胫骨平台后侧骨折的诊断及手术治疗进展

徐磊，夏江

（皖南医学院弋矶山医院手足外科，安徽 芜湖 241001）

胫骨平台后侧骨折的诊断及手术治疗进展

徐磊，夏江*

（皖南医学院弋矶山医院手足外科，安徽 芜湖 241001）

目前，很多的骨科医师开始关注胫骨平台后侧骨折。由于胫骨平台后侧骨折的特殊性和严重性，在分型和治疗上存在很多争议。通过传统的手术方式很难实现理想的固定和复位。改良的后侧入路是治疗胫骨平台后侧骨折的理想手术入路，但仍然存在较多缺点。胫骨平台后侧骨折常用的内固定方式有拉力螺钉、加压钢板、锁定钢板、T型钢板等。本文总结了近年来国内外有关胫骨平台后侧骨折的分型、手术入路，以及内固定方式的最新进展。

胫骨平台；骨折；诊断；手术治疗

胫骨平台后侧骨折是累及到胫骨内、外侧髁后1/3的骨折，其损伤机制是膝关节屈曲位时受到的暴力使股骨髁对胫骨平台造成剪切撞击，导致原股胫对应点偏后的胫骨髁后部冠状劈裂骨折。当创伤严重时，还可造成前后交叉韧带、半月板及腘窝血管不同程度的损伤。由于膝关节后方解剖结构复杂，手术显露及骨折复位困难，治疗上相当棘手。近年来，随着对胫骨平台后侧骨折认识和研究的不断深入，治疗方法也在逐步改进和完善。本文就国内外诊断及手术治疗胫骨平台后侧骨折的情况进行综述。

1　临床诊断

诊断胫骨平台骨折需结合患者受伤史、查体及影像学检查。若明确膝关节在屈曲位时受伤，需怀疑是否有胫骨平台后侧的骨折。体格检查可以了解是开放性骨折还是闭合性骨折，是否合并有血管、神经、韧带的损伤及骨筋膜室综合征。X线片是诊断骨折的首选方法，但胫骨平台后侧骨折的骨折线常位于膝关节冠状面，尤其是胫骨后外侧平台骨折，X线正侧位片容易导致漏诊，因此有必要拍摄X线斜位片作为对照［1］，见图1、图2、图3。CT扫描对于诊断胫骨平台后侧骨折具有较高的敏感性和特异性，它可以精确地诊断出细微的骨折，还可以明确骨折的类型和位置，见图4，且对膝关节韧带损伤的诊断也有一定的参考价值，可以指导手术。由于胫骨平台后侧骨折常合并交叉韧带、半月板等损伤，MRI检查也是必须的，因为它可以明确软组织的损伤程度，以便于判断是否需要手术修复以及1期还是2期手术修复。近年来，随着螺旋CT、MRI等影像学技术的迅猛发展，临床医师通过影像学检查便可以对胫骨平台后侧骨折做出早期诊断。

2　分型

骨折分型有助于手术方案的选择。在胫骨平台骨折分型中，Schatzker分型和AO/OTA分型是临床上最常用的分型方法，但都是以X线平片为基础，均未涉及胫骨平台后侧的骨折。Luo等［2］根据CT扫描图像介绍了胫骨平台三柱分型，该分型系统取胫骨平台俯面观，将胫骨结节标记为A点，胫骨棘连线中点标记为O点，腓骨头前缘标记为C点，B点为胫骨平台内侧嵴。OA、OC、OB 3条线将胫骨平台分为3个部分，分别为外侧柱、内侧柱及后侧柱，见图5。三柱分型强调了后柱骨折对骨折分型的重要性，对选择手术入路有重要意义。谢为宁等［3］在临床上联合应用AO/OTA及三柱分型法对累及后柱的胫骨平台骨折进行分类，他们认为联合应用AO/OTA及三柱分型法能较客观地反映骨折严重程度，较好地指导治疗，较准确地判断预后。Chen等［4］以Schatzker分型为基础，结合CT三维重建技术将胫骨平台后髁骨折分为五型：Ⅰ型，后内髁劈裂骨折；Ⅱ型，后外髁劈裂骨折；Ⅲ型，后外髁塌陷骨折；Ⅳ型，后外髁劈裂塌陷骨折；Ⅴ型，后内髁劈裂及后外髁塌陷骨折。该分型虽然比较科学，但将胫骨平台后髁骨折孤立出来，未能将胫骨平台后髁骨折体现在整个胫骨平台骨折的分型中。徐强等［5］根据胫骨平台冠状面、矢状面影像学资料及受伤机制提出了一种新的分类方法即十字类型法，目前该方法尚未在临床上广泛应用，但十字类型法涵盖了其他分型方法中无法归类的特殊类型骨折，可以更加具体地指导胫骨平台骨折的治疗，值得临床推广应用。

图1　正位X线片示胫骨平台外侧关节面骨折

图2　侧位X线片骨折显影不明显

图3　斜位X线片示胫骨平台后外侧可疑骨折

图4　CT示胫骨平台后外侧骨折

图5　胫骨平台骨折三柱分型示意图

3　手术入路

胫骨平台后侧有较多血管和神经，解剖形态相对复杂，给手术带来一定困难，因此目前对其手术入路的选择还存在较大争议。

3.1前侧入路前侧入路主要包括前外侧入路及前内侧入路。由于胫骨平台后侧骨折的骨折线位于后侧，传统的前外侧入路不能很好地暴露骨折端［6］。经前外侧手术入路时，由于腓骨近端的阻挡，有损伤腓总神经的可能，有时甚至需要行腓骨头截骨来暴露骨折端。Yu等［7］报道通过膝关节前外侧入路、腓骨小头部分或完全截骨治疗82例胫骨平台外侧或后外侧骨折，随访取得良好结果，这种手术方式虽然可以充分暴露骨折部位，但腓骨小头截骨改变了膝关节的生物力学特点，对于膝关节稳定性的影响无法确定。Nusselt等［8］采用前外侧切口及前内侧开窗撬拔复位及外侧支撑钢板固定治疗后外侧胫骨平台骨折，该方法创伤较小，但由于股骨髁及半月板的阻挡，不能充分暴露骨折端，术者不能在直视下进行复位，影响临床判断及手术治疗效果。Sasson等［9］采用前外侧入路治疗11例胫骨平台后外侧骨折，并将腓骨干移植，经前外侧开窗，用移植的腓骨干行撬拨复位，采用排钉技术固定，术后随访发现关节面塌陷、创伤性关节炎、严重感染各1例，其余均获得良好的临床疗效。经前内侧手术入路暴露胫骨平台后内侧骨折端时，手术剥离范围较大，易引起内侧副韧带的损伤以及影响到骨折块的血供，同时暴露的手术范围有限，不利于骨折复位及内固定。此外胫骨平台关节面形状不规则，通过透视不能准确判断其关节面是否平整［10］。尽管前侧入路治疗胫骨平台后侧骨折在临床取得了一定的疗效，但由于上述缺点，该入路治疗胫骨平台后侧骨折在临床上已较少应用，可联合后侧入路治疗复杂胫骨平台骨折。

3.2后侧入路后侧入路包括后正中、后内侧及后外侧入路，是治疗胫骨平台后侧骨折的经典入路，具有复位固定效果好及对周围组织损伤小等优点，但各种手术入路也是各有利弊。

膝关节后正中入路创伤较大，需要广泛解剖神经血管束，容易出现血管及神经的损伤。DeBoeck等［11］在1995年采用膝关节后正中“S”入路治疗7例胫骨平台后内侧襞裂骨折，经1～10年（平均6.8年）随访，没有出现皮肤感觉缺失、膝关节内外翻畸形和关节不稳等并发症，患者满意率为100%，但是他们为了暴露手术视野，切断了腓肠肌内侧头，影响术后早期的功能恢复锻炼。Bhattacharyya等［12］采用后正中“S”入路治疗胫骨平台后髁骨折，取得良好效果，他们认为后正中入路显露清晰，可同时对胫骨平台后内侧及后外侧髁进行复位和固定，但易残留膝关节屈曲挛缩畸形。Muhm等［13］采用后正中入路治疗22例胫骨平台后侧剪力骨折及11例后交叉韧带撕脱骨折，手术效果良好，并发症少。上述膝关节后正中入路对周围软组织损伤较大，不利于皮肤愈合，且术中需要游离并保护血管及神经，操作繁琐，故临床上较少采用。

后内侧入路相对后外侧手术入路简单，暴露骨折端的过程中遇到的血管神经少，不容易伤及腘窝处的神经、血管。后外侧入路由于腓骨头的阻挡，手术视野相对受限，并且有损伤腓总神经的可能。李成等［14］采用膝关节后内侧或后外侧“S”形入路治疗10例胫骨平台后侧骨折，取得良好效果，他们认为对于胫骨平台后侧骨折，采用后外侧经腓骨小头切除或后内侧手术入路治疗可以充分暴露胫骨平台后侧骨折部位，骨折复位及内固定放置方便。但须注意的是在切除腓骨小头时应尽可能保持外侧结构完整性，并防止损伤腓总神经。Chen等［15］采用后侧入路倒“L”型切口治疗21例胫骨平台后侧骨折，经12～24个月（平均16.2个月）随访，没有出现切口感染、血管与神经损伤、内固定松动断裂、骨折不愈合、膝内翻、O型腿等并发症。其中1例患者出现膝关节活动受限，1例患者出现创伤性关节炎，均在治疗后改善。Liu等［16］认为，对于单纯的胫骨平台后外侧骨折须采用改良的后外侧手术入路，他们垂直作一个7～8 cm切口，该切口距腓骨头内侧缘平均1.5 cm，无须剥离腓总神经，取得良好临床效果。丁惠锋等［17］通过对6例新鲜成人尸体膝关节后侧进行解剖，发现用膝关节后内、外侧倒“L”入路治疗胫骨平台后柱骨折，可以有效暴露骨折端，并且外侧倒“L”形入路对外侧窗可更好地暴露，便于复位和内固定。后侧倒“L”型入路起自膝关节后外侧皮肤褶皱处，沿其横行向内侧延伸，在腓肠肌内侧头处弯向远端，该入路是对后侧“S”形入路的改良，具有对软组织的剥离范围小，不易损伤神经血管，骨折端暴露明显，内固定牢固等优点。

4　内固定

内固定的选择对于手术成功与否十分关键。由于胫骨近端后侧解剖形态欠规则，与干骺端移行区弯度较大，缺乏准确的解剖学描述和解剖测量方法，临床上尚无符合该解剖特点的内固定物。国内外众多学者进行了针对胫骨平台后侧的解剖测量和内固定物设计，并未取得实质性进展。林松庆等［18］在胫骨平台后侧应用支撑螺钉、锁定钢板内固定治疗胫骨平台后髁骨折，锁定钢板让螺钉、钢板、骨折远近端连为一体，提供胫骨后髁骨折端稳定的支撑，取得满意效果。Zeng等［19］通过体外模拟胫骨平台后内侧劈裂骨折生物力学实验，从而比较前后方向拉力螺钉、前外侧锁定钢板、前内侧有限接触自动加压钢板和后内侧“T”形支撑钢板四种不同的内固定方式，结果显示后内侧“T”形支撑钢板固定胫骨平台后内侧劈裂骨折承受的支撑力最大，骨折块垂直移位最小，而单纯前后方向拉力螺钉的固定强度最差。刘健等［20］认为术中选择适当长度的螺钉行双皮质固定螺钉是有效固定的关键。

综上所述，胫骨平台后侧骨折是一种相对少见的平台骨折，临床上治疗较为困难。术前完善相关影像检查，包括X线平片、CT及MRI，采用后外侧及后内侧入路，实施从后向前的固定，以实现骨折的坚强固定，恢复关节面的平整，同时重视半月板及韧带损伤的同期修复，术后早期功能锻炼，才能达到最好的临床疗效。

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（吴迪编辑）

Progress of the Diagnosis and Treatment of Posterior Tibial Plateau Fractures

XU Lei，XIA Jiang*
（Department of Hand or Foot Surgery，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

The posterior tibial plateau fracture is drawing increasing attention from orthopedists in recent years.Due to the particularity and severity of posterior tibial plateau fracture，there is still controversy in its classification and treatment.It is very difficult to achieve the ideal reduction and fixation by conventional techniques and approaches.The modified posterior approach is favorable for posterior tibial plateau fracture，but disadvantages remain.The commonly used inner fixations to treat posterior tibial plateau fracture are lag-screws，compressing plate，locking plate and T-shaped plate.This paper summarizes the classification，approaches and internal fixations of posterior tibial plateau fractures.

tibial plateau；fracture；diagnosis；operative approach

R687.3

A

1008-2344（2016）06-0494-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.023

夏江（1982—），男（汉），主治医师，研究方向：创伤骨科及足踝外科.E-mail：vatxia@163.com

2016-04-18