梗死前心绞痛对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后近期预后的影响研究*

辽宁省辽阳市第三人民医院心内科(辽阳 111000) 苑秀芳



梗死前心绞痛对急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后近期预后的影响研究*

辽宁省辽阳市第三人民医院心内科(辽阳 111000) 苑秀芳

目的：梗死前心绞痛(PA)可促使缺血预适应(IP)产生，本文旨在探讨PA对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入(PCI)术后近期预后的影响。方法：选择首次罹患STEMI患者73例，其中33例梗死前无心绞痛作为无PA组，40例梗死前48h内出现心绞痛作为PA组，均于发病12h内行急诊PCI治疗，动态监测血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)，采用计算机辅助冠状动脉造影(CAG)明确冠状动脉的狭窄程度及病变支数，比较两组住院期间临床预后与术后6个月临床预后。结果：PA组CK-MB峰值234.08±120.41U/L明显低于无PA组409.18±113.22U/L(P<0.01)。PA组冠状动脉病变支数少于无PA组，但比较无明显差异(P>0.05)。PA组术后主要心脏不良事件、再梗死的发生率明显低于无PA组，左室射血分数(LVEF)明显高于无PA组(P<0.05)。PA组总体近期临床预后优于无PA组。结论：PA可通过IP的心肌保护机制减小STEMI患者的心肌损伤程度，减少冠状动脉的狭窄程度与病变支数，对患者近期预后有显著的改善作用。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指的是冠状动脉急性闭塞，心肌因血供障碍而出现部分严重性地缺血、坏死，同时伴心电图ST段抬高。目前，经皮冠状动脉介入(PCI)是临床用以治疗STEMI患者的首选，可有效恢复梗死心肌血液再灌注。心肌缺血预适应(IP)指的是心脏预先对短暂性的缺血状态产生适应，从而能够对以后出现的时间较长的缺血状态与再灌注损害起到保护性作用[1]。而梗死前心绞痛(PA)则可通过IP机制来对患者预后的改善作出贡献[2]。为此，本研究特对梗死前无心绞痛的STEMI患者PCI术后的临床近期预后作了比较，以提高对PA与IP的认识，报道如下。

对象与方法

1 对 象 选择2014年1月至2015年8月首次罹患STEMI患者73例，纳入标准：①符合STEMI诊断标准；②典型的血清肌酸激酶(CK)及血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)浓度序列变化，峰值>2倍的正常值上限[3]；③发病<12h；④符合伦理要求，患者知情同意。排除标准：①年龄>80岁；②既往有心肌梗死病史以及行PCI等手段治疗者；③发病后接受过静脉溶栓治疗；④严重肝肾疾病、全身免疫性疾病及恶性肿瘤。根据48h内有无PA(即STEMI发病前反复出现15min内的短暂性的典型心绞痛[4])将其分为无PA组(n=33)与PA组(n=40)，两组的年龄、性别、梗死部位等一般临床资料无显著差异(P<0.05)，具有可比性。

2 方 法 PCI术前予0.3g巴米尔+0.3～0.6g氯吡格雷顿服，采用计算机辅助冠状动脉造影(CAG)，造影剂为优维显，按Seldinger法开通右股动脉或右侧桡动脉，由不少于两位经验丰富的医生实施PCI术，根据QCA判断冠状动脉的狭窄程度及病变支数，明确梗死相关动脉(IRA)。术后予肝素24h持续静脉泵入，使用剂量按活化凝血时间变化做相应调整，以后再予低分子肝素皮下注射14d，同时每日口服0.3g巴米尔与75mg氯吡格雷。

3 观察指标 患者入院后动态监测CK-MB水平，确定其峰值。住院期间及出院后定时复查二维超声心动图，按Simpson法计算左室射血分数(LVEF)。记录患者住院期间发生的主要心脏不良事件，包括再梗死、再次靶血管重建与死亡。对存活出院患者门诊随访6个月。

结 果

1 两组CK-MB水平及病变血管支数比较 PA组CK-MB峰值234.08±120.41U/L明显低于无PA组409.18±113.22U/L(P<0.01)。PA组冠状动脉病变支数少于无PA组，侧支循环多于无PA组，但比较无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组CK-MB水平及病变血管支数比较

注：与无PA组相比，*P<0.05。

2 两组近期临床预后比较 PA组术后主要心脏不良事件、再梗死的发生率明显低于无PA组，LVEF明显高于无PA组(P<0.05)，见表2。

表2 两组近期临床预后比较(n，%)

注：与无PA组相比，*P<0.05。

讨 论

IP有利于提高心肌对随后长时间缺血状态的耐受度，从而延缓不可逆心肌损伤的发生。目前，关于其机制仍不十分明确，可能是短时间的心肌缺血会促进腺苷与NO释放，连续性依次激活蛋白激酶 C、三磷酸腺苷敏感钾通道，从而加大钾离子的内流，使细胞内的钙负荷降低，进而使ATP的消耗减少，最终提高心肌对缺血的耐受能力。CK-MB是临床用以判断心肌损伤程度的重要指标，其水平越高说明心肌梗死范围越大。从本研究结果来看，PA组CK-MB峰值234.08±120.41U/L明显低于无PA组409.18±113.22U/L，这反映出PA可引起IP，进而改善心肌缺血-再灌注，减小心肌损伤程度。

CAG可准确判断出冠状动脉的狭窄程度及病变支数，如此临床医生也就了解到了冠心病患者的心肌血供情况。研究表明，IP可通过促使梗死血管自发性再通以及侧支循环形成，并可减少PCI术后无复流发生，最终改善心肌血供情况。本研究结果中，两组的冠状动脉病变支数与侧支循环虽无明显差异，但PA组总的来说冠状动脉病变支数少于无PA组，而侧支循环多于无PA组，这也可推测PA所致IP而做出的贡献。

分析住院期临床预后可知，PA组主要心脏不良事件仅3例，LVEF为62%±8%，而无PA组主要心脏不良事件多达10例，且LVEF也仅为46%±11%。而术后6个月临床预后，PA组的LVEF提高到69%±8%，明显高于无PA组50%±9%；同时PA组的主要心脏不良事件也明显少于无PA组。这表明PA组总体近期临床预后优于无PA组，PA可有效改善STEMI患者的近期预后。

综上所述，PA可通过IP的心肌保护机制减小STEMI患者的心肌损伤程度，减少冠状动脉的狭窄程度与病变支数，促使侧支循环形成，对患者近期预后有显著的改善作用。

[1] 罗义波,王扬淦,丁进叶,等. 尼可地尔对急性ST段抬高型心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗术后近期及远期预后的影响:Meta分析[J]. 中华临床医师杂志(电子版),2015,15(14):2879-2886.

[2] 王 环,赵凤琴. 冠状动脉内注射不同剂量替罗非班对老年ST段抬高型心肌梗死患者急诊介入术后近期预后的影响[J]. 中国全科医学,2012,32(12):3723-3726.

[3] 徐广马,胡昌兴,林英忠,等. 急诊经皮冠状动脉介入术开通梗死相关血管时程变化对急性ST段抬高型心肌梗死早期预后的影响[J]. 临床心血管病杂志,2011,08(35):600-602.

[4] 张玉碧,史建伟. cTnI、Mb和CK-MB联合检测在急性心肌梗死诊断中的临床意义[J]. 陕西医学杂志,2007,36(3):326-328.

(收稿：2016-05-23)

Research of short-time prognosis of preinfarction angina in patients complicated with STEMI after percutaneous coronary intervention

Department of Cardiovascwlar, the Third People’s Hospital of Liaoming(Liaoyang 111000)

Yuan XiuFang

Objective: Preinfarction angina(PA) can cause ischemic preconditioning，and the aim at researching of short-time prognosis of PA in patients complicated with STEMI after percutaneous coronary intervention. Methods: 73cases patients with STEMI were selected,and were divided into the non-PA group(n=33)and the PA group(n=40).All the patients were underwent emergency PCI within 12h after onset,and serum creatine kinase isoenzyme (CK-MB)were dynamic monitored,and coronary artery stenosis degree and the lesion counts were examined by coronary angiography combined with computer.The short-time prognosis of two groups were compared.Results: The peak of CK-MB of the PA group ( 234.08±120.41U/L) was significantly lower than the non-PA group(409.18±113.22U/L)(P<0.01).The coronary artery lesions counts of the PA group were less than the non-PA group,but the difference was no significant(P>0.05).The incidence rate of the major adverse cardiac events and re-infarction of the PA group were lower than the non-PA group(P<0.05),and the short-time prognosis of the PA group was better than the non-PA group generally.Conclusion:Through the mechanism of IP for myocardial protection,PA can reduce the myocardial damage degree of STEMI patients,and reduce the coronary artery stenosis degree and the lesion counts,which can improve the short-time prognosis significantly.

Angina pectoris Myocardial infarction @PCI Prognosis

*辽宁省教育厅项目(2010641，LS2010169)

心绞痛 心肌梗塞 @PCI 预后

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.007