谁是监管者？

文／陈曦

谁是监管者？

文／陈曦

有医疗纠纷，监管者就应该启动监管职责。然而今年“五一”劳动节期间发酵的“魏则西事件”中，“谁是医疗服务监管者”竟成最为显著的疑问之一。

含混的医疗监管体系

一般民众的认知，医疗卫生事务的监管者自然应该是卫生行政部门，可是作为该医院所在地的医疗服务监管者，北京卫计委在事件发酵后很快发表声明，说明自己的监管职责范围只是下属的公立医疗机构和北京的民营医疗机构，至于其他系统所属的公立医疗机构，其监管职责必须由其行政系统上级的相关机构来履行。具体而言，武警北京总队第二医院（以下简称武警二院）的医疗行为应由武警部队医疗卫生机构进行监管。5月4日，国家卫计委、中央军委后勤保障部卫生局、武警部队后勤部卫生局组成联合调查组，开始对武警二院进行调查。据《北京青年报》的报道，当天上午，武警二院贴出通知称“因教育整顿，暂停一切对外服务”。环球网的报道则称，武警部队对广受关注的“魏则西事件”高度重视，已组成工作组进驻武警北京总队第二医院；有关领导表示，将全力配合国家卫计委和中央军委后勤保障部卫生局调查，对发现的问题将依法依纪严肃查处，绝不姑息迁就。

有关监管者现身的媒体报道本身，凸显了中国医疗监管体系的若干特征及其含混之处。

可以确定的是，针对医疗服务，并不存在一个中立的第三方监管者，而监管者必须是涉事医疗机构的行政上级。

在“魏则西案例”中，涉事方武警二院的行政上级应该是中国人民武装警察部队，而武警部队受国务院、中央军委双重领导。在军队体系中，武警部队后勤部卫生局应该是武警二院的直接行政上级和业务上级，而这一上级的上级应该是中央军委后勤保障部卫生局。在非军队的体系中，武警二院的业务上级应该国家卫生行政部门，而武警二院地处北京，北京市卫计委理应是武警二院医疗服务的监管者。可是，在“魏则西事件”中，北京市卫计委自认对武警二院没有监管之责，这一认知客观上得到了国家卫计委的再确认，即参与联合调查组的是国家卫计委，而不是北京市卫计委。

无论职责归属如何，最终，联合调查组经过调查认为，武警二院存在科室违规合作、发布虚假信息和医疗广告误导患者和公众、聘用的李志亮等人行为恶劣等问题。调查组责成武警二院及其主管部门采取以下措施立即整改：一是立即终止与上海柯莱逊生物技术有限公司的合作，并对该医院所有对外合作（即科室承包）进行整改；二是彻底整治涉及武警二院的虚假信息和医疗广告；三是对涉事的医务人员依据有关规定，由其主管部门实施吊销医师执业证书等行政处罚和纪律处分，对涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理；四是在武警二院开展依法执业宣传教育和纪律整顿，完善规章制度，规范执业行为，加强内部管理，改进行业作风，彻底扭转管理混乱问题。在调查结论和整改意见出炉后，武警二院两位管理人员被撤职，10位涉事人员继续接受调查，其中2位涉嫌违法被移送司法机关处理。

监管行政化之弊：不公正与碎片化

通过政府对“魏则西事件”雷厉风行的特事特办处理，已经凸显出来的最清楚的事实，莫过于中国医疗监管体系的行政化特征。当然，这一特征其实并非为医疗领域所特有，而是在各行各业相当普遍的现象。无论什么机构涉入纠纷，要求其行政上级进行监管自然成为民众的呼声，而涉事机构其实也常常以上级为托词进行敷衍，甚至推卸责任，例如要求涉事他方直接去找涉事方“上级”，或宣称一切要听候“上级指示”。

无论是民众、学者还是公职人员，很少有人质疑监管体系的行政化合理性，或者说相关质疑从未转化为强大的社会舆情或公共常识。实际上，行政化的监管体系，无论在哪一个领域，都是糟糕的制度安排。谁都知道，监管者，俗话讲，就是裁判，首先要负责吹哨，即叫停违规行为，然后要根据规则对违规行为进行惩罚。监管行为是有层次的，第一层次是即时裁决和惩罚，第二层次是追加惩罚，第三层次是诉诸司法和仲裁，可以理解为对监管的监管。

凡是迷恋体育并认真体认现代体育运动精髓的人，对体育裁判体系制度化的相对公正性，应该有所了解并予以认同。但是，令人费解的是，很多人并没有清楚地意识到，其他领域的监管体系唯有在制度建设上向体育裁判体系靠拢，方能达致相对的公平公正。

不难理解，监管体系公平公正的第一要务，就在于监管者的中立性。如果监管者是某一涉事方的行政上级，这相当于体育比赛中的当值裁判是某一比赛方的主管或领队，这对另一方无疑是不公正的，无论监管方如何宣称对其行政下级的违规行为绝不姑息迁就。实际上，中国很多医疗纠纷常常无法以服众的方式得到解决，其制度根源恰在于监管体系的行政化。令人唏嘘不已的是，监管体系的行政化其实也把作为行政上级的监管者赶上了烤火架，以致不得不对自己的公正性进行表白，显得十分无奈。

除了不公之外，监管行政化还会带来碎片化之弊。由于公立医院隶属于不同的行政体系，即绝大多数公立医院行政上隶属于卫生行政部门，一部分隶属于军队，另有一部分带有教学职能的公立医院隶属于教育部门，还有小部分公立医院隶属于其他政府行政体系，这样作为监管者的上级平行并列于诸多自上而下的行政体系之中。多元监管者林立的后果，一方面对民众而言，会有监管者缺位之虑，另一方面监管的规则订立和执行也难免会有欠一致。众所周知，如果对不同竞赛者，裁判尺度不一，不仅不存在公平公正，而且还会使整个竞赛无法正常进行。这一点对于体育事业是真真切切的，在其他社会经济领域也同样是真真切切。

去行政化：医疗监管制度重建

公平地说，并非没有人认识到行政化之弊。事实上，颇有一些学者将去行政化视为公立医院改革的方向，而改革的具体路径就是管办分开，即让公立医院的举办者与监管者分开。这样，无论医院是公立还是民办的，无论其举办者是谁，其医疗服务都由统一、明确、专业的监管者实施监管。

监管者的角色，由卫生行政部门来承担，明显是最合适的。事实上，除了卫生行政部门，其他政府部门扮演医疗监管者角色的专业能力，无疑相对较弱。显然，如果让卫生行政部门成为唯一的监管者，并对医疗服务实施属地化监管，那么卫生行政部门就应该与其所属的公立医院脱离行政隶属关系，让公立医院成为真正意义的法人。卫生行政部门与绝大多数公立医院解除了上下级关系，才能成为所有医院的监管者。唯有如此，卫生行政部门转变政府职能的改革才能真正完成，公立医院的去行政化改革才能真正实现。就“魏则西事件”，无论其中涉及的是对医疗服务品质的监管，对医院科室外包的监管，还是对民营医疗机构的监管，才能真正到位。

值得注意的是，以上所论述的公立医院改革的方向、原则和路径，都载入了党和政府关于新医改的顶层设计文件。2009年5月颁布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，将“管办分开”确定为医改的指导思想之一，将“落实公立医院独立法人地位”确定为公立医院改革的原则之一，将“建立和完善医院法人治理结构”确定为公立医院改革的工作重点之一。2013年11月颁布的《中共中央十八届三中全会关于全面深化改革若干重大问题的决定》，将“推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化”和“建立事业单位法人治理结构”明确为包括公立医院在内的事业单位改革的大方向。

可是在现实中，早已明确的改革原则却迟迟得不到落实。公立医院去行政化在全国各地均遭遇到重重阻碍，导致公立医院改革裹足不前，致使公立医院运行的诸多改革事项遭遇掣肘，包括医疗服务监管体系的结构性旧弊迟迟得不到匡正，引发民众空前不满。“魏则西事件”能否像当年“孙志刚事件”那样，带来有意义的制度变革，落实公立医院去行政化的改革精神，从而推动医疗监管体系的可持续性发展，需要进一步观察。

当然，就医疗监管体系的改革而言，搞清楚谁是监管者仅仅是第一步。第二步和第三步则是监管什么以及如何监管，这都是值得深思熟虑的大问题。

作者单位：北京大学政府管理学院