采用足底撕脱皮肤预制皮瓣游离修复足底软组织撕脱伤

胡玉祥 郭翱 张文亚 章鸣 章峰火 郭随林

·临床研究论著·

采用足底撕脱皮肤预制皮瓣游离修复足底软组织撕脱伤

胡玉祥 郭翱 张文亚 章鸣 章峰火 郭随林

目的探讨采用足底撕脱皮肤预制皮瓣游离并修复足底软组织撕脱伤的临床效果。方法回顾性分析2011年10月至2015年1月，本院诊疗的20例足底软组织撕脱伤患者，清创撕脱离体的皮肤软组织，将其削薄后打包移植于股外侧中段筋膜上预制足底皮瓣。3周后皮瓣成活，再行二期皮瓣移植术将皮瓣游离回植原位。术后常规抗感染，改善微循环，清洁换药等。结果所有患者预制皮瓣血运丰富、全部成活，修复创面均一期愈合。但有2例患者发生血管危象和感染，探查发现部分皮缘坏死，经清洁换药后愈合。术后随访时间为6～24个月，平均为13个月，患者均恢复行走和负重能力。根据章鸣等制定的评定量表作为评定指标。其中优15例、良3例、可2例，优良率为90％。结论采用足底撕脱皮肤预制游离皮瓣修复足底软组织撕脱伤能取得满意效果，值得临床推广应用。

足；外科皮瓣；软组织损伤；显微外科手术

足底部皮肤有较厚的角质层，具有耐磨、耐压等特点，一旦受伤缺损，其功能和形态难以重建。对于足底负重区皮肤软组织撕脱伤的治疗，临床一般采用原位植皮，再植皮瓣覆盖创面，效果欠佳。受蔡国荣等［1］报道有关利用预制皮瓣治疗手掌软组织撕脱伤的启示，回顾性分析本科于2011年10月至2015年1月收治的20例足底软组织撕脱伤患者，在对足底撕脱皮肤进行清创削薄后，将其在对侧股前外侧皮瓣供区的筋膜上打包植皮制作预制皮瓣，皮瓣成活后再游离回植原位，获得良好疗效。

资料与方法

一、一般资料

本组患者20例，女7例，男13例，年龄为6～56岁，平均为42.6岁。左侧12例，右侧8例。致伤原因：重物压伤9例，电瓶车轮绞伤8例，滚轴碾压伤3例。受伤部位：全足底3例，足跟部9例，前足8例。皮肤撕脱面积：4 cm×6 cm～12 cm×18 cm。撕脱的足底软组织有挫伤，其内部血管挫伤严重，无条件再植；足底肌腱或骨骼外露，无法原位植皮。按AO软组织损伤分级：①开放式骨折皮肤损伤的AO分类，均为IO4～IO5级；②肌肉、肌腱损伤的AO分类：均为MT4～MT5级；③神经、血管损伤的AO分类：均为NV3～NV5级。

二、手术适应证和禁忌证

适应证：＜8 h的足底软组织撕脱伤者，且撕脱皮肤软组织内无可供重建血液循环的血管，或者软组织内血管已经损伤无重建条件，肌腱及骨骼外露。禁忌证：足部毁损伤，＞8 h的足底软组织撕脱伤者伴感染、慢性溃疡、糖尿病足、足底恶性肿瘤等。

三、手术方法

（一）一期急诊行清创预制皮瓣术

急诊手术在全身麻醉下分两组进行。

第一组：处理足底离体皮肤或撕脱的皮肤软组织及足部创面。用生理盐水、肥皂水、双氧水彻底清洗足部、足底离体和撕脱的皮肤软组织，严格铺单消毒，修剪离体或撕脱皮肤，去除挫伤失活组织，若皮肤软组织撕脱分离成数块，则用5⁃0普理灵缝线根据其走行对合后缝成一整块，要求保留全厚皮片。创面彻底止血后VSD覆盖创面，再行无菌包扎。

第二组：制作预制皮瓣。在对侧大腿前外侧中部找到旋股外侧动脉降支的皮肤穿支点，以该点为中心，沿髂前上棘与髌骨外上缘连线作皮肤切口，深达脂肪组织层，并向内外侧游离拉开，剪断、并拢、缝合固定显露植皮区，大小以撕脱皮肤修剪后的大小为准。保留阔筋膜表面的浅筋膜组织，在其上能看到1～3个呈星状分布的穿支出血点，电凝彻底止血。将修剪后的足底整张皮片纵行放在含有股外侧皮神经的阔筋膜上，并用丝线将筋膜与足底整张皮片缝合固定后，再用传统方法打包植皮。游离皮瓣术后常规应用山莨菪碱和罂粟碱防止血管痉挛，植皮寄养应该严格清创，勤换药，预防感染。

（二）二期均行皮瓣移植术

足底皮肤需要在大腿寄养足够长的时间。一般3周后根据植皮成活情况进行。将皮瓣携带的动脉及伴行静脉与胫后动脉及伴行静脉、大隐静脉端端吻合重建血液循环。股外侧皮神经与足背皮神经行吻合以重建感觉。

按切取股前外侧皮瓣的方法切取预制皮瓣。沿预制皮瓣外侧缘切开皮肤、深达阔筋膜，将皮瓣向内游离翻开找到粗大的皮动脉，沿其走向追踪游离至旋股外侧动脉降支主干，游离出血管束后在近皮支穿支处可用透光法证实皮支进入皮瓣后，再作皮瓣内侧和近端切口，在阔筋膜下由近向远切取皮瓣，打开股直肌与股外侧肌肌间隙，找到旋股外侧动脉降支及已游离通向皮瓣的分支，并在分支以远3 cm处结扎切断血管蒂，分离保护与降支伴行的股神经运动支，在深筋膜下完全游离整个预制皮瓣并携带股前外侧皮神经，观察皮瓣血液循环良好后，根据受区所需血管蒂长度断蒂移至受区。将供区向两侧拉拢的皮缘拉开，直接缝合关闭创面。清创足底部创面后，用预制皮瓣覆盖，间断缝合固定。

四、术后处理

术后皮瓣下留置负压引流盒或者皮片引流，以防止血肿压迫血管蒂。皮片引流24～48 h后拔出，负压引流留置3～5 d待无渗出物引出后方可拔出。

术后需常规抗感染、抗血管痉挛、扩容、抗凝及止痛、镇静药物治疗。术后皮瓣烤灯保暖，抬高制动，绝对禁烟，并时刻观察检测皮瓣皮温、皮色、弹性和反流，及时发现并处理血管危象。术后1个月开始练习足底部分负重，3个月后逐渐开始正常负重行走。

五、评价指标

根据章鸣等［2］制定的修复后足跟外形、血液循环状态、感觉恢复、负重行走功能、并发症等5项足跟软组织缺损重建疗效的评价体系制定评分标准进行评分：优为100～80分；良为79～65分；可为64～50分；差为≤49分。

结果

一、一般情况

20例患者预制皮瓣血运丰富，移植10～14 d后全部成活；有2例皮瓣发生感染和血管危象，探查发现部分边缘坏死，范围为3 cm×2 cm，经清洁换药后愈合。考虑此2例患者为预制皮瓣寄养2周切取皮瓣，其余18例均延长至3周后切取预制皮瓣，皮瓣上的植皮未见分离剥脱坏死的病例。

术后患者均获得随访，随访时间为6～24个月，平均为13个月。皮瓣无臃肿，外形满意，感觉功能逐步恢复，并恢复负重和行走能力。足部摄X线片显示正常。根据章鸣等［2］制定的评分系统评分为63～96分，平均为（79.35±16.13）分，总分评分：优15例、良3例、可2例，优良率为90％。

二、典型病例

患者，男，39岁，因“被挤伤致右足底软组织撕脱伤1 h入院”。检查：右足足底于足中部以远皮肤软组织连同第1～4趾于趾蹼平面逆行撕脱离断，无血液循环，小趾血液循环好。撕脱皮肤大小为11 cm×16 cm，创面内肌腱、骨骼裸露。诊断：①右足底软组织逆行撕脱伤；②右足第1～4趾脱套离断伤。

手术方案：急诊在全身麻醉下行右足部清创术，第1～4趾自跖趾关节截趾术，创面用VSD覆盖。将足底撕脱皮肤剪下修成3mm全厚片，打包移植在对侧大腿中部股前外侧阔筋膜上制作预制皮瓣。3周后预制皮瓣成活，切取皮瓣移至受区，覆盖清创后的足底部创面，间断缝合固定。将皮瓣携带的动脉及伴行静脉与胫后动脉及伴行静脉、大隐静脉端端吻合重建血液循环。股外侧皮神经与足背皮神经行吻合以重建感觉。术后抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗1周，皮瓣顺利成活，未发生血管危象。

术后1个月开始练习足底部分负重，3个月后逐渐开始正常负重行走。随访15个月，供区恢复良好，无明显的瘢痕。足底皮肤色泽、质地和耐磨度较好。足底感觉恢复较满意，没有发生溃疡（图1）。

讨论

图1　患者，男，39岁，右足底软组织逆行撕脱伤，右足第1～4趾脱套离断伤a～c：术前足底皮肤撕脱（a），肌腱骨质外露（b），游离足底撕脱的皮肤（c）；d：足底皮肤预制大腿；e～g：预制皮瓣切取、吻合；h、i：术后15个月随访，可见供区恢复良好，无明显的瘢痕

一、治疗现状和存在的问题

足底部皮肤软组织发生严重撕脱伤后，可选择清创原位再植及植皮。但是，若撕脱皮肤软组织内无可供重建血液循环的血管，或者软组织内血管已经损伤无重建条件，肌腱及骨骼又外露，则需采用皮瓣关闭创面。目前报道多取健足足底内侧皮瓣、股前外侧皮瓣、腓肠神经营养皮瓣、胸脐皮瓣等［3，4］。但都无法解决皮瓣太厚、不耐磨、足底溃疡、臃肿不美观、感觉恢复欠佳及供区创伤大等问题。章鸣等［5］和郭翱等［6］报道了采用预制皮瓣的方法，使股前外侧皮瓣携有足跟皮肤区覆盖足跟等负重区效果满意。同时也遵从徐雷［7］提出的“以最小的代价获得最理想的效果和缺多少补多少”的皮瓣移植修复基本原则。

游离皮瓣术后易发生血管危象、感染，甚至坏死，本组有2例发生血管危象和感染，经清洁换药等治疗后愈合。游离皮瓣术后应防止血管痉挛，植皮寄养应该严格清创，勤换药，预防感染。且足底皮肤需要在大腿寄养足够长的时间。

二、预制皮瓣设计原理

预制皮瓣设计原理是将足底撕脱离体皮肤软组织进行清创修整成一整块约3mm厚的皮瓣，然后打包植皮在股前外侧皮瓣供区的筋膜上，经2～3周后皮瓣成活，再切取植皮的股前外侧筋膜瓣游离回植足底原位。手术原则是预制皮瓣应包括主要的血管穿支。按常规植皮方法移植，打包压力适中。皮瓣养成活后再按切取股前外侧皮瓣的方法切取预制皮瓣游离回植，并将股前外侧皮神经带上以恢复感觉。即将足底撕脱离体皮肤软组织进行清创后，异体寄养成活后再游离回植原位。目前只有足底内侧皮瓣能使足底部严重创伤后达到解剖或生理修复。

三、该术式的优缺点

利用足底原有的撕脱皮肤能较好的恢复足底的皮肤纹路和耐磨功能，达到了废弃组织重新利用。①不浪费撕脱皮肤；②不切取供区皮肤，对供区损伤小，外观好。

不足之处是预制皮瓣成活后才能再实施回植，治疗时间相对较长，对足部创面管理有一定难度，但可以通过VSD技术解决。

四、手术注意事项

①预防感染，关键在于彻底清创及使用VSD技术，合理使用抗生素；②认真修剪离体或撕脱足底的皮肤软组织，不含皮下脂肪组织，保留全厚皮片，一般为2～3mm厚；③足底皮肤寄养在股前外侧时，应彻底止血，要贴紧筋膜防止松动，以免植皮失败；④离体足底的皮肤应种植在股前外侧皮神经的走行上，以便切取皮瓣时携带，有利于局部保护性感觉的重建；⑤精细的血管吻合对手术的成功至关重要。

五、预制皮瓣的成活及切取时机问题

根据我们植皮经验，术后2～3 d末梢毛细血管开始浸润生长，7～10 d后完成植皮成活。章鸣等［5］和郭翱等［6］报道2周切取皮瓣，表明皮瓣2周基本长好。我们认为3周切取皮瓣比较理想，因为足底皮肤角质层比较厚，植皮在股前外侧筋膜上，血管再生、侧支循环的建立比正常皮肤的植皮时间更长。

六、预制皮瓣的感觉重建及塑型皮瓣的感觉

预制皮瓣的感觉重建及塑型非常重要，这关系到预制皮瓣是否耐磨及日后行走是否产生溃疡的问题［4⁃8］。我们采用股前外侧皮神经与胫神经的跟后支或腓肠神经吻合的方法解决，取得良好效果。预制皮瓣移植成功后，外形相对比较臃肿，外观有点难看，但随着时间的推移，特别是4周后开始行走，行走对皮瓣脂肪层产生挤压和影响，肿胀开始加速消退，可以得到满意的外观效果，无须再次手术整形和修薄，一般6个月后效果显著。足底撕脱皮肤预制游离皮瓣修复足底软组织撕脱伤可获得良好的临床效果，值得临床推广［9，10］。

［1］蔡国荣,张功林,郑良军,等.以撕脱手掌皮肤预制游离皮瓣修复手掌缺损一例［J］.中华整形外科杂志,2007,23(2):176⁃177．

［2］章鸣,郭翱,刘升辉,等.皮瓣修复足跟部软组织缺损疗效的研究［J］.中华显微外科杂志,2009,32(6):458⁃460.

［3］Shanahan RE,Gingrass RD.Medial plantar sensory flap for cover⁃ageheeldefects［J］.PlastReconstr Surg,1979,64(3):295⁃298.

［4］Lykoudis EG,Seretis K,LykissasMG.Free sensatemedial plantar flap for contralateral plantar forefoot reconstruction with flap rein⁃nervation using end⁃to⁃side neurorrhaphy:a case reportand litera⁃ture review［J］.Microsurgery,2013,33(3):227⁃231.

［5］章鸣,郭翱,张功林,等.足跟撕脱皮肤寄养预制皮瓣修复足跟软组织撕脱伤［J］.中华显微外科杂志,2010,33(5):404⁃405.

［6］郭翱,张功林,李俊,等.应用预制皮瓣修复足底负重区软组织撕脱伤［J］.中华显微外科杂志,2012,35(6):512⁃513.

［7］徐雷.皮瓣的外科的过去、现在和未来［J］.骨科,2015,6(5): 225⁃228.

［8］丁伟,徐雷,杨超群,等.逆行股前外侧岛状皮瓣修复膝关节周围软组织缺损［J］.骨科,2015,6(5):231⁃233.

［9］Oh SJ,Moon M,Cha J,etal.Weight⁃bearing plantar reconstruction using versatile medial plantar sensate flap［J］.J Plast Reconstr AesthetSurg,2011,64(2):248⁃254.

［10］Fujioka M,Hayashida K,Senju C.Reconstruction of lateral fore⁃footusing reversedmedial plantar flap with free anterolateral thigh flap［J］.JFootAnkle Surg,2014,53(3):324⁃327.

The clinical research of repairing the avulsion injury of the p lantar soft tissuew ith the prefabricated skin flap of the p lantar avulsion skin.

HU Yuxiang,GUOAo,ZHANGWenya,ZHANGMing,ZHANGFeng⁃huo,GUOSuilin.DepartmentofHand Surgery,Taizhou OrthopaedicsHospital,Wenling 317500,China
Corresponding author:HUYuxiang,E⁃mail:huyuxiang321@163.com

Objective To investigate the clinical effect of repairing the avulsion injury of the plantar soft tissue with the prefabricated free skin flap.M ethods From October 2011 to January 2015,20 patients with plantar soft tissue tearing degloving injury were retrospectively analyzed.The tore skin soft tissue was given debridement,cut into thin pieces and packaged for transplantation intomid lateral fascia prefabricated heel flap.On the postoperative 3 weeks after surviving,the skin flap was re⁃transplanted to the original site. Postoperatively the patientswere given routine anti⁃infection,microcirculation was improved,and dressingwas performed.Results The blood supply of the prefabricated flaps were abundant and survived in all patients. The repaired wound obtained one⁃state healing.The vascular crisis and infection occurred in 2 cases.Surgical exploration revealed partial skin edge necrosis,which was restored towalking and weight⁃bearing capabilities. The patientswere followed up for 6 to24months(average 13months).The curativeeffectswereassessed accord⁃ing to the guidelines issued by Zhang Ming etal.Fifteen cases obtained excellent curative effects,3 cases good, and 2 cases generalwith excellent rate being 90％.Conclusion The clinical effects of plantar avulsion skin flap in the repairofplantarsoft tissueavulsion injury are satisfactory,which isworthy of clinicalapplication.

Foot;Surgical flaps;Soft tissue injuries;Microsurgery

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.003

温岭市科技项目（WLK2011⁃128）；台州市科技计划项目（1201ky47）

317500浙江温岭，台州骨伤医院手外科

胡玉祥，E⁃mail：huyuxiang321@163.com

（2016⁃03⁃23）