胸腔镜与开胸肺叶切除术的比较

胡志鹏高哲俊 杨林江 马良泰 冶 治

(青海省人民医院胸外科，西宁 810000)



·临床论著·

胸腔镜与开胸肺叶切除术的比较

胡志鹏*高哲俊 杨林江 马良泰 冶 治

(青海省人民医院胸外科，西宁 810000)

目的 探讨胸腔镜下肺叶切除术的有效性、安全性。 方法 以我院2013年3月～2015年10月收治的82例肺部疾病患者作为实验研究对象，患者根据经济条件选择手术方式，41例胸腔镜下肺叶切除为A组，41例开胸肺叶切除为B组，比较2组患者术中出血量、手术时间、并发症等情况。 结果 82例均顺利完成肺叶切除术。与B组相比，A组手术时间明显缩短[(207±65)min vs.(282±60)min,t=-5.429，P=0.000],出血量明显减少[(255±110)ml vs.(416±210)ml,t=-4.349，P=0.000]，胸腔引流量明显少[(280.1±62.5)ml vs.(448.5±76.2)ml,t=-11.020，P=0.000],拔管时间明显缩短[(3.1±1.0)d vs.(5.2±1.5)d,t=-7.459，P=0.000],术后住院时间明显缩短[(9.7±2.2)d vs.(12.9±2.1)d,t=-6.737，P=0.000]，2组淋巴结清扫数无显著差异[(14.2±8.2)枚 vs.(13.1±5.2)枚,t=0.725，P=0.470]。A组并发症发生率17.1%(7/41)，明显低于B组36.6%(15/41)(χ2=3.976,P=0.046)。68例随访3～12个月，平均8个月，A组1例Ⅲa期肺癌术后10个月出现骨转移,其余患者未出现肿瘤转移，B组术后未发现转移。 结论 与开胸肺叶切除术比较，胸腔镜下肺叶切除手术时间、术中出血量、胸腔引流量、拔管时间、住院时间有明显优势，创伤小，恢复快，并发症少。

胸腔镜； 肺叶切除术

胸腔镜手术已广泛应用在胸外科多种疾病的诊断与治疗过程中，可行性及安全性都是较好的[1]。我们西北地区因医疗条件及基础差，这项技术正处于起步摸索阶段。因处于高海拔地区，长期缺氧，开胸手术创伤大、呼吸功能受限制，急切需要创伤小，安全、有效的手术方式。胸腔镜手术有明显的优点：创伤小，恢复快，疗效好，心肺功能较差的患者能耐受，放宽了手术指征。为总结评价2种术式的优缺点，我们对2013年3月～2015年10月82例胸腔镜或开胸肺叶切除进行比较，旨在探讨胸腔镜下肺叶切除术的效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究82例，男58例，女24例。年龄35～76岁，(57.6±8.5)岁。60例肺癌均有慢性咳嗽、痰中带血病史，体检未触及浅表淋巴结肿大，无声音嘶哑及颜面部浮肿。21例肺结核及支气管扩张有反复咳嗽、咯血病史，体检无明显紫绀，心肺功能能耐受手术，活动期肺结核患者均在术前抗结核治疗4～6周。1例肺脓肿经药物治疗2个月后仍痰多、咯血、反复急性感染，听诊患侧呼吸音减低，可闻及湿性啰音。患者根据经济条件选择手术方式，A组(胸腔镜下肺叶切除)41例，B组(开胸肺叶切肺除)41例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①肺癌分期Ⅰ～Ⅲa期；②肺结核及支气管扩张患者胸部CT提示病变累及单个肺叶，排除其他原因引起的咯血；③合并原发性高血压者血压维持在150/100 mm Hg以下，合并糖尿病者随机血糖控制在<11.2 mmo/L。不适宜胸腔镜手术包括胸腔内广泛致密粘连、不能耐受单肺通气麻醉、肿瘤较大者。肺功能较差的患者更适合胸腔镜手术，不适合开胸手术。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 完善支气管镜检查，头颅及腹部CT，全身骨扫描，合并原发性高血压者血压维持在150/100 mm Hg以下，合并糖尿病者随机血糖控制在<11.2 mmo/L。

l.2.2 手术器械 A组使用德国Storz胸腔镜系统5 mm 30°广角硬镜，美国强生公司5 mm剪式长柄弯头超声刀。B组常规开胸手术器械，强生5 mm剪式短柄弯头超声刀。

1.2.3 手术方法

A组胸腔镜下肺叶切除术：全麻，双腔气管插管，健侧单肺通气，侧卧位。探查孔选在第7或第8肋间的腋中线，腋前线第4肋间为主操作孔，辅助操作孔在腋后线偏后第8肋间。胸腔镜下探查，分离粘连，排除胸腔内转移情况。术前无病理的患者行包括肿瘤的肺楔形切除,术中冰冻切片病理报告癌或恶性肿瘤者,按照肺叶切除。采用解剖性肺叶切除法,即肺动、静脉和支气管分别处理。肺门处理顺序一般是先处理肺静脉，再处理肺动脉和支气管(肺裂分化全者先处理动脉,分化不全者先处理支气管),最后处理肺裂。肺静脉粗短且管壁较薄,游离时应仔细,以内镜直线切割缝合器进行切断。较细的肺动脉可用钛夹或超声刀处理,较大的肺动脉用内镜直线切割缝合器进行处理,肺动脉分支多可分别或同时处理。支气管用内镜直线切割缝合器进行处理,击发前请麻醉师鼓肺,只有余肺复张良好才能切断。切除的肺叶置入标本袋中，从前操作口取出,防止污染种植切口。常规清扫肺门和纵隔淋巴结(3a区～12区)。打开纵隔胸膜,卵圆钳提起淋巴结,用电钩或超声刀等将各组淋巴结连同周围脂肪组织完整切除,分别装瓶送病理检查。手术结束前,胸腔内灌入温生理盐水,检测支气管残端有无漏气及清洗胸膜腔。在所有手术步骤完成后,确认无出血后在胸腔镜直视下放置胸腔引流管,依序缝合各切口。术后观察胸腔引流量,如引流量<100 ml,无漏气即可拔除胸腔引流管。常规复查胸片,术侧肺复张良好可出院。肺癌患者根据分期情况决定是否进行辅助治疗：Ⅰa期患者不做特殊治疗；Ⅰb期及以上患者术后4～6周开始化疗(采用紫杉醇+卡铂方案),4个疗程。

B组常规开胸肺叶切除术：全麻，双腔气管插管，健侧单肺通气，侧卧位。经患侧第5肋间长度为15～20 cm后外侧切口，直视下完成手术及淋巴结清扫，置管引流。

1.3 观察指标

①手术时间：自切开皮肤至切口缝合完毕；②术中出血量：吸引量减去冲洗量及纱布擦拭出血(纱布擦拭出血量由术者估算，每块纱布出血量约20 ml)；③术后住院时间：患者恢复正常饮食，能下床活动，拔出胸腔引流管，切口愈合为出院标准；④胸腔引流量及拔管时间：胸腔引流量<100 ml，无漏气，为拔管指征，统计术后总引流量；⑤淋巴结清扫数：以术后病理诊断为依据；⑥并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者术中、术后情况比较

A组3例术中出血，2例胸腔广泛粘连，及时行胸腔镜辅助小切口肺叶切除。A组患者术后胸腔引流量、住院时间、术中出血量、拔管时间明显优于B组，但2组患者淋巴结清扫数目无显著性差异，见表2。

2.2 2组患者并发症比较

A组7例并发症，3例肺炎、2例房颤、2例肺持续漏气，B组15例并发症，7例肺炎、5例心房纤颤(房颤)、4例肺持续漏气，其中1例同时并发肺炎和持续漏气。A组并发症发生率(17.1%)明显低于B组(36.6%)，见表3。

表2 2组术中、术后情况比较

表3 2组并发症发生率比较

2.3 术后随访

随访68例，其中A组31例，B组37例，时间3～12个月，平均8个月，A组1例Ⅲa期肺癌术后10个月出现骨转移,其余患者未出现肿瘤转移，B组患者术后未发现转移。

3 讨论

3.1 胸腔镜下肺叶切除术的意义

开胸肺叶切除术切口长，出血多，开胸时间长，术中需要撑开肋骨，术后切口及肋间神经疼痛重，术后并发症高达30%[2]。胸腔镜下肺叶切除术通过2～3个微创切口，最大程度避免肋神经的损伤，减轻术后切口疼痛，有利于呼吸、咳出痰液及肺复张[3，4]。本研究结果证实胸腔镜下肺叶切除术手术时间、出血量及术后并发症发生率明显短于/少于/低于开胸手术，很好地体现微创手术的优越性。

术前无典型的临床表现，仅仅依靠影像学无法明确的肺部小结节，通过胸腔镜诊断性手术，术中冰冻病检明确肺癌的基础上得到根治。A组6例在术中冰冻明确病理诊断后行肺癌根治术。因此，胸腔镜下可以协助诊断不明确的肺部占位病变，且患者更容易接受。

3.2 胸腔镜手术体会

首先，需要术者熟练掌握解剖结构，能开展开胸肺叶切除术。术中要耐心、细心，需要助手良好显露术野，同时需要良好的电视胸腔镜设备，腔镜下器械做保障。术后患者并发症多，尤其是心脏病、呼吸功能障碍，医院和科室有一定的综合技术实力,确保患者顺利度过围术期。

手术切口的位置选择我们体会如下：①对于拟行肺上叶或中叶切除术的患者，主操作口选择在患侧腋前线第4肋间，辅助操作孔选择在腋后线第7肋间；②对于拟行肺下叶切除术的患者，主操作口选择在腋前线第5肋间，辅助操作孔选择在肩胛下线第8或第9肋间(适当偏后为好)。

术中出血往往比较凶猛，需要术者沉着、冷静，迅速进行处理,必要时及时延长手术切口，一切应以保证患者生命安全为前提。A组3例术中出血，2例胸腔广泛粘连，及时行胸腔镜辅助小切口肺叶切除，手术时间仍小于开胸手术，大大降低手术风险。

淋巴结清扫难点在于血管旁及隆突下淋巴结，清扫位置深的第7组气管隆突下淋巴结，因为位置深，暴露有难度，切断支气管前完成清扫，可抓持牵拉支气管，隆突相对变浅，有利于清扫。超声刀清扫纵隔内淋巴结能够显著缩短手术时间，减少术后引流量[5]。胸腔镜下血管及淋巴结暴露地更加清晰，在淋巴结清扫方面更彻底、准确，很好地保证手术的安全性[6]，尤其清扫右上纵隔第2～4组淋巴结时，胸腔镜下能近距离观察，使操作更准确，清扫更彻底。2组清扫淋巴结数目无显著差异(t=0.725,P=0.470)，考虑与我们开展胸腔镜手术时间短，技术不熟练有关，尤其是清扫与血管致密粘连的淋巴结，缺乏经验，担心大出血，从而清扫不彻底。

3.3 胸腔镜术后并发症

肺叶切除术后最常见的并发症为肺不张及肺部感染，原因在于术后咳痰无力，分泌物及小凝血块排出不畅。需要术后鼓励协助病人有效咳嗽，经鼻腔或纤维支气管镜吸痰，同时给予良好镇痛。A、B组术后肺炎发生率无显著差异(χ2=1.822，P=0.177)，2组患者均未有效镇痛，患者因疼痛而不能做到有效咳嗽，使痰液留积造成气道阻塞、肺不张、肺部感染。同时2组患者术后均未能及时行纤维支气管镜吸痰，导致术后肺炎发生率较高。

术中迷走神经的保护尤其重要，往往术野不清晰时容易损伤迷走神经，术后出现房颤等心律不齐的并发症较多，尤其是损伤右侧迷走神经，原因在于左、右侧迷走神经均与心律变异性的大小有关，右侧迷走神经支配心率变异的作用强于左侧，且在支配窦房结活动中占优势[7]。A、B组术后房颤7例，无显著差异(χ2=0.625，P=0.429)，考虑与操作不熟练、解剖关系辨认不清有关，其中5例是手术部位在右侧，与上述原因一致。

支气管胸膜漏也是多见的并发症之一，原因在于：①支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损或支气管残端闭合不良，致发生残端漏；②残端有感染或胸腔内感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开；③肺叶发育不良，术中邻近肺组织损伤，术后肺表面漏气。A、B组肺漏气6例，2组发生率无显著差异(χ2=0.180，P=0.672)，均未出现支气管残端漏，考虑术中处理支气管残端得当，吻合器的使用有关。2组肺漏气术后持续胸腔闭式引流10～14 d后自愈拔管，未特殊处理。

1 陈海兵,朱 全,陈 亮.连续231例全电视胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌近、远期疗效分析.中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(6):673-678.

2 曾智理，李单青，李 力，等.电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除治疗周围型肺癌.中国微创外科杂志，2009，9(8):694-695.

3 Tajiri M, Maehara T, Nakayama H, et al. Decreased invasiveness via two methods of thoracoscopic lobeetomy for lung cancer, compared with open thoracotomy.Respirology,2007,12(9):207-211.

4 Mahtabifard A, DeArmond DT, Fuller CB,et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for stage Ⅰ-Ⅱ lung cancer. Thorac Surg Clin，2007，17(12)：223-231.

5 聂广杰，吴祖培，叶伟红，等.超声刀在胸腔镜辅助早期肺癌手术中的应用价值.实用医学杂志，2011，27(14)：2568-2570.

6 谢宏亚,倪 斌，马海涛，等.单操作孔电视胸腔镜下肺癌根治术93例报告.中国微创外科杂志,2014,14(6)：529-544.

7 贺书云,胡三觉，王贤辉，等.迷走神经在心率变异性中的作用.生理学报,2002,54(2)：129-132.

(修回日期：2016-09-24)

(责任编辑：李贺琼)

Comparison of Video-assisted Thoracoscopic Lobectomy with Open Lobectomy

HuZhipeng,GaoZhejun,YangLinjiang,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,QinghaiProvincialPeople’sHospital,Xining810000,China

Correspondingauthor:HuZhipeng,E-mail: 964179008@qq.com

Objective To investigate the therapeutic efficacy and safety of video-assisted thoracoscopic lobectomy.Methods Between March 2013 and October 2015, 82 patients with pulmonary disease in our hospital were enrolled as the object of study. According to the patients’ personal willingness, different operation methods were performed. There were 41 cases of thoracoscopic lobectomy (group A) and 41 cases of open lobectomy (group B). The two groups were compared in intraoperative blood loss, operation time, and complications. Results The surgery was successfully operated in all the 82 cases. As compared to the group B, the group A had shorter operative time [(207±65) min vs.(282±60) min,t=-5.429,P=0.000], less blood loss [(255±110) ml vs. (416±210) ml,t=-4.349,P=0.000], less chest fluid drainage [(280.1±62.5) ml vs. (448.5±76.2) ml,t=-11.020,P=0.000], shorter drainage time [(3.1±1.0) d vs. (5.2±1.5) d,t=-7.459,P=0.000], and shorter hospitalization time after operation [(9.7±2.2) d vs. (12.9±2.1) d,t=-6.737,P=0.000]. No significant difference was seen in lymph node dissection number between the two groups (14.2±8.2 vs. 13.1±5.2,t=0.725,P=0.470). The complication rate in the group A was significantly lower than that in the group B [17.1% (7/41) vs. 36.6% (15/41),χ2=3.976,P=0.046]. Follow-ups for 3-12 months (mean, 8 months) in 68 patients found bone metastases at 10 months after surgery in 1 case of Ⅲa stage lung cancer in the group A. No metastasis was found in the group B. Conclusion Video-assisted thoracoscopic lobectomy is superior to open lobectomy in respect of operative time, intraoperative blood loss, chest fluid drainage, drainage time, hospitalization time, and complication rate in the treatment of lung disease.

Thoracoscope; Lobectomy

A

1009-6604(2016)11-0965-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.002

2016-02-29)

* 通讯作者，E-mail：964179008@qq.com