参桂益心汤治疗慢性心力衰竭临床观察※

冯庆涛 苗华为 杨 静 张 燕

(河北省中医院功能科，河北 石家庄 050011)



论 著

参桂益心汤治疗慢性心力衰竭临床观察※

冯庆涛 苗华为△杨 静 张 燕

(河北省中医院功能科，河北 石家庄 050011)

目的 观察参桂益心汤治疗慢性心力衰竭临床疗效。方法 将160例慢性心力衰竭患者随机分为2组。对照组80例采用去除各种诱发因素、调整生活方式，对有焦虑、抑郁的患者及时进行心理干预，药物治疗包括给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、地高辛等药物治疗，治疗组80例在对照组基础上予参桂益心汤口服。2组均2周为1个疗程，2个疗程后统计临床疗效，并采用Lee氏心力衰竭评分对治疗效果进行评价，观察2组左室舒张末期内径(LVDD)、左室射血分数(LVEF)及6 min步行距离(6 MWT)变化，检测2组治疗前后N末端利钠(NT-proBNP)、心脏肌钙蛋白T(cTnT)、半乳糖凝集素-3水平变化。分别采用健康调查简表(SF-36)和明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)对2组治疗前后的生活质量改善情况进行评价。结果 治疗组总有效率92.50%，对照组总有效率61.25%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。2组治疗后LVDD、LVEF、6 MWT及生活质量评分SF-36、MLHFQ评分均较本组治疗前均改善(P<0.05)，NT-proBNP、cTnT、半乳糖凝集素-3较治疗前下降(P<0.05)，且上述指标治疗后的组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善优于对照组。结论 参桂益心汤可通过改善微循环，增加冠脉血流，调节神经内分泌细胞因子，增加心肌抗缺氧能力，排钠利尿减轻心负荷，减轻炎症反应等多种作用机制，减轻心肌损伤，延缓慢性心力衰竭心室重构，改善患者生活质量。

慢性病；心力衰竭；中药疗法

慢性心力衰竭(chronic heart failure ，CHF)为各种心脏病(如心肌梗死、炎症、心肌病等)的终末期表现,发病率、病死率高，且近年来处于持续上升阶段，5年死亡率与恶性肿瘤相近[1]。《中国心血管病报告2014概要》中指出，高血压、吸烟、高血脂、肥胖、糖尿病等是造成CHF的主要危险因素。文中指出，我国CHF的发病率为0.9%，且女性高于男性，城市高于农村，冠心病替代风湿性瓣膜病成为CHF的主要发病原因[2]。CHF药物治疗已经从最初的强心、利尿、扩血管等改善短期血流动力学，转变为抑制神经内分泌系统，以防止或延缓心室重构的发生，提高生活质量，降低病死率，提高生存质量的长期策略[3]。现代研究发现，中医药治疗CHF可改善心功能，通过多途径抑制心室重构，如降低血浆B 型脑钠肽(BNP) 水平，抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统，抑制心脏肌钙蛋白(cTn)，可促进心肌组织中三磷酸腺苷(ATP)产生，改善其能量代谢，抑制或逆转心室重构[4-5]。我们在常规综合治疗基础上应用参桂益心汤治疗CHF 80例，并与常规综合治疗80例对照，观察其治疗效果，并对参桂益心汤作用机制进行初步探讨分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 依据中华医学会2014年制订的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中的诊疗标准，结合病史、症状、体征及超声、心电图、生物学标志物检测等检查确诊[6]。

1.1.2 入选标准 符合CHF诊断标准；中医辨证为气阴两虚、血瘀水停证；依据美国心脏病协会(NYHA)分级标准，心功能为Ⅱ、Ⅲ级[6]。

1.2 一般资料 选取我院心内科2014-01—2015-05住院患者160例，随机分为2组。治疗组80例，男46例，女34例；年龄39～73岁，平均(57.03±12.11)岁；病程1～16年，平均(5.13±4.42)年；心功能分级：Ⅱ级27例，Ⅲ级53例；基础疾病:冠心病41例，高血压性心脏病20例，扩张性心肌病16例，风湿性瓣膜病3例。对照组80例，男45例，女35例；年龄38～75岁，平均(59.05±12.32)岁；病程1～15年，平均(5.14±3.07)年；心功能分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级56例；基础疾病：冠心病:40例，高血压性心脏病21例，扩张性心肌病17例，风湿性瓣膜病2例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》进行综合治疗，包括针对各种感染、心律失常、贫血、肾功能不全、摄盐过多、过量补液等的去诱因治疗；进行生活指导，限钠、限水，低脂、低盐饮食，按照心功能合理安排作息及活动量药物治疗；监测患者体质量，对有水钠潴留时，合理使用利尿剂，首选呋塞米；联合使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，抑制RSSA系统活性，降低患者病死率；与β受体阻滞剂相协同，抑制交感神经系统的过度激活和刺激[6]。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用参桂益心汤。药物组成：太子参、葶苈子各15 g，黄芪、丹参、泽泻、红花、陈皮、泽兰、甘草各10 g，桂枝6 g。以上各药均按量称取，加水浸泡1 h后，水煎2次共取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，2个疗程后统计疗效。

1.4 观察指标

1.4.1 实验室检查 治疗前后均抽取2组清晨空腹肘静脉血5 mL，分离血清，待检。①N末端利钠(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)均采用化学发光法，采用罗氏公司生产的Elecsys 2010电化学发光全自动免疫分析仪及其原装配套试剂；②半乳糖凝集素-3采用双抗体夹心法，采用上海酶联生物技术有限公司的Elisa试剂盒检测。并采用Lee氏心力衰竭评分对治疗效果进行评价，观察2组左室舒张末期内径(LVDD)、左室射血分数(LVEF)及6 min步行距离(6 MWT)变化。

小斑病以及大斑病的典型表征为作物叶鞘部位、叶片部位或者其他位置呈现大小不一的斑点。在多数情形下，农作物最初感染小斑病，而后逐渐扩展为大斑病。农作物在患有上述病症的状态下，整片农田会呈现减产趋势并且引发作物枯萎。如果作物叶鞘感染了此类病害，那么减产趋势将会更为显著。

1.4.2 生活质量评估 采用健康调查简表(36-items short form health survey，SF-36)评分和明尼苏达心衰生活质量量表(MLHFQ)评分进行评价[6]。

1.5 疗效判定 采用Lee氏心力衰竭评分的减分率判定疗效。评分项目包括呼吸困难、肺部啰音、水肿、肝大、颈静脉和胸片异常6个项目，每个项目按照轻重程度，以1～4分计分。显效：治疗后评分减少≥75%；有效：治疗后评分减少≥50%，<75%；无效：治疗后评分减少<50%；加重：治疗后评分大于治疗前评分[6]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后LVDD、LVEF及6 MWT比较 见表2。

治疗组(n=80)治疗前治疗后对照组(n=80)治疗前治疗后LVDD(mm)58.4±3.649.8±3.2*△58.9±3.754.0±3.1*LVEF(%)35.2±7.356.8±8.8*△35.1±7.451.2±5.0*6MWT(m)312.4±50.7581.7±82.1*△311.4±51.2449.7±81.7*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见， 2组治疗后LVDD均缩小，LVEF及6 MWT增加，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗后治疗组改善优于对照组 (P<0.05)。

2.3 2组治疗前后NT-proBNP、cTnT、半乳糖凝集素-3及Lee氏评分比较 见表3。

治疗组(n=80)治疗前治疗后对照组(n=80)治疗前治疗后NT-proBNP(ng/L)2011±522481±254*△1989±521941±360*cTnT(ng/L)190±6194±23*△189±60131±40*半乳糖凝集素-3(μg/L)9.0±3.74.2±1.3*△9.0±3.56.5±2.5*Lee氏评分(分)12±37±2*△12±410±2*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见， 2组治疗后NT-proBNP、cTnT、半乳糖凝集素-3水平均较本组治疗前下降，Lee氏评分减低，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后治疗组改善优于对照组 (P<0.05)。

2.4 2组治疗前后生活质量评估比较 见表4。

由表4可见，2组治疗后SF-36评分、MLHFQ评分均提高，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组评分高于对照组(P<0.05)。

表4 2组治疗前后生活质量评估比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

3 讨 论

CHF是当今最重要的心血管疾病之一，病死率均高于同期其他心血管疾病，死亡的原因由高到低分别为左心功能衰竭、心力衰竭及猝死，其中左心功能衰竭占60%[6]。近年来，随着分子细胞生物学的发展，对CHF的发病机制的研究也取得巨大进展。目前，普遍观点认为，心室重构是导致心力衰竭不断加重的病理基础，包括心肌细胞及心肌细胞间质的重构。与心室重构有关的细胞因子包括两大类：血管收缩因子及血管的前炎症细胞因子，前者主要为内皮素。内皮素大量释放能引起肾血管收缩，激活RAAS系统，使血管紧张素转换酶活性增强，血管紧张素Ⅱ细胞合成及释放增加，一方面增加醛固醇释放，引起心肌细胞间质增生，另一方面刺激心肌细胞肥大，加重心室重构。由此可见，RAAS系统在心室重构中发挥重要作用，为心室重构的促进因子。NT-proBNP是由心室肌细胞分泌的一种心脏肽类物质，为BNP原前体被血清中蛋白水解酶裂解形成的具有76个氨基酸的无生物活性物质，与内皮素具有拮抗作用，可促进排钠、排尿，有较强的舒张血管作用，可抑制RAAS系统的缩血管作用。由于BNP是在心室活动下形成，因此当心室负荷加重时NT-proBNP就会充分激活，不仅能反映左室收缩、舒张功能障碍，也能反映瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况，是CHF的敏感标志物，可用于指导和治疗早期心力衰竭，并对病情发展过程进行判断[7]。研究结果显示，心脏负荷及重构程度越大，心功能越差，NT-proBNP水平就越高，NT-proBNP下降程度与LVDD呈正相关，与LVEF呈负相关，与死亡率的上升及再入院的风险性密切相关，相对于传统的血压、血脂、C反应蛋白(CRP)等NT-proBNP能更好的进行危险分级及预测预后，相对于脑钠肽更为敏感可靠，目前临床应用已经比较成熟[8]。

CHF作为一种复杂的临床综合征，目前几乎没有单一的检测手段可以精确判断患者的生理状态。cTnT是cTn家族中重要成员之一，为心脏特异性结构蛋白，是高度敏感和高度特异的心肌损伤标记。当CHF时，心肌进行性损伤或坏死，心肌细胞完整性受到破坏，使得游离在胞质内的cTnT迅速弥散释放入血，且心功能越差，其浓度越高[9-10]。报道显示，随着CHF的进展，患者血清中cTnT含量可持续升高[11]，心功能Ⅳ级患者的cTnT水平明显高于心功能Ⅰ、Ⅱ级；cTnT阴性或检测水平较低的患者，CHF疾病风险较低，预后更好。因此，cTnT水平的检测不仅可以有效评估患者的危险分层，还能够评价疗效，可间接反映患者预后的情况[12-13]。因此， cTnT可以作为评价疗效的重要指标。与NT-proBNP联合检测，具有较高的特异性、敏感性及准确性，且检测方法简便、快捷，价格低廉，可动态观察，适用于设备相对简单的基层医院。

CHF以心脏重构为主要机制,同时也伴随着慢性、持续性的炎症反应， 半乳糖凝集素-3是一种可溶性β半乳糖苷结合蛋白，由巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞及肥大细胞等炎性细胞表达并分泌，作为一种炎性因子在细胞黏附、细胞凋亡、炎症反应、肿瘤转移等生理和病理过程中发挥重要的作用[14]。研究证实，半乳糖凝集素-3参与心肌纤维化及心室重构，并可能降低LVEF,可作为一种新的心力衰竭标志物[15]。报道显示，半乳糖凝集素-3可能参与了CHF患者的左室重构，且随着病情进展，其血清水平逐渐升高，且与LVDD、血清NT-proBNP、cTnT水平呈正相关，与LVEF呈负相关[16]，预测CHF的特异性高于NT-proBNP，NT-proBNP能更好地预测心力衰竭预后，但敏感性较低，二者联合检测比单独监测某一项能更好地预测死亡率[17]。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》指出半乳糖凝集素-3作为反映心肌纤维化和炎症的标志物，可为cTn对CHF患者预危险分层和预后评估提供额外信息[6]。

随着现代医学对CHF发病机制的深入，其治疗方法从单一的强心、利尿、扩血管药物发展为RSSA抑制剂及交感神经活性抑制剂为基础的多种药物联合治疗，并越来越强调预防在心血管疾病中的作用。大量研究已证实，中医药在干预心室重构，抑制心肌细胞肥大、凋亡及心肌纤维化方面疗效显著[18-19]。中医学认为，CHF为本虚标实、虚实夹杂之证，涉及心、肺、脾、肾多脏器功能失调，病机为心病日久，气血阴阳受损，血脉瘀阻，水湿内停，痰浊内生，上凌心肺。参桂益心汤方中太子参健脾益肺，配伍黄芪补益之效大增，以利水消肿；桂枝温通经脉，扶助脾阳以运水，温肾阳以助膀胱气化；丹参、红花活血祛瘀；葶苈子泻肺降气，祛痰平喘，利水消肿；泽泻利水渗湿；陈皮行脾胃之气滞，以祛湿化痰，与甘草同用则补肺气；泽兰活血祛瘀，行水消肿；甘草温中下气，通经利血，调和诸药。诸药合用，共奏益气温阳、活血通络、利水消肿之功效。本研究结果显示，加用参桂益心汤治疗后血清半乳糖凝集素-3、cTnT及NT-proBNP均较本组治疗前显著改善(P<0.05)。我们通过现代药理研究对其作用机制进行分析，主要与以下方面：黄芪具有强心、改善心功能的作用，具体体现在：①黄芪能扩张冠状动脉，改善心肌缺血，提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，清除氧自由基，减轻心肌细胞的诱发因素；②黄芪能排钠、利尿，降低肺动脉压，从而减轻心脏负担；③黄芪能够降低心力衰竭患者体内血浆肾素、血管紧张素Ⅱ水平，调节心力衰竭患者神经内分泌系统。④黄芪能提高机体的免疫功能，减轻CHF发病过程中的相关炎症因子，从而抑制激发胞内凋亡通路，延缓病情发展[20-21]。太子参能够防治急性心肌梗死后CHF心肌重构，其作用机制可能与其降低相关炎症因子，改善氧化应激状态，提高抗氧化能力，减轻心肌细胞损伤有关[22]。桂皮醛能通过抗炎活性发挥心脏保护功能，桂枝与甘草配伍的有效组分可通过改善心肌细胞能量代谢，调节细胞内外离子浓度，保护心肌，以减轻缺血再灌注对心肌的损伤[23]。丹参中的丹参酮ⅡA有抗血栓，抑制血小板聚集，改善循环，减轻心肌缺血损伤，增强内源性抗氧化系统功能，提高心肌的耐缺氧能力，扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，增强心肌收缩力的作用[24]。

综上所述，参桂益心汤可通过改善微循环、增加冠脉血流、调节神经内分泌细胞因子、增加心肌抗缺氧能力、排钠利尿减轻心负荷、减轻炎症反应等多种作用机制作用于CHF的进展中的各个环节，从而改善患者的生活质量，增强心肌收缩能力，减少心肌细胞损伤，延缓心室重构的作用，改善LVDD、LVEF、6 MWT，提高生活质量，值得临床推广应用。

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(本文编辑：董军杰)

Clinical observation of Shengui-yixi decoction on the treatment of chronic heart failure

FENGQingtao*,MIAOHuawei,YANGJing,etal.

*DepartmentofFunctional,HospitalofTraditionalChineseMedicineinHebeiProvince,Hebei,Shijiazhuang050011

Objective To observe the clinical effects of Shengui-yixi decoction on the treatment of chronic heart failure (CHF). Methods 160 patients with CHF were randomly divided into two groups. The control group (n=80) received the treatment of adjusting inducing factors and life-style, the psychological intervention of anxiety and depression, and the pharmacotherapy of diuretic, ACE inhibitor, beta-adrenergic blocker, aldosterone receptor antagonist, angiotensin receptor antagorists (ARB), digoxin. The treatment group (n=80) received Shengui-yixin decoction on the basis of control group treatment. The treatment course was 2 weeks for two courses in two groups. The clinical effect was evaluated after two courses. The therapeutic effect was evaluated by Lee's heart failure score. The left ventricular end diastolic diameterleft (LVDD), left ventricular ejection fraction (LVEF) and 6-min wake distance (6MWT) were observed in two groups. The N terminus natriuretic peptide (NT- proBNP), cardiac troponin T (cTnT) and galectin-3 before and after treatment were observed. The life quality was evaluated by the 36- item short form health questionnaire (SF- 36) and the Minnesota living with heart failure quality scale (MLHFQ). Results The total effective rate in treatment group (92.50%) was superior to that in control group (61.25%,P<0.05). The LVDD, LVEF, 6MWT, SF-36 and MLHFQ after treatment were improved in two groups (P<0.05). The NT-proBNP, cTnT and galectin-3 after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and there were statistical differences on above indexes between two groups (P<0.05), the improvement after treatment in treatment group was superior to control group. Conclusion Shengui-yixin decoction has the effects of abate myocardial damage, delay ventricular reconstruction and improve the quality of life, which may be related with the mechanism of improve microcirculation, enhance the coronary blood flow, regulate the neuroendocrine cytokines, and improve the anti-anoxia ability of myocardium, natriuresis and attenuate inflammation.

Chronic disease; Heart failure; Traditional Chinese herbs therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.003

※ 项目来源:河北省中医药管理局2014年度中医药类科研计划课题(编号：2014025)

冯庆涛(1978—)，男，主治医师，硕士。从事功能科临床工作。

R287;R541.610.531

A

1002-2619(2016)09-1292-06

2016-08-26)

△ 通讯作者：河北省中医院心内科，河北 石家庄 050011