黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的特征鉴别分析

严焕军，忻畅，卓奇峰，陈磊，陈明良

黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的特征鉴别分析

严焕军，忻畅，卓奇峰，陈磊，陈明良

目的：回顾性分析黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌的临床资料，分析差别，为术前鉴别诊断提供依据。方法：收集本院2007年1月—2015年8月期间收治的36例黄色肉芽肿性胆囊炎与35例胆囊癌患者的临床资料，对两组患者的年龄、性别、CA19-9是否升高、是否合并胆囊结石、结石数量、最大囊壁厚度、有无黄疸、颈部结石嵌顿、发病过程等方面进行分析研究。结果：两组病人在性别、CA19-9、有无黄疸、有无腹痛、发病过程等方面均无明显差异；胆囊癌患者的平均年龄（63±10）岁、囊壁厚度（2.1±2.0）cm均大于黄色肉芽肿性胆囊炎病人的平均年龄(56±14)岁、囊壁厚度（0.7±0.5）cm。黄色肉芽肿性胆囊炎病人合并胆囊结石发生率及颈部结石嵌顿发生率更高（P＜0.05），且囊壁增厚更多表现为均匀性增厚，而胆囊癌患者更多表现为局限性增厚。结论：黄色肉芽肿性胆囊炎与胆囊癌临床鉴别困难，对于未合并胆囊结石、囊壁局限性增厚、且增厚大于2.0 cm、年龄大于60岁的病人，需高度警惕胆囊癌。

黄色肉芽肿；胆囊炎；胆囊癌；胆囊占位

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）是一种特殊类型的胆囊炎，病理特点是胆囊壁增厚，伴有黄色肉芽肿形成，囊壁呈重度增生及纤维化，可见泡沫状组织细胞，部分可出现囊壁钙化及出血等表现，临床比较少见[1-3]。而且由于XGC常出现胆囊壁增厚，与周围组织均有不同程度的粘连，所以常常不易与胆囊恶性肿瘤鉴别，术前诊断较为困难。本文通过对我院2007年1月—2015年8月收治的36例XGC数据，并与同期收治的35例胆囊癌数据相比较，旨在提高术前XGC与胆囊癌的鉴别诊断。

1 资料和方法

1.1 一般资料XGC组中男性19例,女性17例；年龄24～80岁,平均年龄(56±14)岁;患者有腹痛29例，合并黄疸11例，急性发病6例，慢性发病30例；胆囊癌组中男性11例,女性24例；年龄34～81岁,平均年龄(63±10)岁;患者有腹痛24例，合并黄疸7例，急性发病9例，慢性发病26例，病理提示腺癌33例,其中重度异型增生伴癌变5例，乳头腺癌2例。

纳入标准：⑴2007年1月—2015年8月我院收治的XGC，同期收治的胆囊癌患者，所有病人均有明确病理诊断；⑵所有病人均接受手术治疗。

1.2 相关定义CA19-9＞37 U/mL为升高；黄疸以血总胆红素（TBIL）＞3 mg/dL为准；腹痛以临床病史为准；急性发作定义为72 h内就诊我院，否则定义为慢性起病；胆囊结石数量以术中为准，单发为一颗结石，否则定义为多发；有无胆囊结石以手术中发现为准；有无胆管结石以术前腹部MRCP为依据，术中胆道探查患者可术中证实；胆囊颈部结石主要以手术前腹部CT或腹部MRCP为准，颈部结石或胆囊管结石，合并胆囊肿大明显、胆囊张力增大；囊壁增厚程度是否均匀，以术前影像学及术中判断，是否均匀增厚或局限性增厚。

1.3 统计学处理采用SPSS 19.0行统计分析，计量资料以(±s)表示，计量数据采用双侧t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例XGC，平均住院日（21.4±9.3）d，合并胆囊结石31例，单发结石4例，多发27例，胆囊颈部结石嵌顿28例，囊壁均匀增厚24例，局限性增厚12例，最大囊壁厚度（0.7±0.5）cm，CA19-9升高18例，最大值＞1998 U/mL。35例胆囊癌患者平均住院日(23.5±10.1)d，合并胆囊结石22例，单发结石4例，多发18例，胆囊颈部嵌顿6例，囊壁均匀增厚6例，局限性增厚29例，最大囊壁厚度(2.1±2.0)cm，CA19-9升高14例，最大值＞1998 U/mL。详见表1和表2。

表1 一般资料比较

表2 相关资料和χ2检验

3 讨论

XGC是一种特殊类型的胆囊炎，由于常常表现为胆囊壁增厚明显，与周围组织粘连明显，部分可合并囊壁钙化，临床上不易与胆囊癌鉴别。而且XGC患者常合并CA19-9的升高。本组36例病例中有50％高于正常，而同期住院的胆囊癌患者中仅40％高于正常，所以，CA19-9常用于胆道及胰腺的恶性肿瘤的诊断[4-6]，临床上也可用于鉴别胆囊癌与胆囊炎，但根据本文的研究，发现其并不适用于胆囊癌与XGC的鉴别。

XGC的形成机理并不是非常清楚，有报道认为[7]，可能是由于胆囊内压力增大，导致Rokitansky-Aschoff窦破裂或黏膜损伤、溃疡，引起胆汁外溢进入胆囊壁形成以泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿。有文献[8]报道，合并胆囊结石的XGC比例可高达85％～100％。杨维良等[9]回顾性分析了78例XGC，其中合并胆囊结石68例（87％），合并胆总管结石17例(22％)，特别指出胆囊结石颈部嵌顿达67例(98.5％)。以上结果均提示XGC的发病与结石及梗阻密切相关。本组资料中，36例患者中31例（86.1％）合并胆囊结石，其中颈部结石嵌顿患者28例，达77.8％，30例（83.3％）患者有慢性发作病史，这与之前的报道相符合。

目前胆囊癌的确切病因及形成机制并未形成确切定论，发生可能与年龄、性别、人种、饮食、肥胖、细菌感染和胆囊结石等有关，特别是局部的机械性刺激、慢性炎症和个体的易感性。相关文献[10]报道胆囊结石是胆囊癌的最大危险因素，胆囊癌合并胆囊结石发生率可以达到85％。Zhou等[11]也报道了长期的胆囊结石会引起胆囊病理的改变，增加胆囊癌发生几率，尤其是结石病史大于10年或20年，胆囊癌发生风险将大大提高。本文35例胆囊癌中，有22例（62.9％）合并胆囊结石，也符合相关研究，既往其他的相关研究也表明胆囊癌与胆囊结石、胆囊炎的关系最为密切[12-14]。

XGC与胆囊癌两者在部分临床数据的比较中无差异性。两者在性别、术后并发症率、CA9-9升高率、结石数量、病史长短、有无腹痛、有无黄疸等方面无显著性差异。这些也不是鉴别两者的有效临床指标。

但是两者在年龄、囊壁厚度、囊壁是否均匀增厚、胆囊颈部是否嵌顿、是否合并胆管结石、是否合并胆囊结石等方面有显著性差异。XGC患者平均年龄（56±13）岁，明显小于胆囊癌患者平均年龄（63±10）岁，可能与患者年龄增大，机体免疫功能减低，更易于癌变可能。XGC患者合并胆囊结石与胆管结石明显高于胆囊癌患者，可见胆囊癌的发生尽管与胆囊炎有密切的联系，但还有胆囊息肉、腺瘤等的癌变并不与结石相关，这也可以解释胆囊癌合并胆管结石患者明显少于XGC患者；而XGC患者与胆囊结石的关系更密切，尤其是胆囊颈部结石嵌顿，在其病因发生、发展过程中有着极其重要的作用。本组资料中，36例患者中31例（86.1％）合并胆囊结石，其中颈部结石嵌顿的患者28例，达77.8％。对于是否合并胆管结石，两者在统计学上有显著性差异，而对于是否合并黄疸病人，在统计学上并无统计学差异，根据作者分析，认为胆囊癌患者部分未合并胆管结石，但局部侵犯或压迫胆总管，或者因肿大淋巴结压迫胆总管引起黄疸，而合并胆管结石的XGC患者，由于部分病人胆管结石未引起梗阻，而未合并黄疸，总体病人数相对较少，所以才会出现两者统计学上不一致的表现。

两者在囊壁增厚情况上也各不相同，XGC患者囊壁增厚（0.7±0.5）cm，而胆囊癌囊壁增厚可达（2.1±2.0）cm，而且XGC患者囊壁增厚，局限性增厚12例（33.3％），均匀性增厚24例（66.7％）；而胆囊癌患者中，29例（82.9％）患者表现为局限性增厚，6例（17.1％）表现为均匀性增厚。周海龙等[15]研究了28例厚壁型胆囊癌和50例慢性胆囊炎的CT鉴别诊断，发现厚壁型胆囊癌常表现为囊壁不规则结节状或局限性增厚，最厚可超过20mm，而慢性胆囊炎常表现为均匀性增厚，与我们的研究基本相符。郑渤伟等[16]研究了223例XGC患者的临床资料，发现其与胆囊癌鉴别困难，囊壁增厚常以均匀性为主，也可表现为局限性增厚，囊壁厚度可超过8 mm。

所以，对于XGC与胆囊癌的鉴别中，临床鉴别有时候确实困难，根据我们的研究，年龄的大小、是否合并胆囊结石、颈部结石有无嵌顿、胆囊增厚是否超过2.0 cm，是否表现为均匀增厚或局限性增厚，都可以为两者临床鉴别的提供相关依据[17]。

XGC与胆囊癌均需要在最后病理确诊，而术中的冰冻切片也有助于两者的术中鉴别。但是术前相关资料也有助于两者的术前鉴别，从而为术中准备、手术方式的确认等提供一定的帮助。我们的研究病例有限，需要更大样本的临床研究或多中心研究。

综上所述。尽管XGC与胆囊癌临床鉴别困难，但仍有差异，尤其对于未合并胆囊结石、囊壁局限性增厚、且增厚大于2.0 cm、年龄大于60岁的病人，需高度警惕胆囊癌。

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（收稿：2016-02-22修回：2016-08-12）

（责任编辑 张静喆）

R735.8

A

1007-6948(2016)05-0485-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.019

浙江省宁波市鄞州人民医院（宁波315040）