腹腔镜下胆总管探查取石不同术式的疗效分析

西安交通大学第一附属医院肝胆外科 (西安710061) 韩 亮 耿智敏 王 林 白纪刚



腹腔镜下胆总管探查取石不同术式的疗效分析

西安交通大学第一附属医院肝胆外科 (西安710061) 韩 亮 耿智敏 王 林 白纪刚

目的：探讨腹腔镜下胆总管探查取石不同术式的适应证和疗效。方法：收集胆总管结石成功施行腹腔镜下胆总管探查取石患者51例，根据手术方式分为经胆囊管胆总管取石组(A组，19例)、胆总管切开取石加T管引流(B组，17例)和胆总管切开取石胆道一期缝合(C组，15例)。对三组病人手术时间、术后住院天数、住院总费用以及术后并发症等进行比较分析。结果：三组患者在年龄、性别构成比、胆总管直径、结石数量和住院总费用比较，无统计学意义，但A组手术操作时间明显长于B组和C组(P<0.05)，B组住院天数长于A组和C组(P<0.01)。手术相关并发症方面：术后A组1例发生胆漏，3例发现结石残留；B组1例发生T管脱落。C组患者在手术时间及住院天数均短于其它两组。结论：在合理选择适应证和精细操作的前提下，腹腔镜胆总管切开取石胆道一期缝合并不增加并发症发生率，且有利于改善术后生活质量。

腹腔镜下胆总管探查取石术包括经胆囊管胆总管探查(Laparoscopictranscysticcommonbileductexploration,LTCBDE)和胆总管切开取石(Laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)，后者又包括胆总管探查+T管引流和一期缝合两种术式[1-2]。但关于不同术式的适应证和疗效优劣差别，目前仍无定论。本研究对我院2009年1月至2014年12月收治的51例胆总管结石行腹腔镜胆总管探查取石患者临床资料进行分析总结如下。

资料与方法

1 一般资料 将51例胆总管结石行腹腔镜胆总管探查取石患者，根据手术方式分为经胆囊管胆总管探查取石组19例(A组)、胆总管切开探查取石+T管引流组17例(B组)和胆总管切开探查取石一期缝合组15例(C组)。三组病人术前均常规行B超和磁共振胆道水成像(Magneticresonancecholangiopancretography,MRCP)检查，明确诊断为胆总管结石合并或不合并胆囊结石。A组19例，男8例，女11例，年龄27～60岁，平均43.7±15.2岁；B组17例，男7例，女10例，年龄21～59岁，平均39.1±17.5岁；C组15例，男6例，女9例，年龄25～66岁，平均43.2±19.3岁。统计各组一般资料(如胆总管直径、结石数量、手术时间、住院天数、住院总费用等)和术后手术相关并发症(如胆漏、胆管狭窄、胆管炎、残余结石等)发生情况。三组患者在年龄、性别构成比、胆总管直径和结石数量等一般资料方面比较无统计学意义(P>0.05)。

2 手术方式 所有患者均行气管插管，全身麻醉，脐上或脐下建立气腹，常规四孔放置戳卡。仔细探查腹腔后，游离胆囊管，解剖胆囊三角，分离并处理胆囊动脉，用一枚钛夹靠近胆囊颈部夹闭胆囊管，暂不离断，留作牵引用。

2.1 经胆囊管取石组：牵引胆囊颈部，横向剪开部分胆囊管，并向胆总管侧剪开胆囊管，分离钳扩张胆囊管螺旋瓣，注意避免损伤胆总管后壁。自剑下戳卡置入胆道镜，经胆囊管切口探查胆总管直至下端开口处，用取石网篮取尽结石，可能的话尽量探查肝总管和左右肝管。

2.2T管引流组：于胆囊管汇入稍下方纵行剪开胆总管，大小取决于胆总管直径和结石大小，通常1cm即可。由此置入胆道镜，探查肝总管、左右肝管、胆总管和胆总管下端开口，用取石网篮取出结石，较大难以取出的结石可予以碎石并取出。明确无结石残留和胆道通畅时，于胆总管内放置T管，用4-0或5-0可吸收线间断缝合，经T管注入生理盐，检查无渗漏后切除并取出胆囊，冲洗腹腔，于小网膜孔旁放置引流管，将T管和引流管分别自右上腹肋缘下和剑突下戳口引出。

2.3 一期缝合组：切口和取石方法同T管引流组，要仔细探查肝内胆管、肝总管、胆总管和胆总管下端，证实无结石残留、无胆管狭窄，明确胆总管下端通畅后，用4-0或5-0可吸收线间断或连续缝合。缝合动作要轻柔，避免撕裂胆管壁，针距要适中，以1.5mm为宜，针眼距切缘亦不宜过远，以1mm为宜。切除胆囊并取出，冲洗腹腔，证实无胆漏后常规于小网膜孔旁放置腹腔引流管，经右上腹肋缘下穿刺孔引出。

结 果

51例患者手术均获成功，无中转开腹，无死亡病例。术后对于不伴胆管炎者，常规预防应用抗生素24h，伴有胆管炎者，根据体温和血常规决定抗生素使用时间。除A组1例失访外，其余50例患者均获得12个月以上随访，随访率98%。

临床相关指标比较具有可比性。在手术时间方面，A组明显长于B组和C组(P<0.05)；对术后住院天数比较发现，B组长于A组和C组(P<0.01)；而住院总费用方面，B组虽略高于A组和C组，但无统计学差别(P>0.05),见表1。手术相关并发症方面：术后1例发生胆漏，经ENBD和腹腔引流管引流后愈合，3例发现结石残留，遂行ERCP，EST术治疗，这4例并发症均发生在A组。另外，B组有1例于术后2周不慎T管脱落，未引起明显腹膜炎，经窦道放置引流管后愈合。三组患者未发生腹腔感染、急性胆管炎、胆道出血等近期并发症。随访期间未发现胆管狭窄、胆管炎和结石复发。

表1 三组病人临床相关指标比较

讨 论

腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石优点是无需切开胆总管，也不需要放置T管，避免了T管相关并发症的发生，提高了生活质量。Ebner等[2]报道腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石，术后恢复过程与单纯的LC相似。本研究A组即为腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术，术后住院时间仅为3.1 ± 1.2d。但是该术式也有6% ～12%的并发症发生率，主要为结石残留[2]。A组19例患者中有3例发生了结石残留，分析原因考虑是由于胆囊管和肝总管的角度为锐角，胆道镜难以探查肝总管和左右肝管。此外，该组还有1例发生胆漏，原因可能是胆囊管扩张不明显，胆道镜无法进入，将胆囊管向总管侧剪开过多，致夹子夹闭不全或缝合不全。还有由于受胆囊管直径、螺旋瓣以及角度的影响，操作难度较大，致使手术时间延长。本研究A手术时间为141±43min，明显长于B组和C组。

腹腔镜下胆总管切开取石经过20余年的发展，该技术日渐成熟，已经体现出创伤小、恢复快、花费低等微创和快速康复的优点[3]。结合胆道冲洗、液电碎石、纤维胆道直视下取石网篮取石等多种手段，在取石成功率提高的同时，也大大降低了结石残余率。有文献报道[4-5]，腹腔镜下胆总管探查胆道镜取石结石残留率达2.8%～8%。我们研究组有3例发生结石残留，结石残留率为5.9%，但这3例均发生在经胆囊管取石组。胆总管切开组(B组和C组)无1例发现结石残留，结石取净率为100%，这与总样本量不大也有一定关系。我们认为各种原发性和继发性胆总管结石、伴有梗阻性黄疸和急性胆管炎的部分胆总管结石患者、不伴胆管狭窄无需行胆管成形的部分肝内外胆管结石患者均为该术式的适应证。而对于不能耐受腹腔镜手术者、怀疑恶性肿瘤者和伴有胆管狭窄需要行胆管成形或肝叶切除者为该术式的禁忌证。曾有多次上腹部手术史或粘连严重者属相对禁忌证，我们认为要根据医院和术者的实际情况来决定。

腹腔镜胆总管探查T管引流是传统T管引流的沿袭，其优点是：可引流感染的胆汁，便于控制胆道感染；放置T管后可以观察胆汁引流的量和性状；可通过T管造影了解胆道是否有结石残留、是否有狭窄、胆总管下端是否通畅；通过T管还可以进行胆道冲洗、取石等治疗。然而放置T管也有许多缺点：一方面可以引流感染的胆汁，但同样也是外源性感染的通道；T管可诱发胆泥形成，甚至堵塞胆道；胆汁丢失还可引起水、电解质及酸碱平衡失调；T管脱落或拔除时可致腹腔感染。此外，腹腔镜创伤小，T管窦道形成较慢，故拔除T管的时间较开腹延迟。这些负面影响降低了腹腔镜的微创意义，因此，越来越多的胆道外科专家尝试行胆道一期缝合[6]。Decker等分析100例腹腔镜胆总管探查一期缝合术患者资料，术后有11例发生并发症，其中3例发生胆漏，但无结石残余和胆道狭窄。Zhang等对腹腔镜胆总管探查取石T管引流和一期缝合组进行了比较，结果发现一期缝合组并发症发生率不但不高，而且还低于T管引流组，分别为10%和20%，两组之间比较有明显统计学差异。还有人对手术时间和住院天数进行了比较，发现一期缝合组在平均手术耗时和住院天数方面明显短于T管引流组。本研究B、C两组在胆漏、胆管炎、胆管狭窄、残余结石等并发症方面无明显差别，但B组1例术后2周发生T管脱落。此外，在术后住院天数方面B组明显长于C组，住院总费用B、C两组虽无统计学差异，但B组治疗费用略高于C组。

目前，对于胆总管探查一期缝合的适应证均为个人经验，尚缺乏统一的标准。但有两条是一致的，那就是要取净结石和确保胆管通畅。我们的经验是：胆总管直径应>0.6cm、无结石残留、胆总管下端通畅和不合并急性胆管炎。对于胆管过细和合并急性胆管炎者，要慎重对待，量力而行。

腹腔镜下胆总管探查是一种微创术式，随着腹腔镜技术的日益成熟，腔镜下胆总管探查取石已经成为胆总管结石理想的治疗方法。腹腔镜经胆囊管行胆总管探查取石，虽然保留了胆管固有的生理解剖完整性，但条件苛刻，要严格掌握适应证。在严格选择手术适应证的前提下，行胆总管切开探查取石后一期缝合，并不增加术后并发症的发生率，而且缩短了住院时间，可获得良好的治疗效果。患者无需长期带管，避免了T管相关并发症的发生，提高了术后生活质量。

[1]ReindersJS,GoumaDJ,UbbinkDT,et al.Transcysticortransductalstoneextractionduringsingle-stagetreatmentofcholedochocystolithiasis:asystematicreview[J].WorldJSurg，2014， 38(9): 2403-2411.

[2]EbnerS,RechnerJ,BellerS,et al.laparoscopicmanagementofcommonbileductstones[J].SurgEndosc，2004， 18(5): 762- 765.

[3] 黄 东. 腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开探查治疗胆总管结石40例 [J]. 陕西医学杂志,2011, 40(9): 1190.

[4]BerthouJCh,DronB,CharbonneauP, et al.Evaluationoflaparoscopictreatmentofcommonbileductstonesinaprospectiveseriesof505patients:Indicationsandresults[J].SurgEndosc, 2007, 21(11): 1970-1974.

[5] 王贵阳, 李可为, 李 甫. 腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管留置的疗效比较 [J]. 中国普通外科杂志，2013，22(2) :140-144.

[6]ZhangHW,ChenYJ,WuCH,et al.Laparoscopiccommonbileductexplorationwithprimaryclosureformanagementofcholedocholithiasis:AretrospectiveanalysisandcomparisonwithconventionalT-tubedrainage[J].AmSurg, 2014, 80(2):178-181.

(收稿：2016-02-24)

胆总管结石/外科学 @胆总管探查 腹腔镜

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Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.029