循证医学与PBL教学结合模式在消化内科实习教学中的应用

程 妍，李 阳，鲁晓岚，张 莉，戴 菲，王玲珠，郭晓燕，张 军

西安交通大学第二附属医院消化科， 西安 710004



·临床教学·

循证医学与PBL教学结合模式在消化内科实习教学中的应用

程 妍，李 阳，鲁晓岚，张 莉，戴 菲，王玲珠，郭晓燕，张 军

西安交通大学第二附属医院消化科， 西安 710004

目的 探讨循证医学与PBL教学结合模式在消化内科实习教学中的优势及作用。方法 将2011级五年制临床医学专业实习学生54人，随机分为2组，均采用肝硬化消化道出血典型病例，实验组28人运用循证医学与PBL 相结合的教学模式，对照组26人运用传统教学模式。结果 实验组学生病例分析、实践技能考试成绩明显优于对照组，实验组学生的学习兴趣、自主学习能力、分析问题能力和查阅评价文献能力也显著优于对照组。结论 循证医学与PBL 相结合的教学模式明显优于传统的教学模式。

循证医学；PBL；教学改革

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201606023

临床实习是医学生将理论知识与临床实践相结合的一个重要阶段。如何把学生具有的原始医学知识转化为真正的临床技能是临床教学工作的一大难题。目前我国的医学教育多采用理论课以课堂灌输为主、临床实习以“师带教”为主的传统教育模式，往往造成学生创新能力、自主探索能力不足。

循证医学(evidence-based medicine,EBM )强调“将医师的个人专业技能、临床经验以及患者的价值和愿望三者相结合制定的治疗措施”[1-2]。其核心思想是：任何医疗决策的确定均基于客观的临床科学研究结果为依据。先前我们已在消化内科临床实习中成功实践了PBL教学模式，并取得了较好的教学效果。为了深化教学改革，我们拟采用多元化教学模式，将循证医学模式与PBL教学模式相结合，探讨两者共同应用于临床实习生的教学效果及优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以西安交通大学第二附属医院2011级五年制临床医学专业54名实习学生为研究对象，随机分为实验组28人和对照组26人，两组学生在临床实习中再按每4人分组，两组的性别、年龄均无统计学差异。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用传统教学方式，每周二下午4个学时带教教师以查房的形式带学生进行病史询问、体格检查、辅助检查分析、病例讨论，最后教师总结。

1.2.2 实验组 采用循证医学与PBL教学相结合的教学模式。

①培训：首先由教学组长对实习学生进行PBL及循证医学模式的培训，包括循证医学理论、循证医学实践、文献检索阅读、寻找最佳临床证据做出临床决策等技能。

②提出问题：每周二、四下午各2个学时进行PBL教学，带教教师提前准备肝硬化消化道出血的典型病例并依据PBL教学要求设计相应的情景模式。在PBL教学前发放给实习学生第一幕情景，学生按照问题自主分配任务，共同准备，自主查阅资料。每位实习学生均进行病史采集、体格检查及辅助检查查阅。课堂上在带教教师的引导下以实习学生为主体，在诊断和治疗方面提出需要解决的问题。

③查找循证医学证据：针对有关肝硬化消化道出血诊断和治疗的有关问题，引导实习学生采用正确方法检索相关文献，如中国知网、万方数据库、Pubmed，等，通过设定肝硬化、食管静脉曲张、门静脉高压、消化道出血等关键词检索到近期中英文文献与参考指南，以及利用图书馆资料、参考书籍等收集、阅读并总结有关证据。

④组织讨论评判相关证据的可靠度和应用价值：每周四下午进行，由带教教师依据循证医学分级标准，评价文献资料的真实性和有用性，并引导实习学生用循证医学思维得出具体结论和获得解决临床问题的最佳方案。

⑤效果的评价与讨论：教师提出以下3个问题，即问题1对已有治疗进行评价；问题2下一步治疗方案；问题3治疗中出现的并发症及原因。实验组学生按上述 3 个问题查找文献，阅读总结相关材料。带教教师组织实验组学生进行讨论，得出结论。

1.2.3 检测教学效果 在实习学生出科时进行评价，对照组和实验组的实习学生均参加，评价方法包括病例分析、临床操作技能以及问卷调查表。病例分析及临床操作技能满分均为100分。问卷调查表分为表1和表2，表1包含内容为学习兴趣、学习主动性、沟通交流能力及团队合作力4项，各项内容均分为5个档次(待改进、还可以、普通、好、很好)，每档2分，每项总分10分。问卷调查表2包含分析问题能力、解决问题能力、文献检索能力及文献评价能力4项，各项内容均分为5个档次(待改进、还可以、普通、好、很好)，每档5分，每项总分25分。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 考试成绩

采用临床病例分析和临床操作技能做为考核方式。临床病例分析题目为消化道出血病例，临床操作技能考核为腹部查体。将两组学生的考试成绩相比较，结果发现实验组学生的病例分析和临床技能操作考试成绩均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) ，见表1。

表1 两组学生考试成绩的比较

2.2 问卷调查结果

两组学生均进行问卷调查，结果显示实验组学生的学习兴趣、学习主动性、沟通交流能力、团队合作力以及分析解决问题的能力、文献检索阅读及评价能力均显著高于对照组，见表2。

表2 两组学生问卷调查结果

3 讨论

在临床医疗模式转变中，如何加强学生在临床实习教学活动中的主体地位，培养学生主动学习的意识和能力是我们临床教学的重要任务。EBM教育已成为现代医学教育的核心理念。国外大多数院校均在课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课程[3-5]。我国四川大学率先开设了EBM课程，随后陆续有医学院校将EBM纳入本科生和研究生课程[6-8]。规范的EBM教育有助于培养临床实习医学生正确、科学的医学观，并有助于规范其临床实践行为。

循证医学教育与PBL教学法都是以提出问题为出发点，通过查阅文献，寻找证据而解决临床问题，两者的核心内容不谋而合。将二者有机结合起来，交给学生快速查找、正确阅读和评价医学文献的技巧及方法，把提出问题和解决问题的主动权全部交给学生，使PBL教学法的优势充分发挥，真正完成从“知识传授型”教学转向“能够获得解决问题能力”的医学教育[9]。

PBL教学法，虽然使学生学会了检索文献的技能，但在海量的文献中，哪些更有价值，对指导临床实践更有意义而不会被误导，也是学生需要了解和掌握的重要方面。循证医学概念的引入，让学生意识到任何医疗决策的确定不仅要有医师个人的经验，更要基于客观的临床科学研究结果为依据，要学会检索和总结有客观依据的研究文献和成果。

该研究结果显示，在消化内科实习中，我们采用肝硬化消化道出血的典型病例，通过循证医学和PBL相结合的教学模式获得了较好的教学效果，达到了预期的目的。首先通过PBL模式的学习，学生对肝硬化、门脉高压以及并发症消化道出血的发病机制、诊断和治疗有了充分的认识和理解；再进一步运用循证医学的方法，对患者目前采用的治疗方案是否规范进行评价，如“肝硬化患者消化道出血何时采用选择药物治疗、内镜下治疗或是外科手术？内镜下治疗是选择套扎还是硬化剂？患者如何随访？”，等。研究发现，通过阅读相关文献、查阅图书以及讨论的形式，学生对疾病的学习充满了兴趣，充分调动了学习的积极性、主动性及创造性。结果显示，实验组病例分析考核的成绩、文献检索能力、评价文献能力均高于对照组，说明实验组病例分析能力得到了锻炼和提高，学生能够客观、准确的做出临床诊断、找出诊断依据，并选出合适的治疗手段，让学生确实感受到循证医学的优势。

因此，在消化临床实习中引入循证医学的理念，并联合PBL互动式教学方法，有助于医学生在转型的关键阶段具备较扎实的专业技能和科学的临床思维的技能，依据现有的最佳临床研究对疾病进行诊治，提高分析问题和解决问题的能力，这也是培养高层次医学人才的必备技能。

[1]张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志,2001,15(5):225-227

[2]祖雅琼,李丽剑,王耀刚,等.基于PBL教学法的医学研究生教学改革初探[J].西北医学教育,2009,17(1):42-43

[3]Elçin M,Turan S,OdabaʂO, et al.Development and evalu- ation of the evidence-based medicine program in surgery:a spi- ral approach[J].Med Edu Online,2014 Apr 25;19:24269

[4]Dorsch J L,Aiyer M K,Meyer L E.Impact of all evidence-based medicine curriculum on medical students'attitude and skills[J].J Med Libr Assoc,2004,92(4):397-406

[5]Kotur P F.Introduction of evidence-based medicine in under- graduate medical curriculum for development of professional competencies in medical students[J].Curr Opin Anaesth- esiol,2012,25(6):719-723

[6]张璟,陈正堂.建议医学院校尽快开展EBM教育[J].重庆医学,2009,38(1):102-104

[7]陈光榆,许小幸,周惠清,等.不同学制医学生EBM教学实践探讨[J].中华医学教育探索杂志,2011,10(2):196-198

[8]樊民,梁春,张颖秋,等.PBL与EBM相结合构建临床医学教学新方法[J].中国高等医学教育,2007,127(7):9

[9]曹卉娟，韩梅，孙志成，等.PBL教学法在循证医学教学中实施效果的系统综述研究[J].中国高等医学教育,2014(11):21-22

Application of evidence-based medicine combined with PBL teaching mode in internal medicine practice teaching

Cheng Yan, Li Yang, Lu Xiaolan, Zhang Li,DaiFei,WangLingzhu,GuoXiaoyan,ZhangJun

DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China

Objective To explore the advantages and effects of evidence-based medicine combined with PBL teaching mode in internal medicine practice at gastroenterology department.Methods We randomly divided 54 five-year program medical students of Grade 2011 into experimental group and control group. All of the students learned typical cases of liver cirrhosis gastrointestinal bleeding. The 28 students of experimental group were taught with evidence-based medicine combined with PBL teaching mode, while the 26 students of control group the traditional teaching mode. Results The case analysis test and the practical skill test scores in experimental group were significantly better than those in control group. Furthermore, the students of experimental group significantly outperformed those of control group in interest in learning, autonomous learning ability, analytical ability, and literature-consulting and evaluating ability.Conclusion The mode of evidence-based medicine combined with PBL is superior to the traditional teaching mode.

evidence-based medicine; problem-based learning; teaching reform

该文受到2014年西安交通大学本科生教学改革研究青年项目的资助“循证医学联合PBL互动式教学在消化内科临床实习中的研究”。

2016-09-06

程妍(1978-)，女，江苏铜山人，副主任医师，博士，主要研究方向：医学教育改革。

鲁晓岚(1967-)，女，西安人，主任医师，博士，主要研究方向：PBL教学。 电话：029-87679272；E-mail：xiaolan_lu@163.com

G642.0

A

1004-5287(2016)06-0711-03