加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病经皮冠状动脉介入术后再发心绞痛痰瘀互结证的临床研究

田丹枫 司国民 彭 敏

(山东中医药大学2010级7年制本硕连读班，山东 济南 250014)



加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病经皮冠状动脉介入术后再发心绞痛痰瘀互结证的临床研究

田丹枫 司国民1彭 敏1

(山东中医药大学2010级7年制本硕连读班，山东 济南 250014)

目的 观察加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病经皮冠状动脉介入术(PCI)术后再发心绞痛痰瘀互结证的临床疗效。方法 将86例冠心病PCI术后再发心绞痛痰瘀互结证患者，随机分为2组。对照组43例予西医常规治疗，治疗组43例在对照组治疗基础上加用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗。2组均4周为1个疗程，1个疗程后统计临床疗效，并比较2组治疗前后西雅图心绞痛量表(SAQ)评分情况。结果 中医证候疗效：治疗组总有效率93.02%，对照组总有效率74.42%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。心电图疗效：治疗组总有效率90.70%，对照组总有效率72.09%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后SAQ评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，治疗组治疗后SAQ评分改善均优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病PCI术后再发心绞痛痰瘀互结证疗效确切。

冠状动脉疾病；心绞痛；瓜蒌薤白半夏汤；血管成形术, 经腔, 经皮冠状动脉;中药疗法

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention， PCI)近年来已发展成为治疗冠心病的有效手段之一[1]，但我们随访发现术后部分患者仍会出现不同程度的心绞痛等不适。探讨PCI术后再发心绞痛的干预措施逐渐成为研究热点[2-3]，但应用中药对其证属痰瘀互结的治疗情况报道较少[4-5]。2014-01—2015-12，我们采用加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病PCI术后再发心绞痛痰瘀互结证43例，并与西医常规治疗43例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部86例均为山东大学附属省立医院中医科门诊(55例)和住院(31例)患者，均为PCI术后再发心绞痛，证属痰瘀互结，均为术后3个月期间发病，按随机数表法分为2组。治疗组43例，男25例，女18例；年龄46～74岁；病程20 d～19.5个月，平均(11.3±3.9)个月；冠脉病变情况：单支病变20例,双支病变14例,三支病变9例；危险因素：合并原发性高血压24例，糖尿病19例，高脂血症19例，吸烟史达20年以上者23例；心绞痛分级[6]：Ⅰ级15例，Ⅱ级18例，Ⅲ级10例。对照组43例，男27例，女16例；年龄44～76岁，平均(56.7±11.8)岁；病程1～18个月，平均(10.9±3.7)个月；冠脉病变情况：单支病变21例，双支病变12例，三支病变10例；危险因素：合并原发性高血压424例，糖尿病20例，高脂血症18例，吸烟史达20年以上者23例；心绞痛程度：Ⅰ级16例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《缺血性心脏病的病名及诊断标准》[6]，符合劳累型或自发型心绞痛的特征。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]及《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》制订[8]。痰瘀互结证主症：胸闷、胸痛或不适；次症：心悸气短、或有喘促，痰多，头重如裹，肢体困重，面色晦黯，体胖，舌胖或有齿痕，舌下静脉迂曲、色紫黯，苔腻或瘀斑，脉弦滑或涩。符合主症2项，次症3项即认定为该证。

1.2.3 纳入标准 ①符合中医(痰瘀互结证)及西医诊断标准；②行PCI术后3个月内再发心绞痛；③均有轻、中度心绞痛症状；④年龄44～76岁；⑤入组患者均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①上述标准有任何一项不符合者；②重度心律失常或伴有心力衰竭等重症患者；③合并有其它系统疾病患者；④重度心绞痛需再次行PCI术患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予西医常规治疗，包括拜阿司匹灵、硫酸氢氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、他汀类等治疗，合并原发性高血压、糖尿病、高脂血症者给予相应降压、降糖、降脂等治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用加味瓜蒌薤白半夏汤。药物组成：瓜蒌20 g，半夏12 g，薤白9 g，丹参16 g ，葛根15 g， 紫苏梗10 g， 枳壳10 g， 三七6 g， 仙鹤草12 g，连翘12 g。药物均由山东大学附属省立医院制剂室制备。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服用。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，1个疗程后统计临床疗效。

1.4 观察指标 ①西雅图心绞痛量表(SAQ)，治疗前后各观察记录1次[6]； ②中医证候疗效：记录各项中医证候积分，主症无为0分，轻为1分，中为2分，重为3分；次症无为0分，轻为1分，中为2分，重为3分；③治疗前后分别记录1次静息心电图，观测ST-T段改变； ④安全性指标：肝、肾功能，于治疗前及治疗后各观察记录1次。并详细观察记录用药期间的不良反应。

1.5 疗效标准

1.5.1 中医证候疗效标准 显效：症状、体征基本消失，证候积分减少≥70%；有效：症状、体征减轻，证候积分减少≥30%且<70%；无效：症状、体征无明显改善，或加重，证候积分减少<30%[7]。

1.5.2 心电图疗效标准 显效：心电图恢复至大致正常或达到正常心电图；有效：ST段降低在治疗后回升0.05 mV以上，主要导联倒置T波改变变浅(>25%)，或T波由平坦变为直立；无效：心电图与治疗前相同；加重：ST段较治疗前降低>0.05 mV，在主要导联倒置T波加深(>25%) 或直立T波变平坦，平坦T波变倒置[7]。

2 结 果

2.1 2组中医证候疗效比较 见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例(%)

与对照组比较， *P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组中医证候疗效优于对照组。

2.2 2组心电图疗效比较 见表2。

表2 2组心电图疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组心电图疗效优于对照组。

2.3 2组治疗前后SAQ评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后SAQ评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05，△△P<0.01

由表3可见，2组治疗后SAQ评分均升高(P<0.05)，治疗组升高优于对照组(P<0.05，P<0.01)。

2.4 安全性评价 2组均未出现明显不良反应，肝肾功能治疗前后未见明显异常。

3 讨 论

PCI是目前冠脉血运重建的有效手段之一，其可以恢复冠脉的局部闭塞或狭窄，扩充冠脉血流，改善心肌缺血症状。但PCI术后再发心绞痛仍是一个尚未解决的难题[9]。PCI术后再发心绞痛的原因较复杂[10]，主要由不完全的血运重建、术后出现再次狭窄、微血管功能障碍及炎症反应等多种因素导致[11-13]。现代医学治疗方法上，陈鹏等[14]认为治疗手段应根据引发再次心绞痛的原因而定。由于术后远期疗效尚不确定，术后再狭窄患者可能难以接受再次手术，故药物治疗的作用不可忽视。氯吡格雷与阿司匹林的联合应用仍是术后必用的主要药物[15]。此外，扩张血管药物[16]、他汀类降脂药[17]等也可缓解临床症状。本研究所选指标分别从西雅图量表各项、中医证候、心电图等方面观察不同药物治疗后心绞痛的改善情况，以从不同角度有效地评价药物疗效。

冠心病属中医学胸痹、心痛、厥心痛等范畴，发病多见于中老年人，外邪侵袭、情志失调、体质虚弱等因素皆可产生痰、瘀等病理产物，寒凝气滞，致胸阳不振，心脉痹阻，多属本虚标实证。PCI术后再发心绞痛仍可根据中医理论辨证施治，即根据PCI术后气血耗伤，瘀血阻络，胸阳不温化水饮而致寒痰凝滞的特点，主要辨证为痰瘀互结证，治以加味瓜蒌薤白半夏汤宽胸豁痰，通阳宣痹，药物配伍有其独特之处。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，主治“胸痹不得卧，心痛彻背”。 本研究加味瓜蒌薤白半夏汤即由此化裁而来。方中瓜蒌甘寒，清肺化痰，利气散结，开通胸隔痹塞，是清化热痰之药，《本草思辨录》曰: “瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”瓜蒌在此方中为君药，因瓜蒌性偏凉，需配伍温热药以纠其偏性，故臣以薤白，以薤白辛温之性味，辛开行滞，苦泄痰浊，散阴寒凝结而温通胸阳。薤白为治疗寒痰阻滞，胸阳不振之胸痹要药，《本草求真》谓其:“味辛则散，散则能使在上寒滞立消;味苦则降，降则能使在下寒滞立下,气温则散，散则能使在中寒滞立除,体滑则通，通则能使久痼寒滞立解……胸痹刺痛可愈。”除此之外，运用辛温之半夏，燥湿化痰，消痞散结，与薤白共同温化寒痰，加强祛痰之力，配合君药达到通阳、开胸、散结、消痰之用。丹参入心、肝经，活血化瘀，清心除烦，配伍少量三七，在活血化瘀的同时可以起到化瘀不伤正的作用，佐以同样入心经的仙鹤草，活血祛瘀而又制其出血；葛根味辛、甘，归脾、胃经，辛能散，可升举阳气，阳气得以升散，既加强了活血化瘀之力，又可助通阳散结；连翘味苦性寒，归心经，既可以清心经郁热，又可清泻心火，有助于通畅经络，气行血不滞；紫苏梗与枳壳均为气药，理气宽中，二药合用，加大了行气之力，有助于胸中大气的升散。以上药物互相配伍，协助主药祛瘀化痰，宣通胸阳。

观察结果表明，加味瓜蒌薤白半夏汤对于PCI术后再发心绞痛痰瘀互结证的患者具有显著的止痛、治疗作用。SAQ评分治疗组改善优于对照组，中医证候疗效、心电图疗效治疗组均优于对照组。安全性分析，2组均未出现明显不良反应，且肝肾功能均未见明显异常，说明加味瓜蒌薤白半夏汤能有效地缓解PCI术后再发心绞痛，安全可靠。

加味瓜蒌薤白半夏汤对于冠心病PCI术后再发心绞痛痰瘀互结证患者的中医症状改善、心绞痛发作次数、程度及心电图指标均有明显的疗效。除此之外，以中医思维辨证论治PCI术后心绞痛，明确病机为痰瘀互结证，即可运用此方剂对其进行有效干预，安全有效，值得进一步研究。

[1] Smith S C,Feldman T E,Hirshfeld J W,et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percuta[J].Journal of the American College of Cardiology, 2006,47(1):216-235.

[2] 罗贵全,余冬梅.银杏酮酯滴丸治疗冠心病PCI术后再发心绞痛的临床观察[J].四川生理科学杂志,2013,35(3):106-108.

[3] 许晓晗,张维君,周玉杰,等.曲美他嗪对PCI术相关心肌损伤及术后再发心绞痛症状的临床研究[D].北京：首都医科大学,2012.

[4] 陶卫国,朱可云.通心络治疗PCI术后心绞痛的疗效观察[J].中国医学创新,2012,9(5):9-10.

[5] 章伟明,张卫,曾佳.生脉瓜蒌失笑散治疗冠脉内支架植入后再发心绞痛的临床研究[J].湖南中医药大学学报,2007,27(4):49-51.

[6] 国际心脏病学会和协会及WHO命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华内科杂志,1981,20(4):254.

[7] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社,2002:68-73.

[8] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分[M].北京：中国中医药出版社，2008:54-56.

[9] Hasdai D, Lerman A, Grill DE, et al.Medical therapy after successful percutaneous coronary revascularization[J].Ann Intern Med,1999,130(2):108-115.

[10] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志，2009，37(1):4-25.

[11] Abbate A, Biondi-Zoccai G G, Agostoni P, et al. Recurrent angina after coronary revascularization: a clinical challenge[J].European Heart Journal,2007,28(9):1057-1065.

[12] 王芳，董志，依仁科.急性冠状动脉综合征PCI术后近期再发胸痛原因分析[J].大连医科大学学报，2009，31(2):195-197.

[13] 阳维德,郑萍,朱汉华.冠状动脉介入术后胸痛再发和冠状动脉再狭窄因素分析[J].广西医学,2013，(9):1171-1173.

[14] 陈鹏,王磊,张俭,等.冠脉血运重建术后再发心绞痛的中西医干预策略[J].中国中西医结合杂志,2010,30(12):1237-1240.

[15] Pershukov I V,Ta.B.ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention Part Ⅲ[J]. Kardiologiia, 2006,46(9):92-107.

[16] 陈宗宁,卢竞前,李易,等.尼可地尔对冠心病介入治疗后心绞痛的影响研究[J].中国全科医学,2011,41(8):35-36.

[17] 马江伟,乔增勇,张立,等.阿托伐他汀与瑞舒伐他汀对冠状动脉内支架植入术后MCP-1、IL-10及其比值的影响[J].中华临床医师杂志:电子版,2010,4(12):104-107.

(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of modified Gualou-xiebai-banxia decoction for refractory angina with phlegm-blood stasis type in coronary heart disease patients after percutaneous coronary intervention

TIANDanfeng*,SIGuomin,PENGMin.

*2010-GradeMasterofSeven-yearProgramofJointUndergraduate-PostgraduateofShandongMedicalUniversity,Shandong,Jinan250014

Objective To observe the clinical effects of modified Gualou-xiebai-banxia decoction for refractory angina with phlegm-blood stasis type in coronary heart disease (CHD) patients after percutaneous coronary intervention (PCI). Methods 86 CHD patients after PCI with refractory angina of phlegm-blood stasis type were randomly divided into two groups. The control group (n=43) received western routine treatment, and the treatment group received modified Gualou-xiebai-banxia decoction on the basis of control group treatment, continuously treatment for four weeks. The curative effect was evaluated after treatment. The scores of Seattle Angina Questionnaire (SAQ) before and after treatment were compared between two groups. Results The total effective rate of traditional Chinese medicine syndrome in treatment and control group was 93.02% and 74.42% respectively, with statistical difference (P<0.05). The total effective rate of ECG in treatment and control group was 90.70% and 72.09% respectively, with statistical difference (P<0.05). The improvement of SAQ after treatment in treatment group was superior to that in control group, with statistical difference (P<0.05). Conclusion Modified Gualou-xiebai-banxia decoction has exact effects on the treatment for refractory angina with phlegm-blood stasis type in CHD patients after PCI.

Coronary artery disease; Complication; Angina; Gualou-xiebai-banxia decoction; Angioplasty ;Transluminal;Percutaneous coronary;Traditional Chinese herb therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.021

田丹枫(1991—)，女，硕士研究生在读。研究方向：中医治疗脑病、肾病的研究。

R541.420.531;R543.305.31

A

1002-2619(2016)09-1361-04

2016-07-15)

1 山东大学附属省立医院中医科，山东 济南 250021