脑外伤后脑积水发生的危险因素分析

陈唯实 罗 飚 徐建基

广东台山市人民医院神经外科 台山 529200



脑外伤后脑积水发生的危险因素分析

陈唯实 罗 飚 徐建基

广东台山市人民医院神经外科 台山 529200

目的 分析脑外伤后发生脑积水的危险因素。方法 回顾性分析我院2007-04-2013-12收治的急性脑外伤患者230例，根据是否发生脑积水分为2组，A组为发生脑积水组，B组为未发生脑积水组，将2组性别、年龄、有无脑室出血等指标进行比较，研究发生脑积水的相关性。结果 性别、年龄和硬膜外血肿三项因素与脑外伤术后发生脑积水无关(P>0.05)。而入院时GCS评分3～5分、有硬膜下血肿、脑室出血、外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)均是脑外伤术后脑积水发生的单危险因素(P<0.05)。COX模型进行多因素分析得出2个影响术后脑积水发生率的独立因素，按照其价值大小排列(Wald值)：入院GCS评分、有tSAH。根据相对危险度可得出，入院GCS评分3～5分可增加脑积水发生率2.217倍，存在tSAH则可增加脑积水风险1.475倍。结论 入院时GCS评分3～5分、有硬膜下血肿、脑室出血、tSAH是脑外伤后发生脑积水的单一危险因素，其中入院GCS评分低和存在tSAH尤其需引起临床医生注意，但临床并无主要预防方法，需进一步研究。

脑外伤；脑积水；危险因素

颅脑外伤是临床中病死率最高的外伤之一，且预后较差，可导致患者持续性昏迷及生命体征明显的改变，临床上以手术治疗帮助减压为主[1]，且在术后常并发脑积水，如不及时对症治疗，会进一步导致脑疝的发生从而威胁患者生命，故临床上及时防治脑积水十分重要。本文研究脑外伤后与脑积水发生相关的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析我院2007-04-2013-12收治的急性脑外伤患者，选择未合并其他严重身体疾病的患者230例，入院时均行格拉斯哥昏迷指数(GCS，Glasgow Coma Scale)评分[2]，评分均<8分，根据是否发生脑积水分为2组，A组102例为发生脑积水组，男61例，女41例；年龄19～68岁，平均(41.3±5.8)岁；根据损伤类型分类：开放性损伤37例，闭合性损伤65例；致伤原因：高处跌落伤23例，棍棒击打伤16例，交通事故伤54例，其他伤9例。B组128例为未发生脑积水组，男76例，女52例；年龄18～69岁，平均(43.6±6.2)岁；根据损伤类型分类：开放性损伤58例，闭合性损伤70例；致伤原因：高处跌落伤32例，棍棒击打伤21例，交通事故伤64例，其他伤11例。2组在年龄、性别、伤口类型等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1．2 治疗方法 所有患者入院后均行GCS评分，并给予吸氧、开放静脉通道等急救措施，综合心电监护，记录患者各项生命体征情况，包括血压、脉搏、急诊三大常规、血生化等项目，给予神经细胞营养药物配合止血药、脱水剂。所有患者均在入院后行急诊开颅血肿清除加去骨瓣减压术，手术切口的起始部位选择在耳屏前1 cm，绕过耳后转向上至顶骨结节，于中线旁2 cm，向前终止于前额发迹内。选择去骨瓣的窗口前界需达额极，后界可达乳突，向上距离正中线矢状窦约2 cm，向下至颧弓，钳出深部蝶骨嵴，显露颅底，对侧开窗范围同上或略小，术中清除血肿和坏死脑组织及直径>1 cm的浅表脑内血肿。患者术后记录生命体征变化情况，并给予常规术后治疗，监测病情变化。

1．3 术后脑积水诊断标准 患者有明确的头部外伤史，致伤后出现颅脑损伤的症状，存在进行性加重的趋势；排除合并的其他颅脑疾病(如脑萎缩等)；MRI和(或)CT的结果支持脑水肿征象，读片显示：尾状核平面侧脑室前角宽度与同平面颅内板间的宽度比值(Hesson 脑室指数，即指尾状核平面的侧脑室前角的宽度与同一平面颅内板间的宽度之比[3])高于正常年龄水平上限值，侧脑室额角周围出现脑白质水肿带(戴帽现象)。对于去骨瓣减压术后并发脑积水患者，均在全身麻醉下行脑室-腹腔分流术。在右侧额角取弧形切口，开颅，切开硬脑膜，将分流管脑室端植入侧脑室额部，经皮下隧道将腹端植入腹腔，之后用连接阀连接固定。

1．4 统计学方法 应用 SPSS 17.0 软件进行数据分析，组间率的比较用χ2检验，计量资料比较采用t检验，相关因素采用Cox回归分析(Cox模型进行多因素分析)，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 脑外伤术后发生脑积水相关危险因素分析 选取的危险因素项目有性别、年龄、入院时GCS评分、是否有硬膜下血肿、是否有脑室出血、是否有硬膜外血肿、是否有外伤性蛛网膜下腔出血(traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH)等7个指标进行相关分析，结果显示，性别、年龄和硬膜外血肿三项因素与脑外伤术后发生脑积水无关(P>0.05)。而入院时GCS评分3～5分、有硬膜下血肿、脑室出血、tSAH均是脑外伤术后脑积水发生的单危险因素(P<0.05)。见表1。

表1 脑外伤术后发生脑积水相关危险因素分析 [n(%)]

2．2 影响脑外伤术后脑积水发生多因素Cox回归分析 以术后脑积水为应变量，将其他单因素作为自变量赋值后带入多因素分析，选出其中有显著性意义的4个变量引入Cox模型进行多因素分析，采用基于偏最大似然估计前进法(Forward：LR)进行因素的筛选，二分类变量、有序多分类变量直接纳入模型。从表2中，Cox模型进行多因素分析得出2个影响术后脑积水发生率的独立因素，按照其价值大小排列(Wald值)：入院GCS评分、有tSAH。根据表中相对危险度可得出：入院GCS评分3～5分可增加脑积水发生率2.217倍，存在tSAH则可增加脑积水风险1.475倍。

表2 影响患者术后脑积水发生率的多因素Cox回归分析

3 讨论

脑外伤后常在评估患者病情后行急诊手术，目前开颅血肿清除加去骨瓣减压术是临床主要术式[4]，可通过及时的减压挽救病人生命。而术后并发脑积水是脑外伤较常见的并发症之一，其发生率在国内并无统一数据。根据国外研究结果显示发生率维持在2.0%～60.0%[5]，波动幅度较大。

颅脑外伤后由于大脑解剖结构发生较大的改变，颅内各种脑脊液吸收途径发生改变，极易发生脑积水，一旦形成脑积水如不及时处理，会加重脑外伤的伤害，增加脑疝风险，进一步影响患者的生存率及预后恢复。而对脑积水的处理往往需二次手术，也增加了患者的损伤和医疗费用。所以，早期评估病人情况，分析可能造成患者发生脑积水的危险因素，有助于临床防治。本文结果显示，性别、年龄和硬膜外血肿三项因素与脑外伤术后发生脑积水无关(P>0.05)。而入院时GCS评分3～5分、有硬膜下血肿、脑室出血、tSAH均是脑外伤术后脑积水发生的单危险因素(P<0.05)，这与汪春雷等[6]的研究结果符合。同时，Cox模型进行多因素分析得出2个影响术后脑积水发生率的独立因素，按照其价值大小排列(Wald值)：入院GCS评分、有tSAH。根据表中相对危险度可得出：入院GCS评分3～5分可增加脑积水发生率2.217倍，存在tSAH则可增加脑积水风险1.475倍，这与徐玉英等[7]的研究结果符合。说明对于患者入院后GCS评分如较低，尤其低于5分时要引起重视，术前积极脱水止血，术中保证清除血肿彻底，术后加强监测都十分重要。同时要引起注意的是tSAH，可能与血液中红细胞聚集在蛛网膜绒毛上，导致蛛网膜绒毛膜微血管系统受压而关闭有关[8]。

综上所述，入院时GCS评分3～5分、有硬膜下血肿、脑室出血、tSAH是脑外伤后发生脑积水的单一危险因素，其中入院GCS评分低和存在tSAH尤其需引起临床医生注意，但临床上并无主要预防方法，需进一步研究。

[1] 李树国．标准大骨瓣开颅血肿清除术对重度颅脑外伤侧裂区损伤致单侧脑肿胀的疗效观察[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(11)：87-89．

[2] 詹升全，王鹏，李昭杰，等．脑积水脑室腹腔分流术失败后处理方式的探讨[J]．中华神经外科杂志，2011，27(10)：1 034-1 036．

[3] 林国，余秋根，陶波，等．颅脑损伤后正常颅内压脑积水的外科治疗[J]．中国医师进修杂志，2010，33(17)：64-66．

[4] 郑虎林，霍龙伟，白磊，等．重型颅脑损伤继发脑积水的引流治疗观察．实用心脑肺血管病杂志，201l，19(8)：1 359-1 360．

[5] Tsuang FY，Huang AP，Tsai YH，et al．Treatment of patients with traumatic subdural effusion and concomitant hydrocephalus[J]．J Neurosurgery，2012，116(3)：558-565．

[6] 汪春雷，朱摇洁．脑外伤后脑积水发生的风险因素分析[J]．医学综述，2013，19(15)：2 824-2 827．

[7] 徐玉英，崔铁军．重型颅脑外伤术后脑积水的高危因素及临床疗效分析[J]．中国医师进修杂志，2012，35(26)：63-67．

[8] 王莉．早期免疫肠内营养对脑外伤患者免疫功能的影响及护理[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(3)：93-95．

(收稿2015-12-28)

Analysis of risk factors for the occurrence of hydrocephalus after traumatic brain injury

ChenWeishi，LuoBiao，XuJianji

DepartmentofNeurosurgery，thePeople'sHospitalofTaishanCity，Taishan529200，China

Objective To explore the risk factors for hydrocephalus after traumatic brain injury．Methods A retrospective analysis was made on clinical data involving 230 patients with acute traumatic brain injury admitted in our hospital from April 2007 to December 2013．Patients with hydrocephalus formed group A and others without hydrocephalus constituted group B．Then the age，gender，presence of ventricle hemorrhage and other indicators between two groups were compared to investigate risk factors for hydrocephalus．Results Gender，age，and epidural hematoma were not associated with hydrocephalus after brain injury(P>0.05)．GCS scores(3 to 5 points)in admission and the presences of subdural hematoma，intraventricular hemorrhage and traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)were risk factors for postoperative hydrocephalus after brain injury by univariate analysis(P<0.05)．Multivariate analysis by COX model showed that according toWaldvalue the GCS scores(RR=2.217)which increased risks by 2.217 times and tSAH(RR=1.475)were the independent factors．Conclusion GCS scores(3 to 5 points)in admission and the presences of subdural hematoma，intraventricular hemorrhage and traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH)can be risk factors for postoperative hydrocephalus after brain injury．Although low GCS scores and presence of tSAH should be paid attention to，there were no effective interventions to prevent．

Traumatic brain injury；Hydrocephalus；Risk factors

R651.1+1

A

1673-5110(2016)22-0005-02