重型颅脑损伤并发应激性溃疡多因素回归分析

杨金理欧小晶冯志铁黄开让申 隆.广东省阳江市人民医院综合神经外科，广东阳江 59500；.广东省阳江市人民医院内三科，广东阳江 59500

重型颅脑损伤并发应激性溃疡多因素回归分析

杨金理1欧小晶2冯志铁1黄开让1申 隆1
1.广东省阳江市人民医院综合神经外科，广东阳江 529500；2.广东省阳江市人民医院内三科，广东阳江 529500

目的 分析重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡的因素，为应激性溃疡的防治提供参考。 方法 收集我院2010年1月～2016年2月资料齐全的231例重型颅脑损伤患者资料，其中并发应激性溃疡59例， 进行单因素和多因素Logistic回归分析。 结果 单因素分析显示，GCS评分低、行开颅手术、未给予肠内营养支持、空腹血糖≥8mmol/L、损伤类型中脑干损伤和弥漫性脑损伤和脑挫裂伤是并发应激性溃疡的危险因素（P＜0.05）。进一步行多因素Logistic回归分析，GCS评分3～5分、早期未给予肠内营养支持、颅脑损伤类型（脑干损伤、弥漫性脑损伤和脑挫裂伤）是并发应激性溃疡的危险因素（P＜0.05）。 结论 重型颅脑损伤患者应激性溃疡发生率高，发病机制复杂，在救治时针对主要危险因素有针对性的防治。

重型颅脑损伤；应激性溃疡；危险因素

近年来，各种事故频发，重型颅脑损伤（SHI）已成为较常见的急性创伤。在目前的医疗技术水平下，SHI患者的死亡率仍高达30%[1]。其中应激性溃疡（SU）是重型颅脑损伤患者最常见的并发症之一，可导致应激性溃疡出血及肠源性感染等系列并发症，对SHI患者有着潜在的致命威胁，当SHI患者并发SU，病死率可达50%[2]。因此，了解SHI患者并发SU的危险因素，采取针对性的预防措施对指导临床救治具有积极的作用。笔者收集我院近年来SHI患者资料，进行单因素和多因素Logistic回归分析，指在加强SU的防治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年1月～2016年2月资料齐全的231例重型颅脑损伤患者，男163例，女68例，年龄18～74岁，平均（44.5±12.3）岁；致伤原因分别为交通事故伤148例，高处坠落伤57例，钝器打击伤26例。其中并发应激性溃疡59例，发生率为25.54%。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：入选患者均经CT检查，符合重型颅脑损伤诊断标准，患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，患者均于伤后6h内入院，无其他部位严重损伤；排除标准：临床资料不全患者，合并严重心、肝、肾等内脏疾病患者，伤前有消化道炎症和消化道溃疡史患者。

1.3 研究方法

收集患者资料，包括年龄、性别、致伤原因、损伤类型、实验室检查相关指标、病史、入院时GCS评分、治疗情况包括是否给予肠内营养支持、是否行开颅手术等。根据是否并发应激性溃疡分组。应

激性溃疡的诊断根据患者临床表现，如出现呕血、黑便等，经胃管抽吸物检验或隐血试验阳性。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡单因素分析

表1 重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡单因素分析

影响因素 n 并发应激性溃疡组（n=59） 未并发应激性溃疡组（n=172） χ2/t P性别 0.9280.219男163 43（26.38） 120（73.62）女68 16（23.52） 52（76.47）年龄0.186 0.924≥60岁 69 18（26.09） 51（73.91）＜60岁 162 41（25.31） 121（74.69）GCS评分5.136 0.012 3～5 56 20（35.71） 36（64.29）6～8 175 39（22.29） 136（77.71）治疗情况2.669 0.040行开颅手术 142 40（28.17） 102（71.83）未行开颅手术 89 19（21.35） 70（78.65）早期肠内营养支持3.019 0.048是136 30（22.06） 106（77.94）否95 29（30.53） 66（69.47）空腹血糖12.116 0.000≥8mmol/L 91 41（45.05） 50（54.95）＜8mmol/L 140 18（12.86） 122（87.14）损伤类型脑干损伤和弥漫性脑损伤 57 21（36.84） 36（63.16） 9.021 0.002脑挫裂伤 64 21（32.81） 43（67.19） 9.916 0.001硬膜下血肿 51 8（15.69） 43（84.31） 19.228 0.000硬膜外血肿 24 3（12.5） 21（87.5） 21.217 0.000脑实质内血肿 18 3（16.67） 15（83.33） 18.624 0.000颅内多发血肿 17 3（17.65） 14（82.35） 18.103 0.000

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析显示，GCS评分低、行开颅手术、未给予肠内营养支持、空腹血糖≥8mmol/L、损伤类型中脑干损伤和弥漫性脑损伤和脑挫裂伤是并发应激性溃疡的危险因素（P＜0.05）。见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析

GCS评分3～5分、早期未给予肠内营养支持、颅脑损伤类型（脑干损伤、弥漫性脑损伤和脑挫裂伤）是并发应激性溃疡的危险因素（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

应激性溃疡是指机体在各类危重疾病、严重创伤等应激状态下发生的急性消化道溃疡、糜烂等病变[3-4]。并发SU最基本的条件是胃肠道黏膜缺血，使胃黏膜屏障遭到破坏。重型颅脑损伤患者多处于严重的应激状态，植物神经功能紊乱，胃碳酸氢盐屏障失衡，胃黏膜血供障碍致其防御功能失调，容易并发SU。SU可导致难以控制的消化道出血、穿孔及肠源性感染等系列并发症，并使病情进一步恶化，增加病死率[5-7]。因此SU的防治是重型颅脑损伤治疗的重要内容。了解重型颅脑损伤患者并发SU的危险因素对指导防治具有重要意义。

有研究显示，创伤的严重程度与应激性溃疡发生的独立危险因素[8-9]。冯家龙等[10]分析了37例重型颅脑损伤患者并发SU的危险因素，结果显示，SU的发生与患者的性别、年龄无明显关系，但与出血部位、损伤程度、是否合并低血压、低氧血症、鼻饲时间及是否使用胃黏膜保护剂有关。王洪生等[11]报道的重型颅脑损伤患者并发SU的危险因素是损伤严重程度、损伤类型、血糖水平、脑疝与否、是否手术治疗及鼻饲与否。还有报道危险因素有年龄、抗利尿激素分泌紊乱综合征、中枢神经系统感染等[12]。各家报道有较大差异，也存在颇多争议。

本研究单因素和多因素分析均证明GCS评分低是并发SU的危险因素。与冯家龙等、王洪生等研究一致。颅脑损伤越严重，对机体的生理功能影响越大，机体相应的应激反应更加强烈，因此颅脑损伤越严重，越容易并发应激性溃疡。本研究结果

还显示，不同颅脑损伤类型间SU发生率之间差异有显著性。脑干损伤、弥漫性脑损伤和脑挫裂伤患者SU发生率明显高于硬膜下血肿、硬膜外血肿等。分析原因，脑干损伤、弥漫性脑损伤及脑挫裂伤患者皮质下植物神经功能中枢及中继站受到损伤的机率更大，更容易发生植物神经功能紊乱，SU发生率更高。手术本就是一种应激源，本研究单因素分析显示，开颅手术患者SU发生率高于未开颅手术患者。血糖水平升高本身就是机体应激反应的表现之一，血糖过度升高说明机体对应激反应敏感，提示应激反应更为强烈。本研究结果显示，血糖≥8mmol/L患者SU发生率高于血糖未明显升高患者，差异有显著性。

表2 重型颅脑损伤患者并发应激性溃疡多因素Logistic回归分析

单因素和多因素Logistic回归分析均显示早期未给予肠内营养支持是重型颅脑损伤患者SU发生的危险因素。研究发现，重型颅脑损伤患者胃液 pH 值明显低于正常水平，出现胃酸高分泌状态[13-15]。因此急性胃黏膜病变是一种酸依赖性病变。可能由于脑干、下丘脑部位损害，抑制交感神经或刺激副交感神经系统使自主神经调节失去平衡。同时胃黏膜应激缺血也可加速酸分泌，加速胃糜烂进展为应激性溃疡。因此重型颅脑损伤患者应给予早期肠内营养支持，食物的刺激有利于消化道粘膜功能的保护及恢复。

综上所述，多因素Logistic回归分析显示，GCS评分3～5分、早期未给予肠内营养支持、颅脑损伤类型（脑干损伤、弥漫性脑损伤和脑挫裂伤）是并发应激性溃疡的危险因素。了解SU发生的危险因素，有利于SU的预防。在患者入院后进行系统评估，高危患者进行针对性干预，如早期积极治疗原发疾病，消除或减轻应激因素，能手术的患者尽早行手术清除血肿，迅速解除脑组织受压，降低颅内压。同时尽早给予肠内营养支持，并加强支持治疗，防治感染、休克和并发症。一旦患者并发SU，应积极治疗，充分胃肠减压，排空胃内积血，及时止血。可采用胃管内注射去甲肾上腺素，应用止血药物或胃镜下电凝止血等。

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Multivariate regression analysis of severe craniocerebral injury patients complicated with stress ulcer

YANG Jinli1OU Xiaojing2FENG Zhitie1HUANG Kairang1SHEN Long1
1. Department of Neurosurgery, Yangjiang People's Hospital, Yangjiang 529500, China; 2. Department of Internal Medicine, Yangjiang People's Hospital, Yangjiang 529500, China

Objective To analyze the factors of stress ulcer in patients with severe craniocerebral injury, and to guide the prevention and treatment of peptic ulcer. Methods 231 cases of severe traumatic brain injury in our hospital from January 2010 to February 2016 were selected, and 59 cases with stress ulcer were analyzed by single factor and multi factor Logistic regression analysis. Results Single factor analysis showed low GCS score, craniotomy, not of enteral nutritional support, fasting blood glucose ≥ 8mmol/L, injury type and diffuse brain injury brain injury and brain injury complicated with stress ulcer risk factors (P＜ 0.05). Further multivariate Logistic regression analysis was carried on, GCS score of 3-5 points, early enteral nutritional support, the type of traumatic brain injury (brain stem injury, diffuse brain injury and brain injury) were risk factors for stress ulcer (P＜0.05). Conclusion Incidence of stress ulcer in patients with severe craniocerebral injury has high and complex pathogenesis, treatment for control of major risk factors targeted.

Severe traumatic brain injury; Stress ulcer; Risk factors

R651.1

B

2095-0616（2016）16-141-03

2016-06-21）