画钟系列实验错误分析在识别老年MCI及早期AD患者中的临床分析

曹岩菁　林萍　金牡丹　郑凤鸣　李鹏　梁丽贞

画钟系列实验错误分析在识别老年MCI及早期AD患者中的临床分析

曹岩菁林萍金牡丹郑凤鸣李鹏梁丽贞

目的 比较画钟实验（CDT）、钟表读数实验（CRT）及钟表设置实验（CST）错误分析对筛查轻度认知功能障碍（MCI）、早期及中晚期阿尔茨海默病（AD）患者的临床意义。方法 182例受试者中，经简易痴呆量表（MMSE）筛查，45例为MCI患者，38例为早期AD患者，25例为中重度AD患者。74例为健康者。受试者分为正常健康组、MCI组和早期AD组。所有受试者均给予MMSE、CDT、CRT、CST测试。结果 曲线下面积（AUC）分析CDT、CRT及CST在区分早期AD患者中灵敏度及专一性较高，但在区分MCI患者中差异无显著性。CDT-16的敏感性及专一性分别为40.69%和90%，CDT-4为30.49%和78.07%，CDT-16的敏感性和专一性高于CDT-4（P＜0.05）。在区分早期AD中，CDT-16的敏感性及专一性分别为88.71%和90%，CDT-4为72%和85.62%（P＜0.05）。结论 CDT-16分制错误分析可以作为一个诊断MCI的有效工具，值得临床推广。

画钟实验 错误分析 阿尔茨海默病

画钟测验（CDT）是一种简单易操作的筛查工具，耗时短，具有较好的重测信度，较高的敏感性和特异性。CDT作为心理检测的一部分，目前在临床已广泛应用，尤其是对视空间、执行功能方面的特异性、敏感性较高［1］。钟表读数实验（CRS）简称读钟实验［2］，是画钟实验的延伸，受试者通过对日常时钟上显示的时间进行认读，检测患者视空间能力的损害。钟表设置实验（CST）要求受试者按照给予的时间将时钟指针进行正确放置［3］，CDT、CRS及CST实验在临床上经常合用检测早期AD患者，其敏感度可达90%［4］。本资料旨在比较CDT、CRT及CST在通过检测视空间损害的敏感性从而对MCI及早期AD患者进行筛查，并为临床医生选择高效、专一、精确的测试工具提供帮助。

1　临床资料

1.1一般资料 所有的受试者均为2012年2月至2015年9月本院记忆门诊患者，健康对照组要求无神经或精神病病史及认知能力下降的迹象，且通过详尽的临床实验室检查或临床访谈证实为健康者。所有受试者视觉及听觉能力大致正常，并可完成神经心理学测试，除进行常规体格检查外（神经、精神检查）还应进行脑电图、头颅CT或头颅MRI检查。实验室检查包括梅毒血清学，维生素B12，叶酸和促甲状腺激素水平的测试及尿丝蛋白测试。排除标准：中晚期AD，血管性痴呆（VD）、帕金森痴呆（PDD）、额颞叶变性（FTLD）等患者；患有精神疾病者；视力、听力障碍、重度痴呆无法完成神经心理学量表检查者；早期表现记忆障碍，且进行性加重；其他原因导致的认知功能损害（如药物、酒精依赖者，肿瘤、癫痫、脑积水等）。共182例纳入本项研究，其中男101例，女81例；年龄64～91岁，平均年龄（76.00±8.20）岁；受教育年限0～12年，平均（2.60±3.37）年。

1.2方法 （1）一般情况调查：由两名经过培训的高年资神经内科医师收集受试者的性别、年龄、受教育程度、职业、婚姻、收入、居住状况等。测试前，每位受试者均签署知情同意书。后进行病史采集、神经系统查体、问卷调查及量表评估等。所有患者均进行简易痴呆量表（MMSE）、风景图片记忆测试（SPMT）、CDT、CRT检测。根据MMSE将患者分为健康成年组，21～23分为MCI组，＞24为早期AD组，＜20分为中重度AD组（排除）。（2）CDT：“四分法计分”［5］：①画出一个封闭的圆（表盘），得1分。②将刻度画在正确的位置，得1分。③将数字安置在表盘上的正确位置，得1分。④能准确标注出11：10，得1分。＜3分者为异常。单独记录表盘、刻度及数字的正确率，时针和分针的总出错率及单独出错率，每错1次，记1分。（3）CRT［6］∶受试者按钟面指示的时间正确读数，9∶15，6∶40，7∶45，4∶25，12∶00，10∶35，2∶30，11∶50，6∶00，1∶05，共计10个，每对一次记1分，共计10分。单独记录分针和时针的出错率，每错1次，记1分。（4）CST［3］∶一个直径为20cm的机械钟表，要求分针及时针颜色醒目，易辨别。受试前，要求钟表读数设置为6∶00整，采取24h时制。要求受试者按照如下时间表进行设置∶12∶ 10，5∶20，10∶55，8∶40，14∶20，18∶20，19∶50，11∶05，5∶10，16∶30，共计10个，然后计算正确率，每设置正确一次记1分，共计10分，除此之外，单独记录分针和时针的出错率，每出错1次记1分。

2　结果

2.1人口学特征 182例老人中，MCI 45例（24.73%），早期AD 38例（20.89%），中重度AD 25例（13.74%），健康者74例（29.38%）。4组性别无差异。健康组平均年龄（73.60±8.60）岁，早期AD组平均年龄（75.20±7.60）岁，两组之间差异有统计学意义（P＜0.01）。MCI 组平均年龄（73.2±8.30）岁，与健康组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。受教育年限：健康组（5.06±4.80）年，与早期AD组（1.34±2.76）年比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。MCI组（3.36±4.53）年，与健康组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2CDT、CRT及CST错误分析评分 CDT：健康组（4.00±0.00）分与早期AD组（2.10±1.17）分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。MCI组（3.20±0.54）分与早期AD组（2.10±1.17）分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。健康组和MCI组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。CRT：健康组10.00分与早期AD组（8.50±2.60）分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。MCI组（9.8±0.30）分与早期AD组（8.50±2.60）分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。健康组与MCI组差异无统计学意义（P＞0.05）。CST：健康组10.00分与早期AD组（9.80±0.30）分比较差异有统计学意义（P＜0.01）。MCI组（9.8±0.30）分与早期AD组（7.60±2.60）分差异有统计学意义（P＜0.01）。健康组与MCI组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。CDT、CRT、CST错误分析见表1。

2.316分制CDT 健康组（14.63±1.03）分与MCI组（13.67±1.15）分差异有统计学意义（P＜0.01）。健康组与早期AD组（11.02±1.10）分差异有统计学意义（P＜0.01）。MCI组（13.67±1.15）分与早期AD组（11.02±1.10）分差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4画钟实验 （1）CDT（健康者）：CDT（4分/16分）A、B：4分/16分。特点：数字安放正确；表盘的12个数字表达准确；分针和时针表达准确；分针长于时针。（2）CDT（MCI）：CDT（4分/16分）A、B、C：4分/16分。特点：A：分针和时针长度相等，增加一条指针。B： 分针和时针长度相等，时针和分针未在盘面中央链接。C：时针长于分针，盘面排列不合适。（3）CDT（早期AD）：CDT（4分/16分）A：3分/12～13分。特点：A：钟面尺寸＜1.5cm；分针和时针长度相同；钟面排列不合适；数字间间隙过小。B：盘面数字按照逆时针排列，时针长于分针，钟表尺寸＞1.5cm。C：数字书写错误，指针和分针未在盘面中心进行连接，增加一条指针。D：盘面数字未按顺时针方向进行排列，分针错误。

2.516分制CDT不同组别的错误分析比较 见表1。

表1　16分制CDT不同组别的错误分析比较（%）

2.5AUC 分析CDT、CRT、CST及错误评分对诊断MCI的敏感性及专一性的分析 CDT的敏感性及专一性分别为29.79%和77.66%. CRT为21.49%和57.80%，CST为15.75%和61.79% 。CDT的敏感性和专一性高于CDT和CRT（P＜0.05）。

2.6AUC 分析CDT、CRT、CST及其错误评分对诊断早期AD的敏感性及特异性分析 CDT的敏感性及专一性分别为72.00%和85.62%. CRT为49.23%和60.04%，CST为60.00%和68.97% 。CDT的敏感性和专一性高于CDT和CRT（P＜0.05）。

2.7AUC 分析16分制CDT评分标准及4分制CDT评分标准对诊断MCI的敏感性及专一性分析 CDT-16的敏感性及专一性分别为40.69%和90%，CDT-4为30.49%和78.07%，CDT-16的敏感性和专一性高于CDT-4（P＜0.05）。

2.8AUC 分析CDT-16评分及4分制CDT对诊断早期AD的敏感性及专一性分析 CDT-16的敏感性及专一性分别为88.71%和90%，CDT-4为72%和85.62%，CDT-16的敏感性和专一性高于CDT-4（P＜0.05）。

3　讨论

将CDT、CRT和CST三种测试进行对比时发现，三者对于AD的早期诊断均有一定价值，尤其是将受试者的钟表盘面及指针（分针和时针）错误进行单独分析时，说明CDT、CRT及CST能够较好地区分健康人群与AD患者，尤其是早期AD患者。单独使用CDT、CRT及CST进行测试可粗略反映AD的严重程度，但对MCI的诊断、三者敏感性及特异性均较差。进一步分析，发现在诊断早期AD的过程中，CDT、CRT及CST的敏感度也存在差异，CDT及错误分析的敏感度及特异性高于CRT及CST，提示单独应用CDT及错误分析即可对早期AD进行粗略的筛查。

本资料中，作者发现16分制CDT得分在区分MCI患者敏感性及特异性较4分制CDT评分及错误分析明显提高。另外，对正常健康者，MCI及早期AD的受试者进行CDT画图错误分析，结果显示正常健康对照组和MCI在CDT测试4分制得分上无明显差异，但改用16分制进行评分后差异明显，主要表现在MCI患者对于钟表画图的整体概念缺乏，作图无计划性，而其他错误与正常受试者之间无明显差异，提示观念缺乏导致的语义记忆障碍。与正常健康者及MCI患者比较，早期AD组即表现为明显的指针现象，而中重度AD患者除上述现象外，还有明显的分针及钟表盘面（数字）的错误等。对于受试者中表现的翻转CDT现象，可能为脑叶缺血所致，通常情况下（2周左右），随着局部缺血灶的改善，翻转CDT现象逐渐改善，然而对3例患者进行了长达6～12个月的追踪和随访，通过多种测试最终诊断为早期AD，因此作者认为翻转CDT是早期AD的临床表现之一。

总之，虽然CDT、CRT及CST联合测试能够增加早期AD患者的检出率，但16分制CDT评分要求测试医生在评分过程中更加详细，通过对画钟出现的错误逐项分析真实反映患者尤其是MCI患者潜在的认知功能障碍，从而提高MCI患者筛查的阳性率，值得临床推广使用。

［1］Parsey CM,M Schmitter-Edgecombe. Schmitter-Edgecombe, Quantitative and qualitative analyses of the clock drawing test in mild cognitive impairment and Alzheimer disease: evaluation of a modified scoring system. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2011,24(2): 108-118.

［2］Schmidtke K,S Olbrich.The Clock Reading Test: validation of an instrument for the diagnosis of dementia and disorders of visuospatial cognition. Int Psychogeriatr, 2007,19(2): 307-321.

［3］TBR Wahlin,L Bäckman,Åke Wahlin,et al.Visuospatial functioning and spatial orientation in a community-based sample of healthy very old persons. Arch Gerontol Geriatr, 1993,17(3):165-177.

［4］T Leyhe,R Saur,GW Eschweiler,et al.Clock test deficits are associated with semantic memory impairment in Alzheimer disease. J Geriatr Psychiatry Neurol, 2009,22(4): 235-245.

［5］N O'Rourke, H Tuokko, S Hayden, et al. Early identification of dementia: predictive validity of the clock test. Arch Clin Neuropsychol, 1997, 12(3): 257-267.

［6］Petersen RC.Mild cognitive impairment: current research and clinical implications.Semin Neurol,2007,27(1): 22-31.

Objective To investigate the sensitivity and specificity of the Clock Drawing Test（CDT）combined with the clock reading（CRS）and clock setting test（CST）to screen the mild cognitive impairment and early AD patients in the elderly. Methods All of the subjects were recruited from the outpatient department of the Third Hospital of Hangzhou and the memory disorder clinic and Healthy controls were recruited from the hospital. All the subjects were given MMSE，SPMT，CDT and CRT. According to the test results，the 182 subjects were divided into normal group，mild cognitive impairment group，early AD group and progressed AD group. In the 3 groups，with 45 of the dementia diagnosed with mild cognitive impairment，38 were early Alzheimer's disease，25. Results The high sensitivity and specificity of CDT，CST，CRT in diagnose of early AD patients. There was no significant difference in the sensitivity and specificity among CDT，CST and CRT in diagnose of MCI. CDT-16 point in patients with MCI were 40.69% and 90% compared with CDT-4 point（30.49% and 78.07%），it was significantly higher than the latter. However，there was no significant difference in the sensitivity and specificity between CDT-16 point（88.71% and 90%），CDT-4 point（72.0% and 85.62%）in diagnosis of early AD（P＜0.05）. Conclusions 16-point CDT error score can be used as an effective approach to screen the mild and early cognitive impairment in the elderly.

Clock drawingtest Error analysis AD

杭州市科技局课题项目（编号：20130633B23）

310009 杭州市第三人民医院老年科

1.3诊断标准 痴呆及AD 诊断采用DSM-Ⅳ 诊断标准，并且Hachinski 缺血指数量表≤4 分。痴呆严重程度则用CDR评定（0=正常，0.5=可疑，1=轻度，2=中度，3=重度）。MCI诊断参照Petersen的诊断标准［4］，且CDR=0.5。

1.4统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。各组年龄、受教育年限的比较采用方差分析，各组性别分布的比较采用χ2检验。比较SPMT与CDT、CRT之间各组采用的灵敏性及特异性采用曲线下面积（AUC）分析。