足部动脉弓腔内成形术治疗糖尿病足31例

王静砉

足部动脉弓腔内成形术治疗糖尿病足31例

王静砉

目的：探讨足部动脉弓腔内成形术治疗糖尿病足的价值。方法：统计应用足部动脉弓腔内成形术治疗糖尿病足31例患者的临床资料，对比手术前后临床症状的改变及足部溃疡的变化。结果：31例成功率为77.4%，患肢动脉踝肱指数由术前的（0.41±0.16）提高为（0.79±0.22），经皮氧分压由术前的（20.05±11.07）提高为（38.46±9.11）（均P＜0.05），术后3个月通畅率83.3%，术后6个月通畅率66.7%。结论：足部动脉弓腔内成形术治疗糖尿病足具有一定的可行性。

足部动脉弓；腔内成形术；糖尿病足

糖尿病周围神经血管性病变导致的下肢缺血性病变主要累及膝下小动脉，引起血管壁的严重钙化和顺应性降低，多为多节段弥漫性病变[1]，进而导致糖尿病足。随着腔内技术和器材的不断进步，动脉腔内成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）因其微创、并发症少，具有可重复性等优势，已逐渐应用于糖尿病膝下小动脉病变的治疗[2]。2013年12月—2015年7月，我院应用足部动脉弓腔内成形术治疗主要累及足部动脉弓（及其属支）硬化闭塞引起的糖尿病足31例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共31例（31条患肢），男16例，女15例；年龄48～73岁，平均（61±7）岁。均为Ⅱ型糖尿病。根据Wagner糖尿病足分级法[3]，0级2例，伴有足局部明显疼痛症状；1级3例；2级17例；3级7例；4级2例。详见表1。

所有患者均经彩超或MRA、CTA检查[4]，确诊病变为膝下胫前、胫后动脉单支或双支病变，累及足部动脉弓及其属支病变为主。术中造影再次确认。术前3 d测定（患支动脉）踝肱指数[5]（ABI）、足部经皮氧分压测定[6]（TcPO2）分别为（0.41±0.16）、（20.05±11.07）。

表1 糖尿病足患者（31例）的临床资料

1.2 治疗方法 平卧位，采用股动脉顺行穿刺法。根据体重经外周静脉注射肝素钠4000～6000 U。造影明确动脉病变程度及范围，了解足部流出道，足部动脉弓的病变情况。以4 F椎动脉导管配合0.018英寸或0.014英寸导丝在“Road map”模式下，通过病变侧胫前或胫后动脉的狭窄或闭塞节段。至足部动脉后，应用0.014英寸微导丝超选，Amphirion Deep直径1.5 mm球囊作为支撑。根据正、侧位DSA影像解剖，必要时采用特殊位置的影像。小心、轻柔通过动脉弓狭窄或闭塞，进入另一支动脉相对正常管腔。如果一侧通过困难或另一支动脉也有病变，从另一支动脉进入，两端正反向操作，尽最大努力通过动脉弓病变。根据动脉直径，一般应用直径2 mm Amphirion Deep长球囊由远端向近端连续扩张狭窄或闭塞段动脉，局部硬化严重部位可以应用直径1.5 mm短球囊，胫前、胫后动脉可以应用直径2.5 mm球囊。扩张后再次造影，直至闭塞段动脉显影，血流速度明显加快。

1.3 观察指标 术前3 d、术后3 d分别测定踝肱指数（ABI）、足部经皮氧分压（TcPO2）。术后分别于1、3、6个月定期随访，根据询问病史和体检，超声检查血流通畅情况，检测ABI及TcPO2，必要时CTA或MRA检查。如出现再狭窄相关症状则随时就诊，进行相关诊治。

1.4 统计学处理 对术前和术后的ABI和TcPO2数值进行配对t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 即时效果 31例中，24例获得影像学成功，成功率77.4%。其中5条肢体因远端无流出道，导丝不能进入。1条肢体经球囊扩张后造影病变血管未见明显扩张，并可见血栓形成，遂予置管溶栓。1例因手术中不能配合，中途终止。未成功病例中3级3例，4级1例，2级3例。

2.2 临床改善情况 影像学成功的24例中，术后1例4级局部坏疽足趾截趾后愈合，1例3级合并骨髓炎患者截趾术后愈合，余经积极换药治疗溃疡全部愈合。0级疼痛者症状消失。术后3 d测定ABI、TcPO2，与术前比较，见表2。经t检验，P＜0.05。

表2 24例患者术前和术后ABI、TcPO2值比较（±s）

表2 24例患者术前和术后ABI、TcPO2值比较（±s）

注：与术前相比较，aP＜0.05

患支动脉ABI患足TcPO2术前0.41±0.16 20.05±11.07术后0.79±0.22a38.46±9.11a

2.3 随访 24例术后1个月通畅率95.8%，3个月通畅率83.3%，6个月通畅率66.7%。再次闭塞8例，出现症状3例，给予药物治疗后缓解。

3 讨论

糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症，主要致病原因是下肢动脉粥样硬化，病变进展导致血管管腔狭窄或闭塞，最易侵及中小动脉[7]，引起足部疼痛，皮肤溃疡甚至是肢端坏疽，即糖尿病足[8]。

血管腔内技术治疗主-髂、髂-股动脉闭塞性疾病在临床上已广泛应用[9]，而膝下动脉由于其管腔较小、病变复杂,导丝导管不容易通过，容易发生血管痉挛或损伤等原因，一直是腔内治疗的难点。近年来，随着手术器材和腔内治疗专业知识的发展，腔内治疗膝下动脉硬化闭塞已成功开展[10-11]。一般认为，若小腿三支主干动脉中如有一支通畅，即可维持远端血供，进而可以明显缓解间歇性跛行、静息痛等症状，促进溃疡面愈合[12]。临床实践中，膝下胫前、胫后动脉即使有一支通畅，而足部动脉弓硬化闭塞，患者也常会出现足局部疼痛、溃疡甚至坏死。本组入选患者的手术适应证为，确诊病变为膝下胫前、胫后动脉单支或双支病变，累及足部动脉弓及其属支病变为主，患者存在足局部疼痛、溃疡甚至坏死等缺血症状的糖尿病足患者。

足部动脉弓腔内成形重建足部血运，从血管生理学角度依靠的理论基础主要是动脉的血供区域理念。1987年，Taylor等[13]将足踝部分为6个不同的血供区域，分别由足背、足底内侧动脉、足底外侧动脉、腓动脉、腓动脉的足跟支及胫后动脉的足跟支供血。由于病变部位在肢体远端，血管管径纤细，走行迂曲，手术难度相对较高。本组成功率77.4%，可能和病例数量较少，技术尚有待于进一步提高有关系。

通过本组资料，我们认为行踝下PTA应注意：⑴术前常规行下肢CTA或MRA检查，以初步预测病变动脉的部位和范围，设计手术方案。动脉弓闭塞段越长，成功率越低。⑵应用股动脉顺行穿刺，可置入长鞘至腘动脉处，以获得清晰膝下动脉图像，以及提高操作支撑力。⑶选用操控性好的0.014英寸导丝，可应用直径1.5 mm或者2.0 mm的球囊作支撑。⑷严格拍照足的正侧位，熟悉动脉弓解剖，以正确判断导丝走行是否正确，特别是长段闭塞时。⑸操作尽量轻柔，避免形成夹层。

由于动脉管径小，膝下小动脉腔内成形后的长期通畅率相对较低[14-15]，但仍可明显提高保肢率。考虑原因：⑴腔内成形术后，缺血组织迅速恢复血供，缓解症状，并促进溃疡愈合而保全肢体。⑵再狭窄是一个慢性渐进过程，狭窄形成过程中侧支循环也可随之逐渐建立代偿血供，这样可避免因急性缺血而导致肢体坏死。⑶腔内成形术具有可重复性，可以反复应用。这些都有助于提高保肢率。应用足部动脉弓腔内成形技术治疗糖尿病足，重建解剖学供血动脉，可迅速增加供血，缓解患者症状，促进溃疡愈合，改善生活质量，近期可有效提高治疗效果和保肢率，远期效果尚有待于进一步临床验证。

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（收稿：2016-02-26 修回：2016-05-22）

（责任编辑 侯玉芬）

R587.2

A

1007-6948(2016)04-0378-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.020

河北省石家庄平安医院周围血管科（石家庄050021）

王静砉,E-mail：jhmails@sina.com