动脉鞘及胸锁乳突肌，有效显露椎前筋膜并以纱布填塞止血，继续分离胸骨前方组织显露胸骨柄，剥离胸骨附着部位及胸骨后方疏松结缔组织。正中纵行锯开胸骨至胸骨角，有效撑开胸骨柄，切开椎前筋膜显露颈胸段椎体前方及深部病灶。术者对病灶行彻底清除后刮除上下椎间盘组织至正常终板下骨质，对椎间隙进行适度撑开，选择带皮质骨自体或同种异体髂骨，并以充填骨粒钛网行椎间植骨融合。颈椎前路内固定钢板应长度合适，于胸骨柄用以钢丝缝合固定，最后放置引流管，逐层关闭切口。术后继续应用抗结核化疗，用药方案及时间同保守组。

四、观察指标

疼痛程度采用VAS评价标准评估：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

脊髓功能采用Frankel分级标准［5］评价，Frankel分级依据损伤平面以下的功能分为A～E级（由运动感觉功能完全消失到完全恢复）。

记录患者随访3个月ESR、CRP恢复正常例数，计算百分比。

表1　两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表1　两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：组内与治疗前比较，*P＜0.05

组别保守组手术组P值例数65 65 -治疗前6.65±0.82 6.47±0.80 0.74治疗后2周4.71±0.69*1.96±0.34*0.01治疗后1个月4.14±0.61*1.47±0.29*0.00治疗后3个月3.17±0.50*0.65±0.21*0.00治疗后6个月2.26±0.57*0.41±0.14*0.00治疗后12个月2.04±0.43*0.26±0.10*0.00

记录患者治疗前和治疗后12个月椎体前缘高度和椎体后凸Cobb角度数，计算平均值。椎体重建高度=（治疗后椎体前缘高度-治疗前椎体前缘高度）/治疗前椎体前缘高度×100％。

五、统计学处理

本次研究统计学处理软件选择Epidata 3.12和SPSS 16.0；其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；检验水准为双侧α=0.05。

结果

表2　保守组患者治疗前后Frankel脊髓功能分级比较（例）

表3　手术组患者治疗前后Frankel脊髓功能分级比较（例）

表4　两组患者ESR、CRP正常率，椎体重建高度和畸形矫正角度的情况（±s）

表4　两组患者ESR、CRP正常率，椎体重建高度和畸形矫正角度的情况（±s）

注：组内与术前比较，*P＜0.05

组别保守组手术组P值例数65 65 -ESR正常率（％）治疗前46.05±12.34 45.87±12.29 0.77治疗后12个月25.94±6.24*16.72±3.50*0.00 CRP正常率（％）治疗前26.17±4.25 26.28±4.30 0.61治疗后12个月8.33±1.21*5.42±1.09*0.00椎体重建高度（％）44.78±6.10 67.33±8.32 0.00畸形矫正角度（°）4.51±3.10 7.78±6.32 0.00

图1　a：颈胸段结核术前CT片，可见胸椎前方软组织肿块影，边缘密度略高，椎体骨质破坏；b：颈胸段结核术前MRI片，可见局部椎管狭窄、脊髓受压变形；c、d：术后正侧位X线片，可见颈椎生理弯曲存在，内固定可靠

一、一般情况

手术组手术时间为150～210 min，平均为（182.90±12.77）min；出血量为500～2 500m l，平均为（752.71±25.94）m l；术后引流量为190～280m l，平均为（236.82±33.61）m l。

130例患者均获得随访，随访时间点为治疗后2周及1、3、6、12个月。出现肝功能异常4例，胃肠道反应6例，皮肤反应1例，听力障碍2例，血尿酸增高伴关节疼痛2例，均经对症治疗或停药而治愈。

二、结核转归情况

保守组和手术组患者症状体征恢复时间分别为（6.78±1.41）个月、（5.12±1.27）个月，手术组患者症状体征恢复时间显著短于保守组（P＜0.05）。手术组典型病例影像学资料见图1。

三、两组患者治疗前后各指标比较

（一）VAS评分比较

两组患者治疗后疼痛均减轻，且随着时间的推移，VAS评分持续减小，治疗后各随访时间点的VAS评分与术前比较改善明显，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。手术组患者治疗后2周及1、3、6、12个月VAS评分均显著低于保守组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。

（二）Frankel分级情况

保守组Frankel分级（表2）：3例B级患者有1例恢复至C级、2例恢复至D级，35例C级患者有13例恢复至D级、10例恢复至E级，D级患者有4例恢复至E级，但有6例患者较术前情况加重，由D级降至C级。末次随访时：19例C级、31例D级、15例E级。

手术组Frankel分级（表3）：5例B级患者有4例恢复至D级、1例恢复至E级，37例C级患者有14例恢复至D级、23例恢复至E级，23例D级患者均恢复至E级，末次随访时：18例D级、47例E级。

手术组患者治疗后Frankel脊髓功能分级恢复情况和整体情况均优于保守组、治疗前。

（三）ESR、CRP正常率，椎体重建高度和畸形矫正情况

在ESR正常率、CRP正常率、椎体重建高度和畸形矫正角度方面，两组患者均得到改善，治疗后12个月与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表4）。治疗后12个月，手术组ESR正常率为16.72％±3.50％，保守组为25.94％±6.24％；手术组CRP正常率为5.42％±1.09％，保守组为8.33％± 1.21％；手术组椎体重建高度为67.33％±8.32％，保守组为44.78％±6.10％；手术组椎体后凸Cobb角畸形矫正角度为7.78°±6.32°，保守组为4.51°±3.10°。各指标比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

讨论

随着我国菌株耐药率及人口流动性增加，脊柱结核发生率呈逐年增高趋势［6］。脊柱结核患者早期症状较轻微，无典型结核病变特点。而颈胸段脊柱结核受胸骨及手臂肌肉遮挡，常规X线检查难以发现，相当一部分患者初次诊断已合并大范围脓肿、严重后凸畸形甚至瘫痪［7］。Li等［8］研究显示，颈胸段脊柱结核患者在积极抗结核治疗基础上，需要早期行手术治疗，对于彻底清除病灶、降低脊髓压迫程度及加快病情康复进程具有重要意义。

脊柱结核早期仅对局部血供产生一定影响，但药物仍可进入病灶进行治疗；而中晚期脊柱结核因结核杆菌被肉芽及坏死组织紧密包裹，保守药物方案难以进入病灶而导致效果不佳。脊柱结核手术治疗目的在于快速有效地清理结核病灶，解除脊髓压迫现象及矫正脊柱畸形［9］。一期病灶清除椎间植骨前路内固定方案是目前应用最为广泛的颈胸段脊柱结核外科治疗方案，本研究旨在比较其与保守方案的疗效差异。

一、VAS评分比较

本次研究结果中，手术组患者治疗后2周及1、3、6、12个月VAS评分均显著低于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示前路一期病灶清除椎体间植骨内固定方案治疗颈胸段脊柱结核在降低疼痛程度，提高生活质量方面有明显优势。我们认为这可能与一期前路手术操作步骤简便、在同一切口下即可完成内固定操作、手术创伤程度较分期手术明显降低等有关。

二、Frankel脊髓功能分级比较

本次研究结果中，手术组患者治疗后Frankel脊髓功能分级均显著优于保守组，证实手术治疗方案用于颈胸段脊柱结核患者有助于促进受损脊髓功能恢复，提早下床活动时间。这一优势与以下因素有关：①前路手术可有效暴露病变部位，直视下对病灶进行彻底清除及脊髓加压；②前路下对椎体进行切除或次切除可进一步提高扩大减压效果，保证脊髓前侧方压迫完全消除；③术中可进行大块支撑植骨，使得植骨块两端与植骨床充分接触，增加融合面积，从而加快植骨块愈合进程；④同时内固定操作可有效增强脊柱稳定性，重建前中柱力学结构。

三、ESR正常率和CRP正常率的改善

本次研究结果中，手术组患者随访ESR正常率和CRP正常率显著高于保守组，差异有统计学意义（P＜0.05），则说明一期前路病灶清除椎体间植骨内固定方案治疗颈胸段脊柱结核可有效降低机体炎症指标水平，这是手术方案在缓解患者疼痛方面具有优势的关键。

我们认为颈胸段脊柱结核因病灶位置较深、解剖结构复杂，故临床医师术前应仔细分析影像学检查资料，明确主要病变椎体位置，椎体破坏程度及合并脓肿情况；而术中充分植骨在降低患者颈胸段脊椎结核术后复发风险和提高内固定成功率方面作用已得到广泛证实［10］。此外，手术大量植骨后应于前路放置钛网支撑，并以自体骨充分填塞钛网两侧，从而达到360°环绕植骨效果。

综上所述，相对于保守方案，一期前路病灶清除椎体间植骨内固定方案治疗颈胸段脊柱结核可有效缓解患者疼痛，改善受损脊髓功能，促进患者康复，并有助于降低炎症反应水平。但鉴于本研究入选样本量有限、随访时间较短及单一中心等因素影响，所得结论还有待进一步更大规模进一步的临床研究。

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Clinical com parative study of conservative therapy and surgical therapy by one⁃stage anterior debride⁃ment,bone grafting and internal fixation for patientsw ith cervicothoracic spinal tuberculosis.

ZHANG Shaohua,SHIZongxiang,WANGWensheng,WANG Tian,MAQifeng,ZHU Dezhi.Department ofOrthopaedics, the4th People'sHospitalof InnerMongolia AutonomousRegion,Huhhot010080,China
Corresponding author:ZHUDezhi,E⁃mail:27619311@qq.com

Objective To investigate the clinical efficacy difference of conservative therapy and surgical therapy by one⁃stage anterior debridement,bone grafting and internal fixation for patientswith cervico⁃thoracic spinal tuberculosis.M ethods One hundred and thirty patients with cervicothoracic spinal tuber⁃culosis in the period from March 2009 to August 2014 in our hospitalwere chosen and randomly divided into two groups:conservative therapy group(65 patients)with conservative therapy,and surgical therapy group(65 patients)with surgical therapy by one⁃stage anterior debridement,bone grafting and internal fixation.The VAS score and the spinal cord function classification before and after treatment,the ambulation rate,erythrocyte sedi⁃mentation rate(ESR)normal rate,C⁃reactive protein(CRP)normal rate,vertebral reconstruction height and deformity correction angle were compared between two groups.Results The VAS score at 2nd week,1st month,3rdmonth,6thmonth and 12thmonth after treatment in surgical therapy group was significantly lower than in conservative therapy group(P＜0.05).The spinal cord function classification after treatment in surgical therapy group was significantly better than in conservative therapy group and before treatment(P＜0.05).The ESR normal rate and CRP normal rate in surgical therapy group during the follow⁃up period were significantly higher than those in conservative therapy group(P＜0.05).The vertebral reconstruction height and deformity correction angle in surgical therapy group were significantly higher than in conservative therapy group(P＜0.05).Conclusion As compared with conservative therapy,surgical therapy by one⁃stage anterior debride⁃ment,bone grafting and internal fixation for patients with cervicothoracic spinal tuberculosis can effectively relieve the body pain,improve the injured spinal cord function,speed up the disease recovery progressand be helpful to reduce the inflammatory response levels.

Tuberculosis,spinal;Bone transplantation;Aged;Surgical procedures,operative;Treat⁃mentoutcome

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.009

内蒙古自治区科技计划项目（20130416）

010080呼和浩特，内蒙古自治区第四医院骨科

朱德智，E⁃mail：27619311@qq.com

（2016⁃05⁃11）