术前HBV-DNA载量对肝细胞癌术后肝功能衰竭的影响

颜喆 彭涛 郭雅 彭民浩 陈希纲 尚丽明 陈滨 肖开银

目前，肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的治疗方法主要是手术切除，但术后肝功能衰竭（posthepatectomy liver failure，PHLF）仍是导致患者围手术期死亡的重要病因之一，死亡率高达15%～30%［1］。在我国，约80%的HCC患者合并乙型病毒性肝炎［2］，术前HBV-DNA载量是否与PHLF有关，术前是否需要长时间抗病毒治疗，尚缺少定论。本研究探讨Child-Pugh A级HCC患者术前HBV-DNA载量对肝切除术PHLF的影响，以期为HCC患者术前评估及抗病毒治疗提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年7月至2015年5月首次在本院行肝部分切除术的乙型病毒性肝炎相关性HCC患者资料。所有入组患者均为术前肝功能Child-Pugh A级、HBsAg（+）、术后病理均确诊为HCC。排除标准：⑴酒精性肝硬化；⑵肝癌破裂出血；⑶存在胆管癌栓引起胆红素增高或（和）需要T管引流；⑷术前或术中行消融治疗者；⑸合并其他类型肝炎者；⑹姑息性切除者；⑺合并脾脏切除或脾动脉结扎术。共342例HCC患者纳入本项研究，其中男性279例，女性63例；年龄14～79岁，中位年龄47岁；BMI（22.49±3.23）kg/m2，肿瘤直径（6.1±4.0）cm。HBeAg（+）49例，肝功能Child-Pugh评分为6分者55例；术后病理证实为肝硬化患者303例。

1.2 血清HBV-DNA载量检测方法

血清HBV-DNA检测采用乙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒（PCR-荧光探针法）检测，由上海科华生物工程股份有限公司生产，产品标准编号：YZB/国2867-2012。

1.3 手术情况

大范围切除（≥3段肝切除）［3］109例，其中规则右三叶切除2例，左三叶切除1例，右半肝切除33例，左半肝切除35例，肝中叶切除12例，其他肝切除术26例；小范围切除（＜3段肝切除）233例。术中127例患者行Pringle法肝门阻断时间超过15 min，117例患者术中放置氟尿嘧啶植入剂。

1.4 肝切除术后PHLF判断

按照国际肝脏外科学会（International Study Group of Liver Surgery，ISGLS）2011年 PHLF定义［4］，即肝部分切除术后第5天或以后，凝血功能仍异常和（或）胆红素升高或高于术前凝血功能、胆红素；所有数据依当地实验室数据为准，需要排除胆道梗阻等其他因素。根据肝功能损伤的程度及处理方式分为：PHLF-A级：不需要特殊处理；PHLF-B级：不需要损伤处理，需要输血浆或白蛋白等；PHLF-C级：需要损伤性处理，如血液透析、人工肝支持、应用呼吸机和肝移植等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，计数资料的比较用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PHLF发生率

符合PHLF诊断标准99例（29.0%），其中PHLF-A级 45例（13.2%），PHLF-B级 53例（15.5%），PHLF-C级1例（0.3%），住院期间无死亡病例。

2.2 术前HBV-DNA不同载量患者PHLF发生率比较

根据术前HBV-DNA不同载量分为≥106IU/mL组、105IU/mL组、104IU/mL组、103IU/mL组、＜103IU/mL组。PHLF总发生率分别为42.6%（20/47）、29.2%（21/72）、34.9%（22/63）、19.7%（11/56）、24.0%（25/104），差异无统计学意义（χ2=8.900，P=0.064）。其中 PHLF-B级及以上的发生率分别为21.3%（10/47）、16.7%（12/72）、19.0%（12/63）、10.7%（6/56）、13.5%（14/104），差异无统计学意义（χ2=3.118，P=0.538）。

2.3 术前HBV-DNA不同载量PHLF-B级及以上发生率比较

根据术前HBV-DNA载量，分别以106IU/mL、105IU/mL、104IU/mL、103IU/mL为分界进行亚组比较PHLF-B级及以上发生率，各亚组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 术前HBV-DNA不同载量PHLF-B级及以上发生率的比较［n（%）］

（续表）

3 讨论

肝部分切除术是HCC的主要治疗方法之一，我国约80%的HCC患者合并乙型病毒性肝炎［2］，如术前对肝脏功能评估不当，术后可能发生严重的并发症甚至引起死亡，其中PHLF发生率为1.2%～35.3%，是围手术期死亡的主要原因之一［5，6］。本研究结果发现围手术期均无死亡病例，PHLF总发生率为29.0%，其中PHLF-B级发生率为15.5%，PHLF-C级仅1例，经治疗后均好转出院。本研究中PHLF发生率偏高，原因可能与大部分患者伴肝硬化有关。

不同Child-Pugh A级患者的肝炎背景和肝脏储备功能存在较大差异，接受相同范围肝切除术患者PHLF的发生亦存在较大差异。因此术前对肝脏功能的准确评估，合理选择患者和把握安全的肝切除范围，对于降低PHLF发生率和死亡率有重要临床意义。有报道，血清HBV-DNA载量可间接反映肝脏HBV复制水平［7］。然而术前HBV-DNA载量对HCC术后患者PHLF发生的影响却尚缺少相应定论。为此本研究回顾性分析Child-Pugh A级HCC接受肝部分切除术患者的临床资料，以PHLF为研究终点，分析术前HBV-DNA载量对PHLF的影响，结果发现术前不同HBV-DNA载量PHLF总发生率及PHLF-B级及以上发生率总体并无差异，但随着HBV-DNA载量升高，无论是PHLF总发生率还是PHLF-B级及以上发生率均有上升趋势。进一步根据HBV-DNA载量进行亚组分析，发现术前不同HBV-DNA载量的PHLF-B级及以上发生率无明显差异，提示术前HBV-DNA载量对PHLF-B级及以上发生的影响不大。尽管有研究显示术前HBV-DNA载量≥104IU/mL是区分乙型肝炎病毒载量高低的最优值［8］，且 Iguchi等［9］研究发现术前HBV-DNA载量≥104IU/mL是PHLF发生的独立危险因素［8］，但该研究未进一步探索术前HBVDNA载量对PHLF-B级及以上发生的影响。综上推测术前HBV-DNA载量可能影响PHLF-A级的发生，而对PHLF-B级及以上发生无明显影响。

然而，根据国际肝脏外科学会对PHLF定义判断，肝部分切除术后发生PHLF-A级患者治疗上无需特殊处理，因此认为术前HBV-DNA载量对肝切除术后治疗无明显影响。此外，因肝细胞癌手术治疗为限期手术，如术前长时间抗病毒治疗，降低HBV复制水平，可能导致肿瘤继续增长浸润，增加转移风险，甚至失去手术机会。但抗病毒治疗可有效抑制病毒激活，保护肝功能［10，11］，综合认为对术前肝功能 Child-Pugh A级的HCC患者，术前经过简单的抗病毒治疗后应尽快手术治疗。

［1］Yadav K，Shrikhande K，Goel M.Post hepatectomy liver failure：concept of management［J］.J Gastrointest Cancer，2014，45（4）：405-413.

［2］Wang FS，Fan JG，Zhang Z，et al.The global burden of liver disease：the major impact of China［J］.Hepatology，2014，60（6）：2099-2108.

［3］Pang YY.The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections［J］.HPB（Oxford），2002，4（2）：99-100.

［4］Rahbari NN，Garden OJ，Padbury R，et al.Posthepatectomy liver failure：a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery（ISGLS）［J］.Surgery，2011，149（5）：713-724.

［5］Guglielmi A，Ruzzenente A，Conci S，et al.How much remnant is enough in liver resection?［J］.Dig Surg，2012，29（1）：6-17.

［6］陈绪涛，翟健，张一军，等.Child-Pugh A级肝细胞癌患者术后肝功能衰竭发生的危险因素分析［J］.肝胆外科杂志，2012，20（3）：170-173.

［7］Zhou Y，Zhang Z，Zhao Y，et al.，Antiviral therapy decreases recurrence of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma after curative resection：a meta-analysis［J］.World J Surg，2014，38（9）：2395-2402.

［8］Huang G，Lau WY，Shen F，et al.Preoperative hepatitis B virus DNA level is a risk factor for postoperative liver failure in patients who underwent partial hepatectomy for hepatitis B-related hepatocellular carcinoma［J］.World J Surg，2014，38（9）：2370-2376.

［9］Iguchi K，Hatano E，Yamanaka K，et al.，The impact of posthepatectomy liver failure on the recurrence of hepatocellular carcinoma［J］.World J Surg，2014，38（1）：150-158.

［10］Sohn W，Paik YH，Kim JM，et al.HBV DNA and HBsAg levels as risk predictors of early and late recurrence after curative resection of HBV-related hepatocellular carcinoma［J］.Ann Surg Oncol，2014，21（7）：2429-2435.

［11］陈志刚，黄超源，连芳，等.抗病毒治疗与病毒相关性肝细胞癌［J］.中国癌症防治杂志，2014，6（2）：201-204.