腹内疝合并肠梗阻的超声诊断价值

王伟，王光霞

腹内疝合并肠梗阻的超声诊断价值

王伟，王光霞

目的：探讨超声检查对腹内疝的诊断价值。方法：回顾性分析33例超声诊断为腹内疝合并肠梗阻的超声声像图特征，并与手术结果对照，了解超声诊断符合率。结果：33例患者超声提示腹内疝伴不同程度肠梗阻，其中25例手术证实，超声诊断准确率75.8％（25/33），假阳性率24.2％（8/33）。结论：超声检查对腹内疝并发肠梗阻的诊断具有准确率较高、无创、可重复等优点，为临床早期诊断及治疗腹内疝提供了必要的影像学诊断依据。

超声；腹内疝；肠梗阻

腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙[1]。由于其缺乏特异性临床症状和体征，因此诊断困难。腹内疝在临床治疗中较为少见，患者大多因并发肠梗阻、腹胀、急性腹痛前来就诊[2-3]。超声作为常规扫查腹痛原因的检查手段，可以发现腹内疝间接的和直接的声像图特征，对临床明确诊断、早期确定治疗方案具有重要意义。笔者回顾性分析了天津市南开医院2010年1月—2015年9月收治的33例超声诊断为腹内疝合并肠梗阻患者的超声声像图特征，并与手术结果对照，目的在于提高对本病的认识和超声诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共33例，男20例，女13例；年龄24～87岁，平均54.5岁。30例既往有腹部手术史（阑尾切除术8例，胃肠手术14例，妇科手术6例，胆道手术2例），均行手术治疗。均以突然发作腹痛伴停止排气排便就诊，并以肠梗阻收住院。

1.2 检查与方法采用PHILIPS IU22和TOSHIBA E780型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5 MHz及5～12 MHz。按照腹部分区体表投影及结肠走行移动扫查结肠、小肠及腹腔内情况，常规观察肠管扩张伴积气积液的程度，肠壁的厚度及壁层结构情况，肠黏膜皱襞的改变；动态观察肠蠕动的情况及肠系膜有无增厚。同时观察肠壁与肠壁、肠壁与腹壁有无粘连相贴，有无粘连包块及粘连索带形成。应用高频探头重点观察发生肠壁异常改变区域的肠管，如异常扩张的肠袢及肠管突然变窄区域以及肠黏膜皱襞的改变。扫查同时观察腹腔积液的量及性状。

2 结果

2.1 手术结果本组33例手术中25例（25/33，75.7％）证实为腹内疝，其中24例为腹腔粘连性束带导致腹内疝，1例为大网膜裂孔疝；8例非内疝中，6例为粘连性肠梗阻，1例为肠套叠，1例为小肠肿瘤。33例术中发现小肠缺血24例，其中轻度缺血4例，经术中盐水纱垫热敷缺血缓解。行小肠局部切除24例，肠粘连松解术8例，小肠排列术1例。术中均见腹腔积液，血性腹腔积液20例，最大量约1500mL。

2.2 超声及声像图特征⑴超声提示腹内疝合并肠梗阻33例，其中25例与手术结果符合，超声诊断假阳性8例（24.2％）。⑵33例超声检查均提示不同程度的肠管扩张伴积气积液，肠管扩张直径2.8～4.1 cm（图1）。⑶17例（51.5％）超声显示疝环征象，疝环征显示在异常扩张肠袢基底部呈系带样高回声，其中14例为粘连带形成的疝环，2例为慢性阑尾炎阑尾先端部与周围组织粘连形成疝环，1例为大网膜裂孔形成的疝环（图2、图3、图4）。⑷19例（57.5％）超声显示位置较固定的异常扩张的肠袢，呈“C”或“U”型改变，术中显示为疝入的肠管，1例显示网膜样包块，手术为下腹部疝入的大网膜并坏死（图5、图6）。⑸16例（48.4％）超声提示肠壁缺血性改变，10例显示肠壁增厚，厚径0.4～1.1 cm，6例显示小肠黏膜皱襞脱落或消失，肠壁变薄并呈塌瘪样改变。16例超声动态观察均显示局部肠蠕动减弱或消失，肠腔内无气液流动。16例彩色多普勒均未检出血流信号。⑹8例（24.2％）显示相应部位的肠系膜增厚，厚径2.9～4.0 cm。⑺33例均显示不同程度的腹腔积液，其中5例行超声引导穿刺抽出血性液体。超声表现与手术结果对照见表1。

图1 肠管扩张，部分肠管变窄呈“鸟嘴样”

图2 手术标本（钳子示大网膜裂孔）

图3 箭头处为粘连带形成疝环压迫肠管变窄

图4 手术标本（钳子处为疝环）

图5 箭头处为环状结构包绕系膜

图6 扩张的肠袢呈“C”型

表1 33例腹内疝合并肠梗阻超声与手术结果对照表

3 讨论

3.1 腹内疝影像学检查意义肠梗阻是外科临床常见急腹症之一，其梗阻原因多种多样。腹内疝发病率低(0.2％～0.9％)，是肠梗阻的少见病因之一(5.8％)[4]，但其引起的临床症状往往较重且病情变化快、预后差。腹内疝的临床诊断困难，而影像学检查可在其诊断中发挥重要作用[5-6]，X线平片可显示一团小肠固定于某一部位且有多个气液平面，少数可显示疝内容物压迫腹内其他脏器移位[7]。但在肠梗阻的诊断过程中，最重要的和最实际的问题是如何尽快鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻，如未能及时诊断出绞窄性肠梗阻，则会因发生肠缺血坏死、中毒性休克等而危及患者生命[8]。近年来，随着超声影像技术的发展，特别是胃肠超声诊断的深入研究，其显示肠管梗阻性扩张的敏感性高达87％～100％，特异性达82.1％～91.7％，准确性达91.7％～96％[9]。虽然由于物理基础方面的原因，超声检查在胃肠道方面的应用受到一定的限制，但作为一种简便、无创、重复性强、实时动态的检查方法，对于较窄性肠梗阻的诊断与鉴别诊断具有其独特优势[10]。

3.2 腹内疝超声特异表现腹内疝大多发展为闭袢性或绞窄性肠梗阻，随着肠绞窄的发生，肠管会发生不同程度的血运障碍，超声检查在胃肠道方面作为一种简便、无创、重复性强、实时动态成像的检查方法，对于绞窄性肠梗阻的诊断与鉴别诊断具有其独特的优势。本组33例腹内疝合并肠梗阻的患者，其声像图特点除具有肠管扩张伴积气积液、肠蠕动增强等单纯性肠梗阻的表现外，其绞窄性肠梗阻的特征性表现也较为突出。具体表现：⑴肠管狭窄。超声显示扩张的肠管管径突然变窄，呈“鸟嘴样”改变，粘连带型腹内疝可见强回声的粘连带压迫牵拉肠管，呈“系带样”改变。⑵疝环。后天性腹内疝均为假疝，无真正的疝囊存在，超声常表现为缩窄的肠管或粘连带形成的环状结构，可见部分肠系膜或肠管疝入其间。⑶异常的肠袢。形成闭袢的肠管超声常表现为局限性扩张伴积气积液的肠袢，多呈“C”或“U”型改变，位置较固定。动态观察肠蠕动减弱或消失，闭塞肠袢肠腔内多以液性暗区为主。这与梗阻近端以上扩张肠管肠腔内常有斑点样肠内容物回声有明显不同[11]，动态观察气液流动现象消失。⑷肠壁血运的改变。早期因发病时间短、血运障碍轻，肠壁水肿也较轻，表现为以黏膜皱襞为主的肠壁增厚，横断面呈“面包圈”征，壁层结构尚可见。随着局部肠壁缺血加重，局部肠蠕动减弱甚至消失，超声显示缺血肠壁缺乏膨胀性，黏膜脱落，肠壁层次结构显示不清。晚期发生肠坏死时，肠蠕动消失，肠壁可变薄，失去张力，呈塌瘪样改变。⑸肠系膜增厚。缺血性肠壁由于肠系膜间的血管淤血而导致局限性系膜增厚。⑹血性腹腔积液。超声常显示腹腔积液内伴细小点状回声，可呈沉积状，动态观察积液量的迅速增加可间接提示绞窄性肠梗阻的存在。

超声不仅能提示肠梗阻的诊断，同时通过观察腹内疝的直接征象，如扩张的肠管突然变窄或异常扩张的肠袢及疝环等主要征象，提示腹内疝的存在，这对临床确诊具有重要的诊断价值。同时，超声还可评价肠管的血运情况如肠蠕动是否减弱或消失、肠黏膜皱襞是否脱落或消失以及肠壁是否有塌瘪等，对临床治疗方案的选择和手术时机的掌握提供了客观的影像学诊断依据。

超声对不同类型的肠梗阻能够进行相应的病因诊断、进行动态观察以及血运状况的评估，尤其是对绞窄性肠梗阻伴有腹内疝形成的诊断，具有较为明显的特异性，能够通过观察肠壁及肠黏膜皱襞的改变、肠蠕动情况、腹腔积液的量与性质等各项指标综合判断肠管的血运情况，对确诊绞窄性肠梗阻具有很重要的临床价值。但由于超声检查存在一定的局限性，例如病人体型过胖的影响、肠气的干扰及诊断医生的经验等因素，会出现一定的假阳性或假阴性诊断。

超声具有方便、价廉、无X线、可重复以及床旁检查等优势，可以作为肠梗阻尤其是绞窄性肠梗阻伴腹内疝的首选检查与确诊的方法。

[1]石美金，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：541-542.

[2]Takeyama N，Gokan T，Ohgiya Y，et al.CT of internal hernias[J]. Radiographics，2005，25(4)：997-1015.

[3]陈敬一，徐丽伟.彩超检查腹内疝并发肠梗阻的临床价值[J].医学影像学杂志，2010，20（5）：694-696.

[4]李琼，白人驹.腹内疝的分型和影像学检查的价值[J].国外医学临床放射学分册，2007，30（5）：327.

[5]Martin LC，Merkle EM，Thompson WM.Review of internal herni⁃as：radiographic and clinical findings[J].AJR，2006，186(3)：703-717.

[6]Miller PA，Mezwa DG，Feczko PJ，et al.Imaging of abdominal her⁃nias[J].Radiographics，1995，15(2)：333-347.

[7]Blachar A，Federle MP，Brancatell G，et al.Radiogist performance in the diagnosis of internal hernia by using specific CT findings with emphasis on transmesnteric hernia[J].Radiology，2001，221（2）：422-428.

[8]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：890-891.

[9]Danse EM，Van-Beers BE，Goncette L，et al.Value of echography in the diagnosis of acute interstinal occlusion[J].Radio，1996，77（12）：1223-1227.

[10]姬永浩，顿国亮，刘建学，等.绞窄性肠梗阻患者彩色多普勒超声表现[J].中华医学超声杂志(电子版)，2012，9（2）：146-147.

[11]李鲤，林晓丹，徐姗姗，等.闭袢性小肠梗阻的超声诊断[J].中华腹部疾病杂志，2006，6(6)：408-409.

（收稿：2016-06-02修回：2016-08-26）

（责任编辑 周振理）

R656.2

A

1007-6948(2016)05-0501-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.026

天津市南开医院超声科（天津300100）