颈椎椎板切除术联合侧块螺钉内固定治疗无骨折脱位型颈髓损伤

吕召民

·临床研究论著·

颈椎椎板切除术联合侧块螺钉内固定治疗无骨折脱位型颈髓损伤

吕召民

目的探讨椎板切除术联合侧块螺钉内固定治疗无骨折脱位型颈髓损伤的临床疗效及临床意义。方法回顾性分析2013年9月至2015年3月我院收治并应用椎板切除术联合侧块螺钉内固定治疗的无骨折脱位型颈髓损伤患者13例，其中男9例，女4例；年龄为39～68岁，平均为51.3岁。记录患者术中手术时间、出血量、术后并发症，记录颈部疼痛视觉模拟评分（visualanalogue scale,VAS）评估临床症状，美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association,ASIA）神经功能分级评估颈髓损伤情况。患者术前VAS评分平均为（7.2±1.0）分，术前ASIA神经功能分级：A级1例、B级3例、C级5例、D级4例。结果所有患者手术均顺利完成，术后有1例患者出现伤口并发症，其余无严重并发症出现；手术时间为100～150min，平均为120.1min；失血量为140～700m l，平均为350m l。患者均获得随访，随访时间为6～16个月，平均为10.4个月。术后末次随访VAS评分平均为（1.2±0.7）分，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后末次随访时AISA神经功能分级：B级1例、C级3例、D级4例、E级5例，均较术前改善。结论椎板切除术联合侧块螺钉内固定手术创伤小、固定可靠、疗效确切，为治疗无骨折脱位型颈髓损伤较理想的手术方法。

颈椎；骨螺丝；内固定器；脱位；椎管狭窄

无骨折脱位型颈髓损伤是指X线检查无骨折和脱位，但患者却有明显颈脊髓损伤的临床症状［1］。以往其治疗方式的选择存在争议［2，3］，随着对其病理基础的明确及检查手段的提高，现主要采用手术治疗，患者能获得更好的神经功能恢复。我院脊柱外科于2013年9月至2015年3月采用椎板切除联合侧块螺钉内固定术治疗无骨折脱位型颈髓损伤患者13例，获得了满意的临床效果。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我科采用椎板切除联合侧块螺钉内固定术治疗的无骨折脱位型颈髓损伤患者13例，其中男9例，女4例，年龄为39～68岁，平均为51.3岁。致伤原因：高处坠落伤5例、车祸伤7例及重物砸伤1例。患者主要表现为颈后部疼痛及活动受限，四肢麻木无力及大小便功能障碍，均无上肢根性疼痛症状。术前颈部疼痛视觉模拟评分（visual ana⁃logue scale,VAS）评分平均为（7.2±1.0）分。美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association, ASIA）神经功能分级（表1）：A级1例，B级3例，C级5例，D级4例。

行颈椎X线及CT检查均未见明显骨折、脱位等情况，颈椎MRI平扫可见颈椎管狭窄、颈髓多节段受压，分别为4例C4⁃6、5例C3⁃6、2例C4⁃7、2例C3⁃7。有5例患者可见颈髓水肿变性，其中2例患者颈椎曲度不佳。4例患者合并颈椎后纵韧带骨化。

二、手术方法

患者入院后行血常规、肝肾功能电解质、凝血功能等常规检查。所有患者均严格卧床休息，颈椎给予颈托制动，并予脱水、营养神经等支持治疗。若颈髓损伤＜24 h，则给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，具体方案：以30mg/kg的剂量于15min之内快速静脉注射，间隔45min后以5.4mg/（kg·h）静脉注射持续23 h。同时运用奥美拉唑预防应激性溃疡。

全身麻醉成功后，患者取俯卧位，手术床头少许抬高，颈后路正中切口，常规显露颈椎后方结构至两侧椎板及侧块外沿，按Magerl法确定进针点及进针角度［4］，测深、攻丝，选取直径为3.5mm、长度合适（10～16mm）的侧块螺钉拧入行双皮质固定，两侧固定棒预弯原位放置、螺帽固定，恢复颈椎生理曲度，根据MRI所见确定减压范围，以掀盖法全椎板减压（C3⁃7或C3⁃6），术中透视了解螺钉置入位置、方向、角度及颈椎曲度恢复情况，将切除的椎板自体骨咬成碎骨植于侧块及小关节间行植骨融合。常规留置引流管1根，逐层缝合肌肉、皮下及皮肤。

三、术后处理

患者术后平卧，常规静脉注射抗生素5～7 d，并给予脱水、激素及营养神经等支持治疗。术后引流管引流量＜50m l时，即可拔除伤口引流管，拔除引流管后常规使用抗凝药物防止深静脉血栓形成，加强双下肢肌肉功能锻炼。术后1周患者基本情况好转后转入康复科行相关康复治疗，2周伤口愈合后拆线。嘱患者定期复查颈椎X线，必要时复查MRI。

四、观察指标

记录患者术中手术时间、出血量、术后并发症，术前、术后颈部VAS评分评估临床症状，术前、术后ASIA神经功能分级评估颈髓损伤恢复情况。

五、统计学分析

数据采用SPSS 18.0统计软件进行处理分析，计量资料用±s表示，采用t检验，检验水准α=0.05。

结果

手术均顺利完成，术后有1例出现伤口并发症，该患者伤口处理后好转，其余患者无严重并发症出现。手术时间为100～150min，平均为120.1min；失血量为140～700ml，平均为350ml。

13例患者均获得随访，随访时间为6～16个月，平均为10.4个月。末次随访VAS评分平均为（1.2± 0.7）分，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时ASIA神经功能均较术前改善，术后末次随访时ASIA神经功能分级（表1）：B级1例，C级3例，D级4例，E级5例。末次随访时行X线复查，所有患者植骨融合情况满意，未见颈椎不稳、内植物松动断裂等情况。

患者，男，52岁，高处坠落致颈椎疼痛不适、四肢麻醉无力5 h入院。患者典型病例影像学资料见图1。

表1　患者术前及末次随访ASIA分级（例）

讨论

无骨折脱位型颈髓损伤多发生于C4⁃6，考虑可能与该颈椎范围活动度较大、处于颈部屈伸活动的中心及该范围节段颈椎退变相对严重有关［4，5］。X线及CT检查仍是诊断无骨折脱位型颈髓损伤必不可少的方式，颈椎MRI不仅能显示椎体周围结构、椎管狭窄程度、受伤脊髓的形态学改变，而且能观察到脊髓损伤的早期和晚期的病理变化，对本病的诊断价值最高［6⁃8］。

图1　患者，男，52岁，高处坠落致颈部疼痛不适、四肢麻木无力5 h入院a、b：术前正侧位X线片，未见明显异常，无骨折脱位情况；c：术前矢状位CT片，未见明显骨折脱位情况，C4/5椎体后缘少许后纵韧带骨化；d：术前矢状面MRI，显示颈椎管狭窄，C3⁃5水平脊髓受压，脊髓内高信号；e、f：术后颈椎正侧位，显示颈椎曲度恢复情况可，侧块螺钉位置良好

一、无骨折脱位型颈髓损伤的治疗

尽管该类脊髓损伤绝大多数为不完全性损伤，经非手术治疗（如脱水剂、神经节苷脂、甲泼尼龙）后，脊髓功能均有不同程度地恢复。但目前临床倾向于手术治疗，原因如下［9］：①该类损伤的发生基于各种原因导致的颈椎管狭窄，手术可解决高危因素，避免再次出现颈髓损伤；②早期减压可以减轻脊髓水肿、降低髓内压力，从而改善脊髓的血液循环，减轻或避免脊髓的继发损害；③行颈椎内固定术可使颈椎获得较好的稳定性，利于脊髓神经功能恢复；④术后患者早期可离床活动，便于护理，且能更早地行康复治疗，减少并发症的发生。

无骨折脱位型颈髓损伤手术的目的是充分减压椎管，使受压的脊髓完全松解，固定不稳定的椎体，以利于脊髓损伤的恢复。其手术方式有颈椎前路和后路减压内固定两类，具体术式的选择与其病理基础相关。若以颈椎椎间盘突出为主要表现的病例，1～2个责任节段者，可考虑行前路椎间盘切除或椎体次全切除减压+植骨融合钢板内固定术；若≥3个节段，或者存在各种原因导致的椎管储备间隙明显减少甚至消失的病例，因存在颈椎椎管狭窄情况，可考虑后路减压手术，包括单开门椎管扩大成形术和椎板切除联合侧块螺钉内固定术。椎板切除联合侧块螺钉内固定术已广泛用于多节段脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化及发育性椎管狭窄等，其疗效确切，操作简单。本组13例患者均采用该手术方式，术后VAS评分明显降低，且颈髓功能ASIA均得到一定程度的改善。

二、本手术方法的优缺点

1.手术方法优点①减压充分，疗效确切。后路椎板切除术可较好地扩大椎管，使受压的脊髓通过弓弦效应后移，解除脊髓腹侧压迫，较好地解决颈椎管狭窄问题，其减压范围较单开门椎管扩大成形术大，且避免了单开门手术可能出现的门轴断裂、再关门等并发症；②固定牢靠，颈椎可获得即刻稳定性，利于受损脊髓的进一步恢复，且术后能早期下地活动及康复训练；③应用后路侧块螺钉可以有效矫正并保持颈椎的生理曲度［10］，本术式可应用于术前颈椎前凸较小或后凸畸形的后路手术；④操作简单、安全，手术时间短，术中出血少，并发症少。椎板切除术操作简单，无需特殊工具协助便可完成，手术操作较为安全，脊髓损伤风险较低，在中段颈椎，侧块螺钉固定已经成为广泛接受的技术［11⁃13］。

2.手术方法缺点该手术方式不能完全适用于所有类型的无骨折脱位型颈髓损伤，且存在内固定失败、植骨不融合、假关节形成及术后颈椎活动度降低的情况。而且，该术式还有轴性症状、C5神经根麻痹等风险。

三、手术适应证和禁忌证

1.手术方式适应证①患者颈椎过伸性损伤诊断明确，颈椎MRI提示＞2节段以上的脊髓压迫及椎管狭窄；②颈椎存在不稳的可能，一般MRI可见颈后部软组织损伤水肿明显；③患者颈椎前凸曲度不佳。行侧块内固定可增加患者颈椎前凸曲度改善，促进椎板切除术后颈髓的向后移，保证减压效果；④患者受伤前即存在颈肩部疼痛等轴性症状，行颈椎侧块固定可降低术后颈椎轴性症状发生率；⑤患者合并存在多节段颈椎后纵韧带骨化，行颈椎侧块固定后可减少患者后纵韧带骨化的进展；⑥颈椎椎板存在明显骨折。

2.手术禁忌证①患者基本情况差，不能耐受手术者；②患者前方存在巨大颈椎间盘突出，需行前路手术者减压者。

四、注意事项

①应尽早进行手术，待完成相关术前检查，明确诊断后，患者基础情况允许、无手术禁忌证情况下尽早手术；②围手术期间，行相应的营养神经、激素、脱水及营养支持等保守治疗，同时应用奥美拉唑预防应激性溃疡；③注意防止围手术期并发症的发生，术后拔除引流管后应给予抗凝药物防止静脉血栓形成，术后情况稳定后可尽早行康复治疗，利于早期恢复；④术后加强颈部肌肉功能锻炼，有效地降低轴性症状的发生率，增强手术疗效。

总之，在合理选择手术适应证的基础上，侧块螺钉内固定联合椎板切除术具有疗效确切、并发症较少的优点，是治疗无骨折脱位型颈髓损伤的有效方法，值得推广使用。

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The lam inectom y and lateralmass screws fixation for cervical spinal cord injury w ithout fracture and dislocation.

LYU Zhaomin.Department of Spinal Surgery,People's Hospital of Yingshan County,Yingshan 38700,China
Corresponding author:LYU Zhaomin,E⁃mail:1016433870@qq.com

Objective To evaluate the efficacy,indication and clinicaloutcome of the treatmentof cer⁃vical spinal cord injury without fracture and dislocation using laminectomy and lateralmass screws fixation. M ethods A total of 13 patientswith cervical spinal cord injury without fracture and dislocation were treated with laminectomy and lateralmass screws fixation in our departmentbetween September 2013 and March 2015, including 9 males and 4 females with age ranging from 39 to 68 years old(mean 51.3).The operation time, blood loss,postoperative complications,and visual analogue scale(VAS)were recorded,and neurological function was evaluated by the ASIA scale.Results All patientswere followed up for 6⁃16 months with an average time of 10.4months.The blood losswas 350ml averagely(140⁃700ml),and operation timewas 120.1 min averagely(range:100⁃150min).The fusion ratewas 100％postoperation.VASscoreswere(7.2±1.0)pre⁃operation,and(1.2±0.7)at last follow⁃up postoperation,therewas statistically significant difference before and after operation(P＜0.05).As to the ASIA scale,therewas 1 patientatgrade A,3 patients atgrade B,5 atgrade C,and 4 atgrade D before operation,and therewas 1 patientatgrade B,3 patients atgrade C,4 atgrade D and 5 atgrade E after operation.Conclusion The laminectomy and lateralmass screws fixation is an effective and reliable procedure to beused in specific typesof cervical spinal cord injurywithout fracture and dislocation,but strict indication is the key to this procedure.

Cervicalvertebrae;Bone screws;Internal fixators;Dislocations;Spinalstenosis

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.006

438700湖北英山，英山县人民医院脊柱外科

吕召民，E⁃mail：1016433870@qq.com

（2016⁃01⁃05）