单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的对比研究

李 钢 甘崇志 罗青松 王雪海 谢家勇 丛 伟

(四川省医学科学院 四川省人民医院胸外科，成都 610072)



·临床论著·

单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的对比研究

李 钢 甘崇志 罗青松 王雪海 谢家勇 丛 伟*

(四川省医学科学院 四川省人民医院胸外科，成都 610072)

目的 比较单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效。 方法 回顾性分析我院2013年5月～2014年4月109例单侧自发性气胸的临床资料，其中单孔组59例，双孔组50例，比较2组手术时间、术中出血量、术后总胸腔引流量、术后胸腔引流管留置时间、术后住院时间、并发症发生率、围手术期死亡率和术后疼痛评分。 结果 2组均顺利完成手术，无中转开胸及围手术期死亡。2组手术时间无明显差异[(57.7±21.5)min vs.(60.3±26.8)min,t=-0.562,P=0.575]；单孔组术中出血量中位数明显少于双孔组(10 ml vs. 20 ml，Z=-2.411，P=0.016)；单孔组术后总胸腔引流量中位数明显少于双孔组(110 ml vs. 312 ml，Z=-5.168，P=0.000)；单孔组术后胸腔引流管留置时间明显短于双孔组[(2.8±0.9)d vs. (4.2±2.8)d(t=-3.628，P=0.000]；单孔组术后住院时间明显短于双孔组[(3.7±1.1)d vs.(4.7±3.0)d，t=-2.380，P=0.019]；单孔组术后NRS法疼痛评分明显小于双孔组[(3.3±1.5)分 vs.(4.8±1.6)分，t=-5.046，P=0.000]。2组各发生肺部漏气1例。2组患者术后1、3、6、12个月定期随访，随访12个月，无气胸复发。 结论 单孔法与常规双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸，疗效相当，在技术上是安全、可行的，单孔法疼痛更轻，恢复更快，更具有微创优势。

自发性气胸； 单孔胸腔镜手术； 肺大疱

20世纪90年代出现的电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)标志着胸科手术进入微创时代。近年来，随着科技进步、设备改善以及微创技术的改进及经验的积累，VATS日渐从早期单纯胸部疾病的诊断发展为较成熟的治疗性技术，被认为是近二十多年以来，自体外循环之后胸外科领域的又一重大技术革新[1，2]。原发性自发性气胸多见于青年人，目前，VATS已成为治疗原发性自发性气胸的首选手术方法。传统的VATS采用标准的三孔法，近年来，随着外科器械和手术技术的进步，单操作孔胸腔镜技术(即双孔法)逐步用于临床[3]。2013年5月～2014年4月我院采用单孔法或双孔法VATS治疗单侧原发性自发性气胸109例，本文比较单孔法与双孔法胸腔镜肺大疱切除术治疗自发性气胸的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究109例，男100例, 女9例。年龄14～50岁，中位年龄20岁。首次发作90例，发作≥2次19例。10例入院时已行胸腔闭式引流。术前胸部CT薄层扫描(HRCT)提示：气胸，肺压缩5%～100%。同一医生单月行单孔手术,双月行双孔手术,2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：单侧原发性自发性气胸，排除结核、慢性阻塞性肺气肿或其他慢性肺部疾病, CT检查无明显的胸膜增厚、粘连, 非巨型肺大疱者。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

手术由同一主刀医生完成。术前常规行胸部HRCT[4]、心电图等检查。对于术前肺压缩程度重，症状明显患者，患侧第2肋间锁骨中线留置深静脉导管引流减压[5]。采用健侧卧位。107例采用双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气(2例采用硬膜外麻醉；2种麻醉方式的选择没有固定标准，所有病例均可考虑任何一种麻醉，硬膜外麻醉是我们正在开展的另一研究课题)。采用30°腔镜及内镜手术器械。

1.2.1 单孔组 患侧第4肋间腋前线与腋中线中点做2.0～3.0 cm单一手术切口，逐层切开进入胸腔，胸腔粘连者以电刀和(或)合成夹、钛夹等处理，并对胸壁切口进行仔细止血后置入切口保护套。从切口置入腔镜及内镜器械，自下而上探查胸腔内情况[6]。术前胸部CT未见明显肺大疱者重点探查下叶背段和上叶的尖部。全面探查寻找肺大疱或(和)肺破口，必要时可膨肺、试水进一步明确漏气部位。无齿卵圆钳夹持大疱基底部并提起以便塑形。同一切口置入内镜切割缝合器，紧贴卵圆钳下方(距离肺大疱底部>1.0 cm)夹闭已塑形处肺组织后行肺大疱切除。继续检查其他部位，如发现还存在较小的肺大疱时，用Hem-o-lok夹或钛夹夹闭、丝线结扎、电凝烧灼等处理；对于术中未发现肺大疱，亦未明确肺漏气部位者，常规行肺尖部切除及胸膜固定术(以碘伏纱布摩擦胸膜)以减少气胸复发。对肺组织切除较多者，常规松解下肺韧带，以利于术后肺复张，残腔消失。彻底止血，温生理盐水冲洗胸腔，膨肺检查有无漏气后于该切口中部放置胸腔引流管1根至胸腔顶部，胸腔引流管周围可适当增加引流孔。切除肺组织送病检。全部患者均复苏清醒后拔除气管插管，安返病房。

1.2.2 双孔组 患侧第4肋间腋前线做1.5～2.5 cm手术切口作为操作孔；患侧第6或7肋间腋中线做约1.5 cm手术切口作为观察孔，置入胸腔镜。术毕于观察孔放置胸引管1根至胸腔顶部。余具体操作方法与单孔组相同。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮至缝合完毕所用时间)、术中出血量(吸引量-冲洗量,一张小纱布浸湿完全为5 ml)、术后总胸腔引流量、术后胸腔引流管留置时间、术后住院时间(术后复查胸片无明显积液、积气，24 h胸腔引流≤200 ml拔管，且患者无明显胸闷、胸痛、气促等表现)，并发症发生率、围手术期死亡率、术后疼痛(采用NRS法：0～10分代表不同程度疼痛，0分为无痛，10分为剧痛)。

1.4 统计学处理

2 结果

2组均顺利完成手术，无中转开胸及围手术期死亡。2组手术时间无明显差异(P>0.05)，单孔组术中出血量、术后总胸腔引流量、术后胸腔引流管留置时间、术后住院时间和NRS法疼痛评分均优于双孔组(P<0.05)，见表2。2组各发生肺部漏气1例，均未发生肺不张、肺部感染、切口感染等并发症。2组患者均于术后1、3、6、12个月定期随访，无气胸复发。

表2 2组患者术中、后情况比较

*数据用中位数(最小值～最大值)表示；**Fisher检验

3 讨论

自发性气胸是指因为各种原因导致的肺组织、气管、支气管、食管或脏层胸膜破裂, 空气进入胸膜腔所致[7]，分为原发性和继发性2种。原发性气胸多见于瘦长体形的青年男性[8]，具有反复发作的特点[9]，占全部自发性气胸的72%[10]。继发性气胸多见于成年人和老年患者，且常伴慢性支气管炎、肺气肿。自发性气胸为胸外科临床常见急症，近年来，发病率呈上升趋势，若处理不及时或处理不当，轻者气胸反复发作，重者甚至可能危及患者生命，严重影响患者的心身健康。传统开胸手术治疗自发性气胸是典型的“小手术，大切口”，由于创伤大已基本淘汰[11]。近年来，随着VATS在胸部手术中的应用，加之手术器械、设备的不断发展与医疗技术的革新，微创外科的观念日渐深入，VATS肺大疱切除术已成为治疗自发性气胸的首选方法[12～14]。

胸腔镜手术较常规手术能大大缓解患者术后的疼痛不适，但仍有患者术后不适，主要表现为胸腔镜切口处的疼痛与感觉异常[15]，减少胸腔镜手术切口能够尽量减少患者痛苦，增加患者的满意感[16]。既往多采用VATS下三孔法[17，18]手术，即观察孔(多位于腋中线)、主操作孔(多位于腋前线)、辅助操作孔(多位于腋后线)，此法最大的优势在于术中暴露充分，操作较容易；但因多切口，甚至可能使多处肋间神经受损，患者术后疼痛明显，且辅助操作孔位于腋后线，肌层较厚，术中容易引起出血。因此，有学者采用二孔法[19～22]，即观察孔和主操作孔，此法较三孔法减轻手术创伤，且疗效与三孔法相当，是目前广为流行的一种术式。

随着胸腔镜和内镜器械的不断改进及胸腔镜操作技术的不断纯熟，我们结合自身临床实际，对传统的VATS手术方式进行改良，采用单孔(观察孔与操作孔合二为一)进行肺大疱切除术。在减少手术创伤的同时，取得与常规VATS同样的治疗效果。单孔组无加做观察孔和(或)操作孔或中转开胸者，手术时间、术后肺部漏气单孔组与双孔组无显著差别(P>0.05),单孔组术中出血量、术后总胸腔引流量、术后胸腔引流管留置时间、术后住院时间明显少于/短于双孔法组(P<0.05)。单孔法组患者术后疼痛更轻，舒适感更高，瘢痕少，切口长度2.0～3.0 cm，更符合美容要求。

相比常规双孔法胸腔镜术式，单孔法有以下优点：①术后瘢痕较双孔法少，达到最佳美容效果；②因切口仅在1个肋间，与两孔法手术切口在不同肋间相比，术后疼痛明显减轻，患者满意度提高；③术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，胸腔引流管留置时间短，降低切口感染、肺部感染的风险，缩短术后住院时间，在一定程度上节约住院费用。当然，单孔手术也有一定的局限性，对术者在经验和技巧提出新的挑战。单孔手术因操作孔与观察孔合并，术中暴露受到一定限制；同时，手术部位局限，对邻近组织的牵引也有一定困难，因器械置入部位相对集中，难以形成操作三角，器械相互干扰，影响操作及手术视野。此外，镜头光源和器械平行，在一定程度上会影响术者对组织深度和距离的判断，从而增加手术难度。

我们单孔法的经验是：①切口位于腋前线至腋中线水平，第4肋间为好，距离病灶一定距离，以便器械进入胸腔后展开。②主刀与助手均站于患者腹侧，主刀位于脚侧，助手位于头侧，最好有加长的腔镜镜头、卵圆钳、电凝钩等。③镜头在术中位置视术中情况及术者习惯而定，可在切口上缘与下缘切换，这样有助于减少器械打架的情况，而且有皮肤作为支点，稳定性好，我们一般在探查游离时多采用镜头在切口上方，30°向下，使用切割缝合器时镜头多在切口下方，30°向上或水平。④适当使用防止切缘和针孔漏气的材料(如奈维等)，对术后早期漏气有一定帮助。

由此可见，单孔法VATS治疗自发性气胸，疗效与常规两孔法VATS相当，技术上是安全、可行的，疗效确切，且创伤更小、疼痛更轻、恢复更快，更好地发挥微创外科的优越性，可作为胸腔镜肺大疱切除的首选方法，值得临床推广。

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(修回日期：2016-07-10)

(责任编辑：李贺琼)

Comparative Study Between Single-port and Double-port Video-assisted Thoracoscopic Surgery of Pulmonary Bullae Resection for Spontaneous Pneumothorax

LiGang,GanChongzhi,LuoQingsong,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,SichuanAcademyofMedicalSciences,SichuanProvincialPeople’sHospital,Chengdu610072,China

Correspondingauthor:CongWei,E-mail: 370895713@qq.com

Objective To compare the curative effect between single-port and double-port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) of pulmonary bullae resection for the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods Clinical data of 109 cases of unilateral spontaneous pneumothorax in our hospital between May 2013 and April 2014 were retrospectively analyzed. There were 59 cases of single-port VATS and 50 cases of double-port VATS. The operation time, intraoperative blood loss, total chest tube drainage, drainage indwelling time, length of postoperative hospitalization, incidence of complications, perioperative mortality and postoperative pain intensity were compared between the two groups. Results The operations were completed successfully in both groups. No conversion to thoracotomy or perioperative death happened. No obvious difference was observed between the two groups in the operation time [(57.7±21.5) min vs. (60.3±26.8) min,t=-0.562,P=0.575]. The single-port group had significantly less intraoperative blood loss than the double-port group [10 ml vs. 20 ml(median),Z=-2.411,P=0.016]. The single-port group had markedly less chest tube drainage volume than the double-port group [110 ml vs. 312 ml(median),Z=-5.168,P=0.000]. The drainage indwelling of the single-port group was obviously shorter than that of the double-port group [(2.8±0.9) d vs. (4.2±2.8) d,t=-3.628,P=0.000]. The length of postoperative hospitalization of the single-port group was also evidently shorter than that of the double-port group [(3.7±1.1) d vs. (4.7±3.0) d,t=-2.380,P=0.019]. The degrees of postoperative pain of the single-port group were clearly less painful than those in the double-port group [(3.3±1.5) points vs. (4.8±1.6) points,t=-5.046,P=0.000]. Postoperative pulmonary air leakage occurred in 1 case in both groups. No postoperative atelectasis, pulmonary infection, or incisional infection appeared. The patients were followed up for 12 months (at 1, 3, 6, and 12 postoperative month) and none of them was recurrent． Conclusions Single-port VATS of pulmonary bullae resection has the same curative effect as double-port method in the treatment of spontaneous pneumothorax. The method is safe and feasible, less painful and traumatic, and has faster recovery.

Spontaneous pneumothorax; Single-port video-assisted thoracoscopic surgery; Pulmonary bulla

A

1009-6604(2016)11-0961-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.001

2016-04-24)

* 通讯作者，E-mail：370895713@qq.com