眼眶骨折修复术后迟发型外伤性颈内动脉海绵窦瘘一例

蓝淑琴　王彦方　俞颂平

眼眶骨折修复术后迟发型外伤性颈内动脉海绵窦瘘一例

蓝淑琴王彦方俞颂平

本文报道1例外伤后眼眶多发骨折，术后2个月出现外伤性颈内动脉海绵窦瘘的患者，诊治效果满意。报道如下。

1　临床资料

患者男性，54岁，因“摔伤致视物重影1周余”入院。入院眼部体格检查（见图1）：右眼视力4.7，左眼视力4.4，左眼睑创口愈合良好，已拆线，眼睑无红肿下垂。左眼球向内下方偏位，眼球轻度内陷，眼球突出度12～15mm，眼球外转明显受限，上转及下转部分受限，结膜轻度充血，角膜透明，前房深、清，瞳孔约2.5mm，对光反应灵敏，晶体皮质轻度混浊，眼底未见明显异常。右眼角膜透明，前房深、清，瞳孔约2.5mm，对光反应灵敏，晶体皮质轻度混浊，眼底未见明显异常。CT检查（见图2）提示颅内未见明显异常；左侧筛窦（累及左侧前颅窝底）、左侧上颌窦、左侧眼眶及颧弓（多处）、鼻骨多发骨折。

图1　患者第1次术前外观

图2　患者术前眼眶CT

入院诊断：左侧鼻眶颧筛复合型骨折，复视，双眼老年性白内障（初期）。入院后完善术前准备后于全身麻醉（全麻）下行“经皮冠状切口左眼眶外侧壁、颧弓、颞骨骨折整复+经下睑睫毛下切口眶下壁、上颌骨骨折整复+上颌窦异物取出术+经泪阜后径路眶内侧壁骨折整复+眶底壁骨折修复+Medpor眼窝充填术+眼眶重建术+钛钉钛板固定术”，手术顺利，术后患者复视明显改善，左眼球无内陷（眼球突出度15～17mm）（见图3）。

术后2个月患者开始出现右眼肿胀，充血，眼球突出，睁眼困难，眼球活动受限，再次就诊，查体（见图4）：右眼视力4.7，左眼视力4.4，右眼压30mmHg，左眼压18mmHg，眼球突出（眼球突出度15～20mm），右眼上睑下垂，右眼外展运动明显受限，结膜可见全周螺丝样充血，角膜无明显水肿，前房深、清，瞳孔约3mm，存在对光反射，晶体皮质轻度混浊，眼底无异样。查眼眶CT提示（见图5）右侧眼上静脉异常增粗，考虑诊断：右侧迟发型创伤性海绵窦动静脉瘘。转神经外科行数字减影血管造影（DSA）检查，见右侧颈内动脉于海绵窦与多条血管相通，局部见蔓状血管团，眼上静脉扩张明显，确诊为右侧迟发型外伤性颈动脉海绵窦瘘（TCCF）。予行血管内可脱球囊栓塞术，术后患者右侧突眼消失，充血、肿胀减退、上睑下垂明显改善后痊愈出院。术后2个月随访病情稳定，外观正常（图6）。

图3　患者第1次术后外观

图4　患者术后2个月复查时外观

图5　患者2次术前CT

图6　患者血管内可脱球囊栓塞术后2个月

2　讨论

人体的海绵窦回流眶内眼上下静脉的血液，左右各一，并由海绵间窦交通联系，而颈内动脉及其脑膜支交叉穿行。一旦由于外伤的原因导致该段的颈内动脉或其分支破裂，引起动静脉交通，便会增加海绵窦内压力，引起一系列临床症状，导致TCCF。TCCF一般发生在伤后数小时至数月不等，外伤伤及头颅，尤其是伴有颅底骨折的患者，发生该病的可能性大，迟发型的TCCF在早期并不一定出现特异的体征，颈内动脉及其分支破裂所致主要眼部临床表现有搏动性突眼、球结膜充血、水肿、视力下降、上睑下垂、眼球运动受限、眼内压增高等［1］。因此临床上遇到头颅外伤并伴有以上眼部典型表现的患者，应高度怀疑TCCF。该患者有明确的颅底骨折史以及眶骨折修复史，经过左侧眶颧颌骨折整复+内固定及充填材料植入病史，术后2个月出现对侧眼右眼TCCF的典型临床表现，结合入院后的CT及DSA检查，诊断并不困难，但该病例引起作者的重视在第一次就诊期间，CT检查的结果以及诊治的重点均在于左眼的骨折修复，颅底的骨折虽主要在左侧，术后对侧眼出现TCCF，作者首先考虑是开始的外伤导致的，但并不能完全排除是由手术造成对侧海绵窦内医源性创伤引起的。提醒在眼眶骨折修复尤其是联合颅底骨折的判断及修复的过程中应更加仔细，尤其对于眼科医师，对TCCF应引起重视和注意，因为常因经验不足而漏诊。由于TCCF临床特征常表现于眼部，因此眼科医师常是最先接诊患者的，因此需要更加重视此疾病，当怀疑TCCF 时不但要行眼部的相关检查，常规的包括CT检查，如果CT检查不能完全确诊，那么则应选用DSA检查，DSA检查是TCCF诊断的金标准［2］，可以明确瘘口的位置及大小，并根据瘘口不同特征行对因治疗［3］。及早的诊断和治疗是减少TCCF造成动眼神经、外展神经损伤并促进其早期恢复的关键［4-5］。

［1］IA Chaudhry, SM Elkhamry, W Alrashed, et al. Carotid Cavernous Fistula: Ophthalmological Implications. Middle East Afr J Ophthalmol, 2009, 16(2):57～63.

［2］郎渭蔚, 夏云宝, 施君, 等. DSA三维技术在治疗颈内动脉海绵窦瘘中的应用. 医械临床, 2013, 24(6):58-59, 64.

［3］宋冬雷, 冷冰, 顾宇翔, 等. 外伤性颈动脉海绵窦瘘的血管内治疗策略. 中华神经外科杂志, 2004, 20(3):238-241.

［4］郑聪颖, 舒航, 唐凯, 等. 外伤性颈动脉海绵窦瘘所致动眼神经麻痹患者动眼神经功能恢复时间的影响因素. South Med Univ, 2015, 35(2):244-247.

［5］陈荣华, 宣井岗, 彭亚, 等. 后交通动脉瘤破裂致动眼神经麻痹的血管内治疗. 当代医学, 2010, 16(35):666-667.

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