内侧入路微型钢板固定治疗单纯跟骨载距突骨折

岳振双，汤样华，郑文杰，胡中青，熊振飞

内侧入路微型钢板固定治疗单纯跟骨载距突骨折

岳振双，汤样华，郑文杰，胡中青，熊振飞

目的：探讨内侧入路微型钢板固定治疗单纯跟骨载距突骨折的手术方法及疗效。方法：采用跟骨内侧入路切开复位微型钢板固定治疗单纯跟骨载距突骨折7例，术后随访根据并发症、骨折愈合时间、内固定情况及AOFAS踝与后足评分进行疗效评价。结果：本组7例切口均一期愈合，无皮肤坏死。未并发深部感染及血管神经损伤。术后随访12～47个月，平均21.3个月；骨折临床愈合时间8～12周，平均9.5周；末次随访AOFAS踝与后足评分（89.5±4.6），其中优4例，良3例；未见骨折复位丢失及内固定松动、断裂。结论：应用跟骨内侧入路切开复位微型钢板固定治疗跟骨载距突骨折，具有复位操作简单、内固定可靠、并发症低等优点，是治疗单纯跟骨载距突骨折的理想手术方式。

载距突骨折；内侧入路；内固定

单纯跟骨载距突骨折发病率很低，且骨折块很少发生移位[1-2]，临床主要以对症治疗为主。目前关于其手术的治疗报道不多。2011年3月—2016年1月，我们采用跟骨内侧入路切开复位微型钢板治疗单纯跟骨载距突骨折7例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组7例，男6例，女1例；年龄28～57岁，平均38.2岁。致伤原因：高处坠落伤5例，交通伤2例。合并距骨、骰骨骨折4例，合并距骨骨折1例，跖骨骨折2例。行跟骨侧位、轴位X线片及三维CT扫描明确诊断。纳入标准：⑴新鲜单纯跟骨载距突骨折；⑵骨折块移位＞1mm；⑶骨折块较大，为1～3块。手术时机选择为患足肿胀消退，出现皮肤皱褶征，一般为伤后5～10 d，平均6.5 d。

1.2 手术方法连续硬膜外麻醉。仰卧位，患肢气囊止血带。于内踝尖下方2 cm平舟骨粗隆水平作长约8 cm切口，切开屈肌支持带，显露胫神经、胫后血管、踇长屈肌腱、趾长屈肌腱以及胫后肌腱，保护胫后血管及胫神经。切开腱鞘，将血管神经束及趾长屈肌腱、胫后肌腱向足背侧牵开，踇长屈肌腱向足跟侧牵开，深部即为跟骨内侧壁及载距突。根据CT所示，翻开骨折块并清理骨折断端骨折碎片及卡压的肌腱软组织，直视下复位骨折。空心钉导针临时固定，透视下确定骨折复位满意，选择“T”型微型钢板固定。根据载距突及跟骨内侧面形态进行钢板塑形，钢板T型部分紧贴载距突突出部分下缘，钢板下方跨跟骨内侧面骨折线紧贴骨折块放置。分别钻孔拧入螺丝钉，形成载距突下方的坚强支撑固定。如载距突骨折块为2～3块，加用1枚直径为4.0 mm或2枚直径为3.0mm的空心螺钉固定。合并有距骨、骰骨、跖骨骨折时，一并进行复位内固定。

1.3 术后处理患足石膏固定于功能背伸位。术后第1 d鼓励患者进行足趾功能锻炼，以促进局部血液循环，利于患足术后肿胀消退。术后3个月每月复查跟骨侧、轴位X线片，X线片提示骨折断端有连续骨小梁通过，且骨折线消失时，指导患者开始进行渐进性的负重功能锻炼。

2 结果

本组7例切口均一期愈合，无皮肤坏死。未并发深部感染及血管神经损伤。术后随访12～47个月，平均21.3个月。骨折临床愈合时间8～12周，平均9.5周，末次随访美国足踝外科协会踝与后足评分[3]为（89.5±4.6），其中优4例，良3例。未见骨折复位丢失及内固定松动、断裂（图1）。

3 讨论

3.1 跟骨载距突骨折手术治疗的必要性载距突是跟骨的一个特殊结构，在支撑体重和传导应力方面具有十分重要的作用[4-5]。尽管临床上单纯载距突骨折发生率很低，且骨折块很少发生移位。但有文献报道，载距突骨折如未及时发现或处理不当，可并发踇长屈肌腱卡压，甚者导致距下关节炎或狭窄性腱鞘炎[6]，后期常遗留足部疼痛。因此，对于有移位的载距突骨折，恢复其解剖结构并进行有效固定，对于预后无疑具有十分重要的意义。目前临床上对于单纯载距突骨折的治疗方法尚无定论。胡牧等[7]认为，当单纯载距突骨折移位＞1mm时，应采取切开复位空心拉力螺钉内固定术。Gregory等[8]报道，通过跟骨内侧入路采用微型钢板固定治疗载距突骨折，可获得满意的临床疗效。我们认为，对于骨折移位＞1mm的跟骨载距突骨折，进行良好的复位及内固定，对提高疗效和降低后遗症发生率，具有十分重要的作用和必要性。

3.2 手术切口的选择跟骨关节内骨折常规采用经外侧扩大“L”形切口，但该切口往往难以充分暴露位于跟骨内侧的载距突骨折块，而且通过跟骨外侧壁向内置入载距突螺钉间接复位载距突骨折块的手术难度较大，螺钉位置亦容易出现偏差[9]，易出现骨折复位固定不良、螺钉进入关节间隙及跟骨内侧重要结构损伤等并发症。尽管研究报道通过术中3D导航技术、载距突螺钉导向器可大大提高螺钉置入的准确性[10-11]，但由于跟骨载距突的前倾角、上翻角、厚度及长度存在个体差异，加之手术费用较为昂贵，使得该技术的临床应用仍存在一定的局限性。对于载距突骨折，跟骨内侧入路无疑是显露及固定骨折的最佳选择[12]。于内踝尖下方2 cm平舟骨粗隆作水平切口，依次切开皮下组织、内侧支持带，仔细分离并保护胫后动静脉及胫神经，切开腱鞘后，将血管神经束及趾长屈肌腱、胫后肌腱向足背侧牵开，踇长屈肌腱向足跟侧牵开，深部即为跟骨内侧壁及载距突。该入路不仅视野清晰能够充分暴露载距突骨折断端，利于清理关节腔内骨碎片，而且还可直视下进行骨折的复位固定，提高内置物置入的准确度和固定强度。

图1 患者男性，46岁。高处坠落伤致左跟骨载距突骨折、距骨骨折

3.3 本术式的优缺点优点：⑴手术切口视野清晰，能够充分暴露骨折断端，有利于清理关节腔内骨碎片及卡压组织。⑵直接复位骨折，螺钉钢板置入准确，固定可靠。⑶将“T”型微型钢板的T型部分紧贴载距突突出部分下缘，钢板下方跨跟骨内侧面骨折线紧贴骨折块放置，可以为载距突下方提供坚强支撑。⑷避免了外侧切口间接复位载距突骨折块时出现的置钉位置偏差，以及由此造成的跟骨内侧重要结构的损伤。⑸减少术者及患者的X线暴露。⑹手术费用低。缺点是对术者的手术操作技术要求较高。

3.4 手术操作要点术中操作需仔细解剖分离跟骨内侧结构，注意保护胫后动静脉及胫神经。根据载距突骨折块大小，必要时辅助一枚4.0 mm或2枚3.0mm空心拉力螺钉固定，螺钉长度以超过骨折块宽度2～3倍，不超过跟骨外侧壁为宜。另外，载距突部位螺钉置入时应充分考虑载距突的生理角度，避免螺钉进入关节间隙。

我们认为，应用跟骨内侧入路切开复位微型钢板固定治疗跟骨载距突骨折，具有复位操作简单、内固定可靠、并发症低等优点，是治疗单纯跟骨载距突骨折的理想手术方式。

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（收稿：2016-06-02修回：2016-08-10）

（责任编辑 韩慧）

R683.42

A

1007-6948(2016)05-0496-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.05.024

浙江省杭州市萧山区中医院足踝外科（杭州311200）

岳振双,E-mail：wodelaopoguo@126.com