张胜勇 蒋令修
1)河南长垣县人民医院外科 长垣 453400 2)河南大学第一附属医院神经内科 开封 475000
微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血的临床效果
张胜勇1)蒋令修2)
1)河南长垣县人民医院外科 长垣 453400 2)河南大学第一附属医院神经内科 开封 475000
目的 探讨微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血的临床疗效。方法 选择2013-01-2014-12在我院治疗的高血压脑出血患者74例的临床资料进行回顾性分析。其中34例采用微创血肿碎吸术治疗为研究组,40例采用保守治疗为对照组。比较2组的临床疗效。结果 研究组血肿吸收时间(10.3±3.1)d,对照组(25.8±4.6)d,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。对照组住院费用显著高于研究组,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后3个月及9个月,研究组ADL评分显著高于对照组,神经功能缺损评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。研究组临床疗效显著优于对照组,总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血能够显著改善患者预后,值得临床推广。
微创血肿碎吸术;少量;高血压;脑出血
高血压是导致脑出血的主要病因,一旦发生脑出血,具有较高的致残率及致死率,威胁患者生命,影响患者生活质量。脑出血后,血肿对周围的脑组织造成压迫,导致周围脑组织出现水肿、颅内压升高,严重者甚至出现脑疝,脑干出血坏死等,导致部分患者急性期病情加重,甚至危及生命。脑出血后发生继发性损伤机制复杂,与血肿占位、凝血酶及血红蛋白的毒性作用、局部脑组织血流量下降、酸中毒、炎性因子浸润等有关[1-2]。早期血肿清除,解除压迫,缓解后续的继发的恶性循环,能够显著改善患者预后[3-4]。我们采用微创血肿碎吸术治疗少量高血压脑出血,取得较好效果。现报道如下。
1.1 一般资料 选择2013-01-2014-12在我院治疗的高血压脑出血患者74例的临床资料进行回顾性分析。其中34例采用微创血肿碎吸术治疗为研究组,40例采用保守治疗为对照组。纳入标准:符合高血压脑出血临床诊断标准,经CT或者CRI证实,且为幕上脑出血;血肿量20~30 mL;家属及患者对治疗方法知情同意;临床资料完整。排除标准:有凝血功能障碍者,合并严重基础疾病者;有脑动脉瘤、脑外伤、脑血管畸形、脑梗死后出血、脑肿瘤卒中等非高血压脑出血者。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组一般资料比较
1.2 治疗方法 研究组采用微创血肿碎吸术治疗,对照组采用保守治疗。所有患者均给予基础规范化治疗,包括监测患者生命体征、意识等,给予吸氧、吸痰、雾化化痰、保持呼吸道畅通、纠正低氧血症,必要时气管切开,预防感染,脱水,降颅压,控制血压在合适水平,避免血压波动,维持水电解质、酸碱平衡,预防上消化道出血等并发症,使用清除氧自由基药物、保护神经药物等,营养支持等。研究组在基础治疗基础上给予微创血肿碎吸术治疗。剃头、备皮,CT定位下设计穿刺点及穿刺方向,测量长度,选择合适的穿刺针,穿刺针的针头能够进入血肿中心位置,避开脑功能区。穿刺点消毒,铺巾,局部麻醉,用YL-1粉碎穿刺针在穿刺部位垂直颅骨进针,至硬脑膜有落空感后,去掉电钻,根据预定的深度,将碎吸针缓慢送入血肿中心,拔除针芯,拧紧碎吸针帽盖,接上侧管,接引流管,注射器缓慢抽吸,首次抽吸的量要在总量的30%~70%,然后用生理盐水250 mL+肝素6 250 U反复冲洗,并不时旋转针体,变换冲洗方向,待冲洗液清亮后,夹闭侧管。自引流管定时注入生理盐水4 mL+尿激酶2万U,夹闭管腔2 h,引流。复查CT血肿基本清除后,拔除穿刺针。在穿刺、冲洗时,严禁负压吸引。
1.3 评价方法 定期复查头颅CT,观察在出血率、血肿吸收时间。治疗后3个月及9个月采用Barthel评分对患者日常生活能力进行评价,临床神经功能缺损对患者预后进行评价。ADL:基本完全辅助为0~35分,床上自理为35分,轮椅生活、部分辅助为35~80分,轮椅自理80分,大部分自理为80~100分,完全自理为100分。神经功能缺损:轻型0~15分,中型16~30分,重型31~45分。临床疗效评价:基本痊愈为神经功能缺损评分超过90%,0级病残;显效为神经功能缺损评分减少46%~90%,1~3级病残;有效为评分减少20%~45%;无效为评分减少不足20%,或者死亡。总有效为基本痊愈、显效之和。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析,计数资料以百分率(%)表示,采用卡方检验,计量资料采用均数±标准差表示,采用t检验。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 2组血肿吸收时间、再出血率及住院费用比较 研究组血肿吸收时间(10.3±3.1)d,对照组(25.8±4.6)d,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。2组均无再出血患者。研究组住院费用(8 841.6±1 056.3)元,对照组住院费用(1 389.3±3 967.2)元,对照组住院费用显著高于研究组,差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 治疗前后ADL评分 治疗后3个月及9个月,2组ADL评分较治疗前显著升高,差异有统计学意义(P<0.01);治疗后3个月及9个月,研究组患者ADL评分显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.3 2组治疗前后神经功能缺损评分 治疗后3个月及9个月,2组神经功能缺损评分较治疗前显著下降,差异有统计学意义(P<0.01);治疗后3个月及9个月,研究组患者神经功能缺损评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表2 2组治疗前后ADL评分比较
表3 2组治疗前后神经功能缺损评分
2.4 2组临床疗效比较 研究组临床疗效显著优于对照组,总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 2组疗效比较 [n(%)]
注:2组临床疗效比较,Z=9.671,P<0.05;研究组总有效率显著高于对照组χ2=6.494,P<0.05
高血压脑出血是导致脑出血的主要病因,临床常见。高血压是影响高血压脑出血预后的重要因素,尤其是收缩压波动。研究显示,收缩压与高血压脑出血的发病密切相关,因此对于高血压脑出血患者,一定要控制血压在合适的水平。目前公认的脑动脉粥样硬化是导致高血压脑出血的病理基础,与遗传、生活方式、环境等有密切关系。在动脉粥硬化中,脑内血管内膜出现粥样硬化斑块,进一步发生脂肪样变,平滑肌弹性纤维变形坏死、淀粉样变,脑内动脉硬化,动脉壁抗张力能力下降,当血压波动明显时,可导致脑出血发生。另外,血脂异常、高血糖等也是导致高血压脑出血的重要促进因素。脑出血后,血肿的占位效应对周围脑组织造压迫,脑组织受损,导致大量的分解产物、血管活性物质产生,进一步导致脑组织水肿、颅内高压、激活纤溶系统等一系列变化,导致神经功能障碍,影响患者预后[5-6]。
高血压脑出血的治疗原则包括降低患者致残率、致死率,减少神经功能缺损,提高患者的生活质量[7]。目前的脑出血分为内科治疗与外科治疗。内科治疗包括控制高血压、止血、降低颅内压、维持心肺功能、纠正凝血障碍、控制血糖、预防治疗并发症等[8]。手术治疗的目的是能够及时清除颅内血肿,降低颅内压,预防脑出血后的继发性病理变化,中断恶性循环,促进患者神经功能恢复。采用最小的创伤,在最短的时间内,将大部分血肿清除甚至能够全部清除,是最理想的外科治疗方法[9]。但因脑组织特殊性,大范围的开颅,对脑组织本身也是一种创伤,因此选择合适的手术方法也是影响患者预后的重要因素。临床上,一般幕上血肿超过30 mL,幕下血肿超过10 mL者,有显著占位效应的患者,应考虑手术治疗,同时要综合考虑患者的意识情况,神经功能情况,一般意识障碍达Ⅴ级的患者,一般不主张手术治疗。另外,合并严重并发症的患者,不能耐受手术的患者,不建议手术治疗。合并脑室出血者或血肿破入脑室的患者,先进行脑室穿刺引流治疗。对于在治疗过程中,病情加重者,可考虑手术治疗。随着微创技术的发展,手术的适应证也在不断扩大。我们对幕上血肿20~30 mL的高血压脑出血采用微创血肿碎吸术治疗,扩大了既往的手术适应证。
高血压脑出血手术在脑出血后7 h内进行为超早期手术,48 h内手术为早期手术,48 h后手术为延期手术。本次纳入研究的患者主要是在7~24 h内手术治疗者。CT定位下微创血肿穿刺引流术是在CT定位下,钻开颅骨,根据定位,用穿刺针或者引流管,置于血肿中心,进行碎吸引流血肿,如果血肿残余量超过30 mL,则不拔除引流管,定时注入尿激酶等,促进血肿分解及引流[11-12]。YL-1血肿粉碎针的应用,简化了操作方法,利用CT定位,具有定位准确,创伤小等优点,术后应用尿激酶,能够促进血肿溶解引流,减少血肿占位导致的继发性变化[13-14]。微创血肿碎吸术适用于深部的脑出血,具有手术时间短,局部麻醉下即可手术,手术创伤相对较小,高龄者、合并严重心肺肾疾病患者也适应,穿刺对脑组织的损伤较小,术后患者恢复更快更好[15]。本研究中,研究组患者术后恢复更快,术后神经功能恢复更好,日常生活活动能力恢复更好,临床疗效更佳。但该手术方法具有视野暴露少等缺点,术后部分患者需要使用溶栓药,增加再出血的风险,创伤小,也表示视野暴露小,对脑内脑动脉瘤、动静脉急性、脑肿瘤卒中等器质性疾病导致的脑出血无法诊治。部分患者需要留置穿刺针,持续引流,增加了颅内感染的风险。有研究显示,对严重颅内压升高的患者颅内压降压效果不肯定,且首次血肿清除率不如开颅手术。
综上所述,与保守治疗比较,少量高血压脑出血采用微创血肿碎吸术能够显著改善患者预后,值得临床能推广。
[1] 单伟.微创穿刺术及小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].中国现代药物应用,2016,10(2):97-98.
[2] 王旭军.小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血临床疗效观察。中国现代药物应用,2016,10(2):68-69.
[3] 李景东,吴胜青,曾振坤,等.微创软通道穿刺引流术治疗高血压基底节区脑出血的疗效分析[J].数理医药学杂志,2016,29(1):20-21.
[4] 郑家涛.微创颅内血肿清除术治疗高血压少量脑出血患者的临床疗效[J].中国药物经济学,2015,9(12):93-95.
[5] 魏嘉良,董艳,侯立军.高血压脑出血微创手术治疗进展[J].第二军医大学学报,2015,36(12):1 333-1 338.
[6] 刘磊,赵修敏,陈燕,等.微创血肿清除术对脑出血患者血清NSE影响的动态观察[J].中国医师杂志,2015,17(12):1 892-1 894.
[7] 杨平来,张源源,周立田.高血压脑出血急性期微创颅内血肿清除术与去骨瓣减压血肿清除术的临床疗效对比[J].神经损伤与功能重建,2015,10(6):561-563.
[8] 张元峰.微创穿刺术治疗高血压性基底节区脑出血的疗效观察[J].河南外科学杂志,2015,21(6):16-17.
[9] 刘宇梁,王建伟,李凤利,等.微创穿刺血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(36):4 069-4 071.
[10] 杜宏瑞.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(22):90-92.
[11] 汤旭东,李小虎,李雅娟.观察应用微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床疗效[J].中国医药指南,2015,13(33):145-146.
[12] 王旭军,于斌.高血压脑出血的手术治疗体会[J].中国冶金工业医学杂志,2013,12(2):125-126.
[13] 李建成.微创穿刺引流术在基底节区高血压脑出血患者中的应用[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(22):72-73.
[14] 李胜林.高血压性脑出血微创手术与保守治疗的临床疗效对比分析[J].中国医药指南,2015,13(33):46.
[15] 刘西,刘光炉,周林.微创颅内血肿清除术治疗老年高血压脑出血临床疗效[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(22):4-5.
(收稿2016-07-12)
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1673-5110(2016)22-0056-03