锁定髓内针与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效

李树伟 崔光辉 赵幸熬河南省登封市人民医院骨科，河南登封 452470

锁定髓内针与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效

李树伟 崔光辉 赵幸熬
河南省登封市人民医院骨科，河南登封 452470

目的 探讨锁定髓内针与锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法 选择2014年1月～2015年7月在我院治疗的老年肱骨近端骨折患者68例的临床资料进行回顾性分析。根据治疗方法进行分组。其中35例采用锁定髓内针系统治疗为A组，33例患者采用锁定钢板治疗为B组。比较两组的临床疗效。结果 A组骨折愈合时间显著早于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组术后VAS评分，随访肩关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 锁定髓内针系统治疗老年肱骨近端骨折创伤小，术后恢复更快，值得临床推广。

锁定髓内针；锁定钢板；老年；肱骨近端骨折

对于无移位的肱骨近端骨折可采用保守治疗，并且具有较好的效果。但是对于移位明显的肱骨近端骨折需要手术治疗。老年人常合并有多系统慢性疾病，老年肱骨近端骨折手术治疗时，对手术要求更高，选择操作简单，创伤小，固定牢固的内固定方法尤为重要[1-2]。锁定髓内钉系统与锁定钢板是治疗肱骨近端骨折的常用内固定方法。本研究比较两种方法治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年7月在我院治疗的老年肱骨近端骨折患者68例的临床资料进行回顾性分析。根据治疗方法进行分组。其中35例采用锁定髓内针系统治疗为A组，33例患者采用锁定钢板治疗为B组。A组中女 22例，男13例，年龄61～85岁，平均（72.4±6.9）岁；车祸10例，摔伤25例。B组中女21例，男12例，年龄60～85岁，平均（71.8±6.5）岁；车祸9例，摔伤24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

A组采用锁定髓内针内固定治疗，在肩峰前外侧做长3cm切口，暴露肱二头肌肌腱后的肱骨近端，C臂机下在肱骨大结节内侧，大小结节间沟后方大约1.5cm处进行开髓，C臂机下复位，髓内钉自开髓处插入至远端髓腔。确认插入到位后，锁定远端螺钉，根据是否有缩短、分离位移，提拉或者敲打髓内钉，达到最佳复位，然后一次安置近端锁钉及尾帽，重建三角肌，逐层关闭。B组采用锁钉钢板治疗：选择三角肌-胸肌入路，暴露三角肌、胸肌间隙，主要保护静脉，沿喙肱肌外缘游离筋膜，并向内侧拉，便于复位；C臂机下复位，用2 ～ 3枚克氏

针临时固定，在结节间沟外侧放置钢板，顶端在肱骨大结节尖下大约5mm处；C臂机下观察复位满意，置入近端、远端螺钉；冲洗后，放置引流管，逐层缝合。术后两组患者均悬吊前臂，保护患肢，术后2～3d根据引流量拔除引流管，患者逐步进行功能锻炼。术后每个月复查X线，观察肩关节活动度，术后复查X线有骨痂生成时，可去吊带。术后3个月进行持重练习。

1.3 评价方法

比较两组患者的切口长度、平均手术时间、术中出血量，比较骨折愈合时间、VAS评分，肩关节功能评分。肩关节功能评分采用Constant-Murley评分法[3]评价，包括疼痛（最高分15分，严重疼痛记0分，中度5分，轻度10分，无15分）、主动活动与日常活动（最高分20分，日常活动不影响睡眠记2分，可参与正常娱乐及体育活动3分，全日工作记4分，受的位置上抬至腰部记2分，至剑突4分，颈部6分，头顶部8分，头顶10分）、活动范围（前驱10分，后伸10分，外展10分，内收10分；前驱0°～30° 0分，31°～60° 2分，61°～90° 34分，91°～120° 6分，121°～150° 8分，151°～180° 10分；外展评分同上；外旋受放在头后肘部保持向前2分，向后2分，放在头顶肘部保持向前2分，向后2分，手放在头顶再充分向上伸直上肢2分；内旋为手背打大腿外侧0分，达臀部2分，达腰骶部4分，达腰部6分，达T12腰椎水平8分，打肩胛下角10分）、三角肌力量（最高分25分，0级0分，Ⅰ级5分，Ⅱ级10分，Ⅲ级15分，Ⅳ级20分，Ⅴ级25分）方面，满分100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

A组切口长度（3.6±1.0）cm,显著短于B组，术中出血量（201.2±31.6）mL,显著少于B组，平均手术时间（65.1±5.6）min，显著短于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组术中情况比较

表1 两组术中情况比较

组别 n 切口长度（cm）平均手术时间（min）A组 35 3.6±1.0 201.2±31.6 65.1±5.6 B组 33 11.5±2.1 388.9±67.3 98.3±7.9 t 16.857 12.443 16.904 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01术中出血量（mL）

2.2 两组术后骨折愈合时间、术后疼痛情况、肩关节功能评分

A组骨折愈合时间（105.8±11.6）d，显著早于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组术后VAS评分（1.9±0.4）分，随访肩关节功能评分（88.9±10.2）分，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后骨折愈合时间、术后疼痛情况、肩关节功能评分

表2 两组术后骨折愈合时间、术后疼痛情况、肩关节功能评分

组别 n 骨折愈合时间（d）肩关节功能评分（分）A组 35 105.8±11.6 1.9±0.4 88.9±10.2 B组 33 150.2±10.8 2.0±0.5 92.1±11.5 t 13.691 0.768 1.022 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 VAS（分）

3 讨论

间接暴力是导致肱骨近端骨折的主要原因，中老年人多见，常常预后欠佳，多留有不同程度的肩关节功能障碍。Neer于1970年在Codman四部分骨块分类基础上提出了肱骨近端骨折Neer分类法。该分类方法包含了受伤的部位就骨折数目，但主要是依据骨折移位程度，按照移位大于1cm，或者成角畸形超过45°为标准。未超过上述移位标准的肱骨近端骨折，说明骨折部位有一定的软组织附着，具有一定的稳定性，这种为轻度移位，属一部分骨折。某一主骨块明显移位为二部分骨折。两个骨折块彼此间、与另两部分间均移位明显为三部分骨折。肱骨上端四个主要骨折块间均移位明显，四个骨块分离，为四部分骨折。四部分骨折时肱骨头游离，失去血液供应。骨折伴肱骨头自盂肱关节脱出为真正的骨折脱位，肱骨近端骨折伴肱骨头半脱位，或者肱骨头旋转移位混为骨折脱位。根据肱骨头的脱位方向分为前脱位及后脱位。肱骨头劈裂骨折、关节面嵌压骨折属于肱骨骨折的特殊类型，根据嵌压范围，分为20%以下、20%～45%，45%以上三种。

髓内针内固定是治疗长管骨骨干骨折的常用方法[3-4]。髓内针坚实牢靠，术后可不用外固定或者少用外固定，利于早期急性功能锻炼。髓内针内固定术治疗皮肤的切口小，创伤相对较小，对骨膜的剥离范围较少，损伤也较小。髓内针长并且有不

同形状的棱角，嵌入髓腔内，能够发挥牢靠内固定的作用，可避免发生侧移、旋转、成角移位[5-8]。理想的状态为髓内针的外径与长管骨内径相通，这样可达到最好的固定效果，稳定保持对位及对线[9-10]。髓内针内固定术适用于长骨中段以上的骨折，尤其是上、中1/3交界处的骨折，桡骨为中段以下的骨折，主要是横形骨折或者短斜形骨折，另外，也适用于长管骨多处骨折，或者合并多发性骨折，对于手法复位、外固定困难，以及骨折部位适合髓内针固定的患者，以及骨折后畸形愈合或不愈合，并且骨折部位适合髓内针固定者，需切开复位，病理性骨折并且部位适合髓内针固定的患者。髓内针内固定术治疗，选择合适的髓内针对治疗效果尤为重要，髓内针过程，可导致髓内针打入关节，或者骨外残留过长，导致局部疼痛、跛行。髓内针过粗可导致成骨劈裂；太细则会导致固定力下降，难以控制发生位移，导致骨折延迟愈合或者不愈合[11-15]。在操作过程中，应尽量减少扩大髓腔的操作，以减少骨内膜不必要的损伤。临床上多使用梅花髓内针固定，其固定作用较V形针强。如使用V形髓内针固定时，开口面不应朝向骨凹面，避免降低固定效果。在操作过程中，缓慢细心，尤其是髓内针打入时。正常髓内针打入时，只会遇到轻微的阻力，当操作过程中发现阻力较大，或者出现实质音响时，立即停止，避免强行操作，分析。通常可能是因为髓内针过粗，或者进针方向不对，导致鞋内真倾斜进入皮质骨，这种情况下，应立即拔出髓内针，调整方向然后再进针。

在本次研究中，35例采用锁定髓内针系统治疗，33例患者采用锁定钢板治疗，结果显示，两组患者术后疼痛、随访肩关节功能评分比较差异无统计学意义，但是锁定髓内针组患者切口长度更短，术中出血量更少，平均手术时间更短，骨折愈合时间也更短。髓内针对骨折部位的骨膜组织剥离少，有利于骨折的愈合，因此其愈合时间更短，操作相对简单，因此平均手术时间更短，切口长度短，说明其创伤相对更小。

综上所述，锁定髓内钉系统治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效与锁定钢板治疗相似，但是其创伤更小，操作相对简单，骨折愈合时间更短。在临床工作中，还应严格掌握适应证。

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Clinical efficacy of locking intramedullary nail and locking plate in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

LI Shuwei CUI Guanghui ZHAO Xing'ao
Department of Orthopedics, the People's Hospital of Dengfeng City, Dengfeng 452470, China

Objective To discuss the clinical efficacy of locking intramedullary nail and locking plate in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. Methods Clinical data of 68 cases with proximal humeral fractures from Jan 2014 to Jul 2015 were respectively analyzed. All cases were divided into two groups according to treatment methods. Group A of 35 cases was treated with locking intramedullary nail, and group B of 33 cases was treated with locking plate. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Fracture healing time of group A was earlier than group B(P＜ 0.01). VAS score and Constant-Murley score after treatment of two groups showed no significant difference(P＞0.05). Conclusion Locking intramedullary nail in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients is of less trauma, and postoperative recovery is faster, worthy of clinical promotion.

Locking intramedullary nail; Locking plate; Proximal humeral fractures; Elderly patients

R683.4

B

2095-0616（2016）16-198-03

2016-02-04）