供给侧结构性改革背景下医院投入产出效率评价

颜锦江　姜浩亮　程永忠　汪贤裕

[内容摘要]投入产出效率是评价我国医疗卫生机构发展质量的重要因素，对于集中了大部分优质资源的医院更是如此，其中医院的供给结构是否合理，投入是否实现了有效产出已成为医院供给侧结构性改革的重要问题。本文在供给侧结构性改革大背景下，结合医院投入产出特点，运用因子分析和DEA方法，对我国31个省、直辖市、自治区的医院投入产出效率进行了实证分析。结果显示，我国整体的医院投入产出效率较低，且主要是供给结构不合理导致的，部分省市存在医院投入过剩和产出不足等问题。基于此，本文进一步探讨了提高医院投入产出效率的建议。

[关键词]医院；供给侧结构性改革；投入产出效率；因子分析；DEA

一、引言

政府对医院进行供给侧结构性改革是医疗改革的基本要求。资源的投入不足与使用浪费一直是阻碍我国医疗行业进步的重要因素。其中，浪费是指我国医疗卫生服务供给结构不合理，卫生资源的利用率低，投入没有实现最大产出。中国国家卫生和计划生育委员会2015年发布的统计数据显示，-2J我国卫生支出占财政总支出的比重从2004年的4.54%上升到6.98%，卫生总费用占GDP的比重从2004年的4.72%上升到2014年的5.55%。虽然近十年来我国卫生费用的总投入及GDP占比不断增加，但是与一些发达国家相比，仍然显得不足。截至2014年，我国医院占医疗卫生机构总数的比例为2.64%，但是在卫生人员、床位、万元以上设备总值、房屋建筑面积、总资产、总支出费用却分别占医疗卫生行业的56.11%、75.16%、84.69%、59·56%、80·90%、77.57%，说明我国医疗卫生行业的供给结构失衡，大部分优质的卫生资源都集中在了医院。在这样的背景下，医院的供给结构是否合理、投入是否实现最大产出已成为医院供给侧结构性改革首先需要回答的基本问题。

目前国内外有关医院投入产出效率评价的研究，主要是以某一个省或城市为范围进行的，针对全国不同地区或省市（州市）之间医院效率的比较分析研究尚不多见。另外，大多数文献以公立或综合医院为研究对象，少数涉及了不同所有制不同级别医院效率的对比分析。心一dakani M A和Mirghafoori s H等（2009）分析了2004—2006年亚兹德市公立医院的投入产出效率，发现该市医院整体的效率较低，只有1家医院是相对有效的。刘冬梅等（2014）比较了天津市滨海新区9家公立和非公立医院的投入产出效率，结果表明后者的效率要比前者高，且无效医院存在资源的利用、配置不合理等问题。由于评价多投入、多产出医院的效率具有客观性强、所需指标少等优点，数据包络分析法（Data Envelopment Analysis，DEA）已被广泛地应用于该领域的研究，且成为一种常用的分析工具。Maria Caballer-Tarazona和Ismael Moya-Clemente等（2010）利用DEA方法评价了西班牙东部3个健康协会的22家医院的投入产出效率。赵临和张航等（2015）基于DEA模型，评价了天津市15家三级公立医院的投入产出效率，结果显示公立医院整体的效率不高，而且进一步的投影分析表明无效医院均存在投入过量和产出不足的问题。然而，许多学者在实际应用中发现评价指标的数量太多且存在相关关系，将影响DEA评价结果的准确性。因子分析是一种基于数据降维原理，从诸多存在相关关系的变量中提取少数具有代表性的公共因子，达到减少指标的数量、消除指标间相关关系的目的的统计学方法。

因此，本文拟以DEA方法为主，以因子分析为辅，评价我国31个省、自治区、直辖市的医院投入产出效率，不仅能够减少指标的数量，消除指标间的相关关系，弥补现有文献中DEA方法的不足，同时比较不同省份的医院投入产出效率差异，分析医院供给结构和投入产出效率，为各省份提高投入产出效率，进而为我国医院的供给侧结构性改革提供实证和参照依据。

二、医院投入产出效率评价指标及模型构建

（一）医院的投入产出指标

假如基于投入和产出的角度去研究医院，就可能发现医院介于普通的公司与其他的公共事业单位之间的位置。向社会提供医疗卫生服务，满足公民的基本医疗卫生需求，这是医院与生俱来的社会责任，也是其存在的主要目的。但是，由于我国目前的补偿机制并不完善，医院在坚持社会公益的同时，也需要通过一定数量的经营收益来维持它的正常运转。从现阶段来看，评价我国医院投入产出效率的关键在于合理而有效地构建医院投入和产出的评价指标体系。

在满足社会群众基本的医疗需求过程中，医院会耗费和占用一定的劳动和资源，取得卫生服务效果，获得收入，即投入和产出。已有研究将医院的投入指标归纳为卫生人员、卫生设施和卫生经费三个方面，而产出指标则兼顾社会公益与运营绩效两方面（参见表1）。

本文在现有研究的基础上，结合《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》和我国医院自身的特点，选取了8个投入指标和6个产出指标，具体指标体系如表2所示。

（二）医院投入产出效率的评价模型

DEA方法是在最优生产前沿面的理论基础上，提出的一种评价同类多投入、多产出决策单元（Decision Making Unit，DMU）效率的参数方法。该方法利用高等数学中的线性规划理论和技术将DMU的投入和产出投影到最优前沿面上，通过比较原DMU与投影点之间的偏离程度来判断其相对有效性。虽然具有避免主观因素、所需指标少、指标权重由模型确定等优点，但是评价指标的数量太多且存在相关关系将影响DEA评价结果的准确性。因子分析法基于数据降维的思想，通过提取公共因子，不仅能够减少指标的数量，同时还能消除指标间的相关性。

为更加全面地评价医院的投入产出效率，本文先利用因子分析对14项投入和产出指标提

三、医院投入产出效率评价

（一）样本抽取与数据来源

考虑到数据的可获得性，本文选取全国31个省、直辖市、自治区的医院总体为研究对象，其中包括综合、中医、中西结合、民族、专科和护理等类型医院，不包括特殊疾病救治与预防院、妇儿保健室以及疗养院。选取的投入和产出指标的原始数据来源于中国国家卫生和计划生育委员会2015年最新发布的《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》，数据处理及分析在EX-cel、SPSS 21.0、DEAP 2.1软件上进行的。

（二）因子分析结果

1.相关性检验

因子分析的前提是变量之间存在相关关系，如果各变量彼此间是相互独立的，则不会存在公共因子，做因子分析就失去意义。因此，在做因子分析前，需要判断投入产出指标之间是否存在相关性。

本文利用SPSS 21.0软件对所选取的8个投入指标和6个产出指标做KMO和Bartlett球形检验，分析指标之间的相关关系。计算结果如表3所示。

由检验结果可知，投入指标的KMO检验的值为0.793，产出指标的KMO检验的值为0.672，两者均大于0.6。同时，投入和产出指标的Bartlett检验的X²统计的显著性概率p=0.000<0.05，表示投入产出的指标之间存在相关关系。

2.公共因子提取

DEA方法要求输入、输出指标之间应尽可能是互不相关的，以避免投入产出指标间存在交叉关系，造成评价结果与实际情况之间存在差异。因此，应当对投入和产出指标做进一步的因子分析，以消除它们之间存在的相关关系。

本文采用主成分分析法构造公共因子，通过SPSS21.0统计分析软件对8个投入指标和6个产出指标进行因子分析，分别提取了特征值最大且累积贡献率大于80%的3个投入公共因子、2个产出公共因子；然后运用最大方差法对公共因子进行正交旋转，根据旋转后的因子载荷和解释的指标对各公共因子命名（参见表4）。

本文基于DEAP 2.1软件先利用固定规模的模型计算我国31个省、直辖市、自治区医院投入产出的综合效率，再依据规模可变的模型计算纯技术效率、规模效率以及规模收益情况（参见表6）。

1.综合效率分析

由表6中的评价结果可知，2014年我国31个省份整体的医院投入产出效率水平一般，且不同省市间的差距明显，其中内蒙古的医院投入产出效率值最低为0.755，与DEA相对有效（综合效率为1）的省份医院投入产出效率值之间的差距有0.245。

进一步分析发现，DEA相对有效的省、直辖市、自治区有17个，占54.84%；14个省、直辖市、自治区为DEA无效，占45.16%，其中有9个省份的医院投入产出综合效率值在[0.9，1）范围内，比较接近DEA相对有效值；有5个省、直辖市、自治区的医院投入产出效率值小于O.9，反映出这些省份将投入的资源转化为医疗卫生产品或服务的能力较低（见表7）。

2.纯技术效率和规模效率分析

由于综合效率=纯技术效率×规模效率，所以导致医院投入产出效率低的原因，有可能是规模效率较低（即医院资源的供给结构不合理），也有可能是纯技术效率较低（即医院资源的利用技术不佳），导致投入要素未被做最有效的使用。因此，需要进一步分析导致14个DEA无效省份医院投入效率低的原因，分析结果如下图所示。

由下图可知，在这14个DEA无效的省份中，天津、山东、宁夏等3个省份的医院纯技术效率值为1，规模效率值不为1，即纯技术有效而规模无效，表示这3个省份的医院的资源利用技术水平与其医疗服务能力相匹配，不存在投入要素未做最有效的使用问题，导致医院投入产出无效率的原因在于医院的供给结构不合理，存在运营规模偏大或偏小的问题；其余11个省份的医院纯技术效率值和规模效率值均不为1，即纯技术无效且规模无效，说明它们的医院投入产出无效率的原因是纯技术效率和规模效率均较低，医疗卫生资源的利用技术不佳，存在投入因素未做最有效使用的问题，而且医院的供给结构不合理，存在运营规模偏大或偏小的问题。

3.规模收益分析

通过对14个DEA无效省份的观察，发现它们的规模效率值均小于1，即规模无效，说明规模效率较低是导致这些省份的医院投入产出无效率的主要原因。而规模效率低反映医院的供给结构不合理，存在运营规模偏大或偏小的问题，因此，需要进一步判断它们的规模收益变化情况。

由表6中的评价结果可知，天津、宁夏、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、重庆、陕西、甘肃等9个省份处于规模收益递增，表示它们需要适当扩大医院的运营规模，合理地调整医院的供给结构，提高医院内部管理和运营的专业化程度，以实现医院的规模有效率；山东、河北、安徽、河南、湖南等5个省份处于规模收益递减，表示运营规模过大增加了医院管理的难度和成本，导致医院的供给结构不合理，因此，这5个省份需要适当缩小医院的运营规模，合理配置和使用现有资源，进而提高医院整体的投入产出效率。

4.投影分析

如果投入量越少，产出量越大，说明医院对卫生资源的利用程度越高，投入产出效率越高；相反，如果产出不足，且投入过剩，说明医院存在着资源浪费和投入产出无效率等问题。DEA方法的投影分析是基于最优生产前沿面分析医院与投影点之间的偏离程度，预测无效医院达到DEA相对有效在投入和产出方面需要做出的调整空间。对我国14个DEA无效省份的医院投入和产出进行投影分析，结果如表10和表11所示。

由投影分析结果可知，我国14个DEA无效省份可被分为两类：

第一类是纯技术效率值为1，医院投入和产出的理想值与它们的实际值完全相同，表示投入实现了最大产出，不需要加以改善。属于这种类型的省份有3个，分别是天津、山东、宁夏。这些省、直辖市、自治区要想医院投入产出效率达到DEA有效，仅需要合理调整医院的供给结构，优化运营规模。

第二类是纯技术效率值小于1，医院投入和产出的理想值与它们的实际值不相等，表示投入没有实现最大产出，即至少有一项投入或产出存在差额，需要加以改善。属于这类型的省份有11个，分别是内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、重庆、陕西、甘肃、.河北、安徽、河南、湖南。这些省、直辖市、自治区要想医院投入产出效率达到DEA有效，不仅需要合理医院的供给结构、优化运营规模，还需要改进医院的资源利用技术。以内蒙古为例，医院的三项投入均存在冗余，要想医院的投入产出效率达到DEA有效，医院设施需要减少11.37%，医院资金需要减少11.28%，医院人员则需要减少11.53%；两项产出均存在不足，医院的经济收入需要增加29.44%，而医疗服务需要增加29.57%。其余10个省份可依照此方法进行分析，得出医院投入和产出的改善值。各省份医院的投入和产出改善结果如表12所示。

（四）分析结论

通过上述实证结果可以得出以下分析结论：（1）2014年我国31个省份的医院投入产出效率整体较低，且不同省市间的差距明显：有17个省份的医院为相对有效，处于规模收益不变，占54.84%，14个省份的医院为DEA无效，占45.16%，其中9个省份处于规模收益递增、5个省份处于规模收益递减；（2）导致医院投入产出无效率的主要原因是规模效率较低，即资源的供给结构和运营规模不合理，其次是技术效率不佳，即资源的利用技术水平不高，未将投入资源做最有效的使用，说明这些省份的医院存在盲目扩大规模、过于注重“硬件”的投入而忽视“软件”提高，导致医疗资源严重浪费、医院的整体效率低下；（3）我国医院投入产出DEA无效省份可被分为两类：天津、山东、宁夏等3个省市的医院投入实现了最大产出，不需要加以改善，要想投入产出效率达到DEA有效，仅需要合理医院的供给结构，优化运营规模；其余11个省市的医院投入没有实现最大产出，至少有一项投入或产出存在差额，要想投入产出效率达到DEA有效，不仅需要合理医院的供给结构、优化运营规模，还需要改进医院的资源利用技术。

四、提高医院投入产出效率的建议

（一）推进供给侧结构性改革，重视配置公平

目前，我国31个省份的医院投入产出效率较低，在医疗卫生资源稀缺，中央和各级政府所能投入的卫生总费用还极为有限，但大量优质资源向医院集中的环境下，各省市应当坚持推进医院的供给侧结构性改革，通过放松制度供给约束，解除要素供给抑制，让人才、土地、资金、技术、管理等要素能够有序流入医疗服务领域，解决供给总量不足和质量不高的问题。同时，建立健全市场规则和监管体系，形成优胜劣汰的正向淘汰机制，促进新供给和优质供给形成，淘汰劣质医疗供给，增强医疗供给结构的合理、公平与透明。

（二）优化资源配置，鼓励技术创新

由于导致我国各省市医院投入产出无效率的主要原因是规模效率较低，即资源配置的比例和规模；其次是技术效率不佳，即资源的利用技术水平低，未将投入资源做最有效的使用。因此，各省市要想提高医院的投入产出效率，不仅要合理控制医院的运营规模，优化房产建筑和医疗设备的投入，降低运营成本，同时要鼓励医务人员不断提升自身的知识和技术，积极探索新的治疗方法和手段，提高医疗服务的质量和数量。

（三）合理利用资源，提高医疗水平

现阶段，我国部分省市的医院存在投入过剩和产出不足等问题，需要根据医院自身的功能与定位，适度控制发展规模，合理利用各项医疗卫生资源。同时，倒逼医疗主管部门和医院进行医疗服务供给侧的结构性改革，促进资源协同共享，专注于提高医院的诊疗技术和医疗服务水平，使得更多患者能够获得好的医疗服务和效果，进而提升医院的运营效率。

（四）推进医疗信息化，加大人才培养

建立全国信息共享数据平台有利于实现基层首诊，对病人进行健康管理，帮助医院改善医疗服务，提升基层医疗服务能力。其次要深化医院人事改革，优化医疗人员队伍，建立和完善医院人才培养、人才引进、人才使用的激励机制和考核机制，从制度上保障医院工作者的积极性。最后是提高医生的收入，合理体现其技术劳务价值，扩大专科医生与全科医生的差距。唯其如此，才能提高医院工作者的积极性，增强市场竞争力，促进医院的长远发展。