定量组织速度成像和Tei指数评价新生儿窒息合并心肌损伤的左心室功能

尤利益　潘高云　徐立新　陈登

定量组织速度成像和Tei指数评价新生儿窒息合并心肌损伤的左心室功能

尤利益潘高云徐立新陈登

目的 探讨定量组织速度成像（QTVI）和Tei指数在评价新生儿窒息合并心肌损伤的左心室功能，指导临床治疗及评估预后的临床意义。方法 回顾性36例健康顺产新生儿对照组（NN组）和72例新生儿窒息患儿的临床资料。结果 NN组、无心肌损伤临床征象的新生儿窒息组（NA-A组）与有心肌损伤临床征象的新生儿窒息组（NA-B组）24h内常规超声心动图参数左心房（LA）、左心室舒张末内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心室射血分数（EF）、左心室缩短率（FS）比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；二尖瓣口血流频谱E峰、A峰以及E/A在NN组与NA-A组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），而NA-B组的E峰和EA与NA-A组、NN组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。NA-B组和NA-A组的Sa、Ea、Ea/Aa均显著低于NN组（P＜0.01），且NA-B组低于NA-A组（P＜0.01）；Aa在NN组、NA-A组和NA-B组之间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。NA-B组和NA-A组Tei指数均显著高于NN组（P＜0.01），且NA-B组Tei指数亦显著高于NA-A组，差异有统计学意义（P＜0.01）。NA组的E/A、A峰低于NA-B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。NA-C组的Sa、Ea、Ea/Aa以及Tei指数与NA-B组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。两组间Aa比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 通过QTVI及Tei指数的联合应用可以敏感、准确的评价新生儿窒息的左心室功能，尤其能提高早期诊断轻度新生儿窒息中且临床未能发现的心肌损伤。对提高诊断及评估新生儿窒息合并心肌损伤疗效有临床指导意义。

超声心动图描记术 定量组织速度成像 Tei指数 窒息，新生儿 心肌损伤 左心室功能

新生儿窒息是新生儿出生后的一种急症，是目前围生儿期死亡和儿童致残的主要原因之一［1-3］。研究显示，新生儿围生期窒息致心肌损伤的概率高达20%～51%，部分心肌损伤患儿中仍有9%～21%的病情较严重的会导致心力衰竭［4-5］。目前临床上诊断心肌损伤根据临床表现、心电图以及心肌酶谱等，在早期发现新生儿窒息合并心肌损伤后左心室功能异常改变方面的敏感性和准确性不高［6］。定量组织速度成像（QTVI）技术在成人心脏疾病，尤其是冠心病、心肌病、高血压等引起心肌运动异常的疾病中运用广泛，本资料探讨新生儿窒息合并心肌损伤对左心室功能的影响以及评估临床治疗疗效的应用。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 观察对象为2012年1月至2014年2月本院足月顺产新生儿，共108例。其中男57例，女51例，包括健康足月顺产新生儿（NN组）36例和新生儿窒息患儿72例，72例新生窒息患儿根据临床心肌损伤的临床表现、心电图是否存在缺血性改变以及心肌酶谱超过正常值分为无心肌损伤临床征象的新生儿窒息组（NA-A组）和有心肌损伤临床征象的新生儿窒息组（NA-B组），每组各36例，NA-B组接受心肌损伤相应治疗后设为NA-C组。NA-B组的肌酸激酶（CK）值、肌酸激酶同工酶（CK-MB）值以及心动图缺血性改变与NA-A组和NN组差异有统计学意义（P＜0.05），而NA-A组和NN组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2诊断标准 新生儿窒息诊断符合世界卫生组织通用标准，即Apgar评分，内容包括：肌张力、脉搏、皱眉动作即对刺激的反应、外貌（肤色）、呼吸，每项0～2分，满10分者为正常新生儿。新生儿出生后1min的Apgar评分和复苏后Apgar评分仍然≤7分，可诊断为新生儿窒息。新生儿窒息后合并心肌损伤诊断较复杂，需要结合临床表现、心动图缺血性改变、心肌酶谱超过正常值。患儿合并心肌损伤的临床表现与体征：（1）反应差、面色苍白或者青紫、呼吸加快或减慢、哭声低弱、心音低钝、心动过缓（＜100次/min）或者心动过速（＞160次/min）。（2）心电图存在缺血性改变包括异常Q波、ST-T段改变以及缺血性心律失常。（3）心肌酶谱：CK-MB、CK超过正常值（CK-MB＞200IU/ L，CK＞60U/L）。受试者的母亲均为适龄的健康妇女，均在本院产前建立档案以及系统筛查排除新生儿存在先天性心脏病及其它严重先天性疾病，且排除超声心动图检查图像采集后质量不满意者。受试者的性别、母亲孕周均具有均衡性。

2　结果

2.1各组受试者的常规超声心动图参数比较 见表1。

2.2各组受试者的QTVI比较 见表2。

表1　各组受试者的常规超声心动图参数比较（±s）

表1　各组受试者的常规超声心动图参数比较（±s）

注：与NN组、NA-A组比较，*P＜0.01，#P＜0.01

组别nLA（mm）LVEDD（mm）IVS（mm）PW（mm）EF（%）FS（%）E（m/s）A（m/s）E/A NN组3610.6±1.017.4±1.03.2±0.23.0±0.169.9±4.239.8±0.70.66±0.040.53±0.061.26±0.15 NA-A组3610.8±0.817.3±0.83.1±0.13.0±0.570.2±3.540.2±3.50.65±0.040.51±0.031.20±0.11 NA-B组3610.2±0.617.3±0.73.2±0.23.0±0.270.1±3.340.1±3.30.58±0.06*#0.52±0.061.08±0.19*# F值3.9950.1621.2770.7910.0350.05129.2741.07611.789 P值0.210.8510.2830.4560.9650.9500.0000.3450.000

表2　各组受试者的QTVI参数比较（±s）

表2　各组受试者的QTVI参数比较（±s）

注：与NN组比较，*P＜0.01；与NA-A组比较，#P＜0.01

组别nSa（cm/s）Ea（cm/s）Aa（cm/s）Ea/AaTei指数NN组365.42±0.125.88±0.135.61±0.141.04±0.020.41±0.01 NA-A组365.19±0.11*5.40±0.16*5.73±0.120.94±0.47*0.44±0.02* NA-B组364.93±0.15*#4.30±0.11*#5.56±0.100.79±0.80*#0.51±0.01*# F值121.8751138.6630.945476.454356.700 P值0.0000.0000.3920.0000.000

2.3NA-B组治疗前后的常规超声心动图参数、心肌酶谱、QTVI参数比较 见表3～5。

表4　NA-B组治疗前后的心肌酶谱比较（±s）

表4　NA-B组治疗前后的心肌酶谱比较（±s）

组别nCK（U/L）CK-MB（U/L）NA-B组36735.4±82.5115.0±10.5 NA-C组36146.9±24.946.1±5.8 t值40.94234.356 P值0.0000.000

表5　NA-B组治疗前后的QTVI参数比较（±s）

表5　NA-B组治疗前后的QTVI参数比较（±s）

组别nSa（cm/s）Ea（cm/s）Aa（cm/s）Ea/AaTei指数NA-B组364.93±0.154.30±0.115.56±0.100.79±0.800.51±0.01 NA-C组365.14±0.195.40±0.125.55±0.101.06±0.020.44±0.01 t值-5.101-38.7001.023-49.30117.118 P值0.0000.0000.3100.0000.000

3　讨论

新生儿窒息是否合并心肌损伤以往临床主要依据患儿临床表现、体征、心电图、常规超声心动图以及心肌酶谱的改变来综合评价。虽然心肌酶谱在区别轻度窒息和重度窒息合并心肌损伤以及在新生儿窒息合并心肌损伤治疗前后有明显差异，但是难以发现临床上轻度新生儿窒息中合并的心肌损伤，常规超声检查为临床公认的简便、无创的检查方法，而其中的二尖瓣血流频谱广泛运用来评价左心室舒张功能，但其结果较易受多种因素干扰，包括主要的左心室前负荷大小，以及舒张功能减低可出现假性“正常化”现象［7］。本资料中二尖瓣口血流频谱E峰、A峰、E/ A以及在NN组和NA-A组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），可见NA-A组对心肌损伤程度尚轻，二尖瓣口血流频谱难以区分。EF是临床上常用的而且能简便有效反应左心室收缩功能的指标，常规超声心动图获得EF主要是靠M型超声，测量值主要是环形肌短轴方向的缩短功能。左心室收缩功能主要还是取决于长轴方向的运动。而本资料中EF难以区别各组之间的左心室收缩功能的差别，而且EF值均在正常范围（EF正常值＞55%）。

二尖瓣环QTVI参数Sa为左心室肌收缩使房室环向心尖部运动产生，是反映心肌收缩功能有价值的指标。Ea为舒张早期心室肌主动松弛是房室环远离心尖部运动产生，因此可以反映心室肌运动做功情况，研究表明心导管测定等容舒张常数Tau与其高度相关［8］。Ea是一个可靠的反映舒张功能的指标，且与Ea/Aa和二尖瓣血流E/A正相关。而Aa为舒张晚期心房收缩、心室充盈、心室肌被动扩张使得房室环再次朝向心底部运动产生，因此反映心室肌做功能力的可靠性不及Ea。Ea/Aa不易受心率、心脏前后负荷等因素的影响，稳定性可靠，可以鉴别二尖瓣口血流的假性正常化。本资料中，反映收缩功能的指标二尖瓣环Sa、Ea、Ea/ Aa在三组中有显著差异，而且与二尖瓣口血流频谱比较其在NN组和NA-A组之间也有显著差异。仅Aa在三组间差异无显著性。在NA-B组和NA-C组之间也有显著性差异。

Tei指数与传统常规超声心动图技术比较，不受舒张性心衰竭时引起的左房压力负荷增大的影响。由于存在EF正常而收缩功能减低的患者，所以仅靠评价舒张功能的合理性受到质疑，因此应用Tei指数应用于预测患儿心肌损伤的发病率有显著的价值。Tei指数可通过传统的血流方法和QTVI法测量，QTVI测量Tei指数更加准确，因为其可在一个心动周期内同时记录所有时间间期，降低了生理情况下心率波动带来的不准确性。然而传统方法中的血流频谱，易受到左心室前负荷的影响，Tei指数同样会因为严重的前负荷而发生改变，QTVI反映的是心肌本身的运动，能更敏感且准确的反映室壁功能。另外，QTVI对二维图像的质量要求比传统血流方法低，适于新生儿窒息患儿的超声检查。

组织多普勒Tei指数同时可以反映新生儿窒息严重程度的指标，判断心脏整体舒张及收缩功能，可用于临床评价新生儿窒息合并心肌损伤的左心室功能，以及对疗效的观察。

综上所述，QTVI联合Tei指数的应用能更敏感、更准确的发现早期新生儿窒息对心肌的损害，且能降低临床对部分轻度新生儿窒息中合并心肌损害的漏诊率。对新生儿窒息合并心肌损害的围产期预防以及早期干预和治疗更有意义。对新生儿窒息合并心肌损害的治疗疗效的评价同样具有重要的临床指导意义。

表3　NA-B组治疗前后的常规超声心动图参数比较（±s）

表3　NA-B组治疗前后的常规超声心动图参数比较（±s）

组别nLA（mm）LVEDD（mm）IVS（mm）PW（m/s）E（cm/s）A（cm/s）E/AEF（%）FS（%）NA-B组3610.2±0.617.3±0.73.2±0.23.0±0.20.58±0.060.52±0.061.08±0.1970.1±3.340.1±3.3 NA-C组3610.1±0.517.2±0.73.1±0.23.0±0.20.56±0.060.47±0.051.06±0.0269.5±3.139.4±3.1 F值0.9520.2411.3030.0001.4313.387-2.8500.7880.930 P值0.3440.8100.1971.0000.1570.0000.0060.4330.356

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Objective To investigate the clinical value of quantitative tissue velocity imagine and Tei index in assessment of left ventricular systolic and diastolic function in the neonate asphyxia combined with myocardial injury and analysis in the evaluation of clinical curative effect. Methods A retrospective review of 36 cases of healthy infants in control group（NN group）and the clinical data of 72 cases of neonatal asphyxia. Results 1.Mitral infow E velocity and E/A were significantly decrased in the NA-B compwere with the NA-A and the contral. There were no significant differences between the 4 groups in other conventional echocardiographic parameters.Sa、Ea、Ea/Aa were significantly decreased in the NA-B compwered with the control，Futhermore，Sa、Ea、Ea/Aa were significantly decreased in the NA-B compwered with the NA-A.the Aa was no significant differences between the 3 groups（NA-A、NA-B、control）.QVTI-derived Tei index were significantly impaired in NA-A，NA-B with those of the contral’s，moreover，it signigicantly increase in the NA-B compwered with the NA-A. 2.Mitral infow E velocity and E/A were significantly increased in the NA-C compwere with the NA-B.There were no significant differences between the 2 groups（NA-B、NA-C）in other conventional echocardiographic parameters.Sa、Ea、Ea/Aa were significantly increased in the NA-C compared with the NA-B. there was no significant differences between the 2 groups for Aa. QVTI-derived Tei index were significantly increased in the NA-Ccompwered with the NA-B. Conclusion QVTI combined with Tei index is a sensitive and accurate tool to evaluate LV function in the full-term neonate asphyxia combined with myocardial injury. To improve the early diagnosis of myocardial injury in asphyxia newborn .and assessment the clinical curative effect.

Echocardiography Quantitative tissue velocity imaging Tei index Asphyxia，Neonatl Myocardial injury Left ventricular function

浙江省温州市科技局项目（编号：Y20150295）

325000 浙江省温州市人民医院

1.3仪器 采用GE vivid7 彩色多普勒超声诊断仪，探头配备小儿6S心脏探头，频率8.0MHz仪器自带QTVI分析功能。

1.4操作检查步骤 各组受试者熟睡或平静呼吸状态下，部分较重患儿气管插管下辅助呼吸条件下进行，患儿均为平卧位，同步连接三联心电图，常规超声心动图检查，应用M型超声测量左心房（LA）、左心室舒张末内径（LVEDD）、室间隔厚度（IVS）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心室射血分数（EF）、左心室缩短率（FS）；脉冲多普勒测量二尖瓣口血流频谱，测量E峰和A峰。取稳定清晰心尖四腔心切面、心尖三腔心切面、心尖二腔心切面，转入TVI条件，进行3个心动图周期动态图像存储。

1.5图像分析 在脱机状态下，重新调取动态图像，开启仪器自带的Q-anlysis功能对图像进行分析，需测量三个切面的6个位点，分别为：后间隔、侧壁、前壁、下壁、前间隔、后壁的二尖瓣环的组织运动速度曲线，测量出这6个位点的左心室收缩期峰值速度（Sa）、左心室舒张早期峰值速度（Ea）以及左心室舒张晚期峰值速度（Aa），每个位点均需测量3个心动周期再取平均值，再计算左心室舒张期舒张早期与左心室舒张晚期峰值速度的比值（Ea/Aa）。同时测量等容收缩和等容舒张时间，其中ICT代表二尖瓣瓣环瓣叶附着点处侧壁位点Aa波结束至下一个心动周期Ea波开始的时间间期；IRT代表 Sa波开始至结束的时间间期，ICT+IRT即为等容收缩期与等容舒张期之和，ET也称为射血时间。依据公式Tei=（ICT+IRT）/ET计算Tei指数。

1.6统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。