瑞芬太尼诱导对琥珀胆碱所致肌震颤和术后肌痛的影响

唐苏红,李 敏,王茂华,睢 伟,孙建宏

(扬州大学医学院附属扬州市第一人民医院 麻醉科,江苏 扬州,225001)



瑞芬太尼诱导对琥珀胆碱所致肌震颤和术后肌痛的影响

唐苏红,李 敏,王茂华,睢 伟,孙建宏

(扬州大学医学院附属扬州市第一人民医院 麻醉科,江苏 扬州,225001)

瑞芬太尼; 琥珀胆碱; 肌震颤; 术后肌痛

琥珀胆碱因其起效快、肌松效果好、作用时间短等特点而广泛应用于全麻患者的快速诱导插管，但其引起的肌震颤可导致患者胃、眼、颅内压升高，血钾增高和术后肌痛等不良反应。文献[1]报道静注琥珀胆碱后肌震颤发生率0.2～89%,甚至高达70～90%。本研究探讨瑞芬太尼诱导对琥珀胆碱所致的肌震颤和术后肌痛以及气管插管期间血流动力学变化的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择拟在全麻下行鼻内镜手术患者80例，年龄18～65岁，体质量50～90 kg,ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准: ① 合并高血压、心律失常、冠心病、糖尿病及肝肾功能异常的患者; ② 眼内压升高、颅内压升高、高钾血症及神经肌肉疾患的患者; ③ 对局部麻醉药过敏的患者。随机分为对照组(C组)和瑞芬太尼组(R组)。C组男19例，女21例，年龄42.2 ±8.4岁，体质量62.4 ±10.4 kg,手术时间50.6 ±4.5 min; R组男17例，女23例，年龄41 ±10.1岁，体质量63.5±8.5 kg,手术时间2.2±5.4 min。2组患者一般情况及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

患者术前均禁食禁饮8 h。均无术前用药。入室后开放上肢静脉通路，输注林格氏液8～10 mL/kg。连接多功能监护仪，常规监测无创血压(NIBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PetCO2)。入室后5 min测得的血压为基础血压。全麻诱导序贯静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg,异丙酚1～2 mg/kg,C组给予芬太尼3 μg/kg。R组给予瑞芬太尼1.5 μg/kg。待患者对轻拍呼唤无反应，睫毛反射消失后2组均静注琥珀胆碱1.5 mg/kg,60 s后可视喉镜下行气管插管，气管插管成功后连接麻醉机行机械通气，吸入100%纯氧。潮气量8～10 mL/kg,呼吸频率8～12次/min。吸呼比1∶2。维持PetCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：吸入1～2%的七氟醚，静脉泵注异丙酚3～6 mg/(kg·h),静脉泵注瑞芬太尼0.1～1.0 μg/(kg·min),持续静脉泵注顺式阿曲库胺0.15 mg/(kg·h)维持肌松。维持BP和HR波动在基础值的20%以内。平均动脉压在60 mmHg以上。当SBP下降≥基础值的20%，加快输注晶体液，必要时给予麻黄碱5～10 mg静注。HR≤45 次/min时，静脉给予阿托品0.3～0.5 mg,必要时再次追加。当SBP升高≥基础值的20% 时，静注丙泊酚加深麻醉，或使用血管活性药物。麻醉诱导完成后鼻腔多点局部浸润注射含1∶20肾上腺素的1%利多卡因8～10 mL。

1.3 监测指标

监测并记录入室后5 min(T0)、给予瑞芬太尼后1 min(T1)、琥珀胆碱注射后30 s(T2)、气管插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)时的 MAP、HR。将肌震颤程度由弱至强分为0、I、Ⅱ、Ⅲ级[2]：0级：无肉眼可见的肌束收缩，无震颤；I级：轻度肌阵挛，如一个手指或面部的轻微震颤; Ⅱ级：中度肌阵挛，即两块不同的肌肉或肌肉群的轻微运动，如面部和四肢的轻度震颤; Ⅲ级：重度肌阵挛，面部、躯干、四肢肌肉强烈收缩甚至伴有肢体扭动。一次插管成功率。术毕患者肌痛情况：对患者睁眼后24 h肌痛进行分级，分为四级[3]; 0级，无肌痛; Ⅰ级，轻微肌痛(轻微肌肉酸痛部位局限); Ⅱ级，中度肌痛(患者自诉肌肉酸痛，可能有患者需用止痛药); Ⅲ级，重度肌痛(全身肌肉酸痛，需用止痛药缓解)。由未知分组情况的麻醉医师进行评估。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示。组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

与T0时比较，C组T3～T5时患者MAP显著升高(P<0.05),HR显著增快(P<0.05)。与C组比较,R组T1～T5时MAP显著降低(P<0.05),心率显著减慢(P<0.05)。见表1。2组的一次插管成功率均为100%。C组肌震颤分级0级2例(5.0%),Ⅰ级14例(35.0%),Ⅱ级17例(42.5%),Ⅲ级7例(17.5%); R组肌震颤分级0级12例(30.0%),Ⅰ级26例(65.0%),Ⅱ级2例(5.0%),Ⅲ级0例(0%)。R组肌震颤达Ⅲ级者比例显著低于C 组(P<0.05)，肌震颤Ⅰ级者比例显著高于C组(P<0.05)。C组术后24 h肌痛程度0级7例(17.5%),Ⅰ级22例(55.0%),Ⅱ级11例(27.5%),Ⅲ级0例(0%); R组术后24 h肌痛程度0级23例(57.5%),Ⅰ级11例(27.5%),Ⅱ级6例(15.0%),Ⅲ级0例(0%)。R组术后24 h肌痛发生程度显著低于C组(P<0.05)。

表1 2组患者不同时点MAP、HR的比较

3 讨 论

琥珀胆碱是迄今临床应用的唯一一种去极化肌松药[4],因起效快、时效短、神经肌肉阻滞充分、价格低廉等优点而广泛用于全麻的快速诱导。琥珀胆碱不仅作用于接头后膜受体，同样作用于接头前膜和接头外肌膜受体，使肌膜去极化引起肌纤维收缩。肌纤维之间不协调和不同步的收缩引起肌震颤。肌震颤会引起机体代谢率增高。眼压增高、血清钾增高及肌痛等不良反应和肌颤也有一定的内在联系[5]。

瑞芬太尼的化学结构独特，它有独特的酯键结构，容易被血和组织中的非特异性酯酶水解，具有起效迅速、消除快、镇痛满意、长时间输注无蓄积的优势[6]。研究[7]显示应用瑞芬太尼诱导患者容易发生低血压及心动过缓等不良反应。本研究结果表明,R组T1～T5时MAP和HR较C组显著降低，心率显著减慢(P<0.05),但都在20%以内，不需要使用血管活性药物处理。R组的气管插管反应轻微，围插管期血流动力学更加稳定。

临床上曾试用多种方法[8-12],包括预注非去极化肌松药、右美托咪啶、利多卡因、丙泊酚以及小剂量琥珀胆碱等来预防或减轻珀胆碱诱导引起的肌震颤和肌痛。但这些方法可能减慢琥珀胆碱的起效时间，同时气管插管的最佳条件也会受到影响[13]。本研究结果表明,R 组肌震颤达3级者的数量较C组明显减少(P<0.05),R组肌震颤I级者比例较C组显著增高(P<0.05)。故应用瑞芬太尼诱导可以明显减轻琥珀胆碱所致的肌震颤，从而避免肌震颤带来的不良影响。本研究中2组的气管插管一次成功率为100%,表明瑞芬太尼诱导琥珀胆碱气管插管的肌松条件不受影响。瑞芬太尼减轻琥珀胆碱所致的肌震颤机制目前尚不清楚。有研究[14]认为可能与阿片药物影响了神经肌肉突触间隙内乙酰胆碱的释放有关。

琥珀胆碱引起肌痛的原因有多种。Waters和Mapleson[15]认定继发于肌麻痹之前相邻的肌肉不同步收缩所致的肌损伤是琥珀胆碱引起的肌痛原因，也有研究认为肌纤维成束收缩引起的肌颤和术后肌痛虽没有完全的平行关系，但其仍有一定的内在联系。本研究结果表明，虽然2组患者术后均发生肌痛，但R组程度较C组更轻微，仅表现为肌肉的酸痛。肌痛程度大于Ⅱ级以上的比例显著低于C组(P<0.05)。本研究中2组均未见肌痛程度达Ⅲ级者，分析原因可能为本研究琥珀胆碱的剂量是1.5 mg/kg,比目前临床推荐的小剂量0.6 mg/kg大，避免了重度肌痛的发生[16]。本研究在全麻诱导完成后2组均经鼻腔多点局部浸润注射含1∶20肾上腺素的1%利多卡因8～10 mL,有效提高手术部位的镇痛效果，避免手术切口疼痛对肌痛的干扰。

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2016-03-25

R 614

A

1672-2353(2016)21-152-03

10.7619/jcmp.201621059