腹腔镜与开腹远端胃癌根治术临床分析

黄德松+郁飞+马俊+穆四清+管步高

【摘要】 目的：对比腹腔镜下远端胃癌根治术与开腹远端胃癌根治术在治疗胃癌中的临床效果。方法：将笔者所在医院普外科2013年6月-2015年6月同一手术组收治的22例腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术（腹腔镜组）与同期收治的开腹行远端胃癌根治术的33例患者（开腹组）进行对比研究，比较两组患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数量、术后排气时间、术后下床时间、术后住院时间等指标。结果：腹腔镜组手术时间、切口长度、术中出血量、术后排气时间、术后下床活动时间、术后住院时间与开腹组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜组淋巴结清扫数量及近、远端切缘距离与开腹组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症发生率腹腔镜组明显低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜远端胃癌根治术治疗远端胃癌效果好，并且具有术中出血量较少、术后恢复速度快、住院时间短等优势，但远期疗效仍需进一步观察。

【关键词】 腹腔镜远端胃癌根治术； 开腹远端胃癌根治术； 临床疗效

中图分类号 R735.2 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）26-0120-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.067

胃癌在我国各种恶性肿瘤中发病率最高，且有发病年轻化趋势，目前手术仍是治疗的最常用手段。随着腔镜技术及腔镜器械的不断发展，腹腔镜胃癌根治术在我国各大医院逐步开展并趋于成熟。随着人民生活水平的提高，对该疾病的治疗要求也越来越高，腹腔镜辅助胃癌根治术具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快等优势，越来越多的患者选择该术式。日本胃癌学会制定的第2版《胃癌治疗指南》中已明确指出腹腔镜手术作为早期胃癌的标准治疗方式之一，进展期胃癌的腹腔镜手术治疗仍存争议，但从各大医院的腹腔镜下胃癌治疗的趋势及安全性看来，对进展期胃癌的治疗也将逐渐被认可，有望成为标准术式之一。笔者所在医院自2013年6月开展第1例腹腔镜胃癌根治术，至2015年6月已开展22例，收到了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

扭曲笔者所在医院普外科2013年6月-2015年6月同一手术组收治的22例腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术患者（腹腔镜组）与同期收治的开腹行远端胃癌根治术的33例患者（开腹组），术前均经电子胃镜及病理检查明确诊断，术前经上腹部CT等检查未见远处癌转移，是否行腹腔镜手术取决于本人意愿及肿瘤分期。腹腔镜组男15例，女7例，年龄47～72岁，平均（62.3±1.5）岁。

开腹组男21例，女12例，年龄52～75岁，平均（64.3±1.8）岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 所有患者对本研究完全知情同意，已通过笔者所在医院伦理道德委员会审核；经病理活检证实为远端胃癌，并明确病理分型；无胃癌手术史；凝血功能等正常，无明显手术禁忌。

1.2.2 排除标准 合并有其他恶性肿瘤患者；有远处转移患者；严重心脑血管疾病患者；严重心肝肾功能不全者；病毒性肝炎患者；不能耐受手术者等。

1.3 手术方式

1.3.1 腹腔镜组 气管插管全身麻醉，患者取头高脚低、两腿分开仰卧位。脐孔上方作1.0 cm切口并建立气腹，压力维持在12～15 mm Hg。置入腹腔镜，探查腹腔，了解病变位置及是否有转移。于左腋前线肋缘下作12 mm切口为主操作孔，左锁骨中线平脐偏上作5 mm切口为辅操作孔，右侧腋前线肋缘下、右锁骨中线平脐偏上分别作5 mm切口。术者站于患者左侧，扶镜者站于患者两腿之间，第一助手站于患者右侧。常规探查肿瘤大小、位置及与周围组织关系等，确定无远处转移。紧贴横结肠上缘超声刀离断胃结肠韧带，离断大网膜，剥离横结肠系膜前叶及胰腺前包膜，随后将胃脾韧带、胃网膜左血管及部分胃短血管超声刀离断，清扫第4d、4sb淋巴结，暴露胃大弯，显露肠系膜上静脉，解剖胃结肠干，清扫第14v淋巴结，根部离断胃网膜右动静脉，清除第6组淋巴结。解剖胃十二指肠动脉，离断胃右动静脉，清扫第12a、5组淋巴结，离断胃左动静脉，并清扫第7、8、9组及11p淋巴结，于十二指肠上缘、胆总管内侧清扫第12组淋巴结，自贲门右侧向下分离清扫第1、3组淋巴结。取上腹正中切口，长约5.0 cm，逐层入腹，离断胃及十二指肠，行消化道重建（毕Ⅰ式）。缝合上腹部切口后重建气腹，吻合口周围放置引流管引流，术毕。

1.3.2 开腹组 33例开腹组行传统开腹远端胃癌根治术，清扫方式同腹腔镜组手术。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、近远端切缘、术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后并发症等。

1.5 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

腹腔镜组22例患者均完成手术，无中转开腹手术病例。两组结果显示，腹腔镜组切口长度、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间及术后住院时间均短于开腹组，差异均有统计学意义（P<0.05），而手术时间腹腔镜组比开腹组时间长，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。但两组淋巴结清扫数量、近远端切缘长度比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 患者近期并发症情况

腹腔镜组发生并发症3例，其中吻合口出血1例，肺部感染1例，术后切口感染1例，均经保守治疗好转。而开腹组发生并发症11例，其中切口感染4例，肺部感染5例，术后胃瘫1例，淋巴瘘1例，同样均对症保守治疗后好转出院。两组近期并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

自1997年起Goh等及Ziqiang等将腹腔镜胃癌根治术应用于治疗进展期胃癌并取得了良好的近期疗效，腹腔镜胃癌根治术得到了飞速的发展，目前腹腔镜胃癌根治术在操作技术上的可行性、安全性已经得到证实[1]。腹腔镜下胃癌根治术因创伤小，患者恢复时间短，越来越得到广大患者的青睐，但是腹腔镜下胃癌根治术其解剖层面较多，手术操作复杂，腹腔镜下清扫淋巴结有一定难度[2]，有学者担心根治程度不够，因此腹腔镜治疗进展期胃癌仍存在一些争议。

笔者认为腹腔镜辅助胃癌根治虽然复杂，但在经过一段时期的锻炼是可以达到开腹手术根治效果的，腹腔镜有4～8倍的放大功能，这在一定程度上有利于淋巴结的清扫，在笔者的研究中腹腔镜组与开腹组的淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义（P>0.05）；同样放大的视野可以更加清晰的显示胃周血管，只要足够细心，可以避免因损伤血管而导致的大出血，放大的视野同样可以精准地止血，这可能就是腹腔镜下治疗胃癌出血少的原因，罗国德等[3]在腹腔镜手术与开腹手术治疗进展期胃癌的对比研究中显示腹腔镜组手术清扫淋巴结与开放组清扫淋巴结数目差异无统计学意义（P>0.05），出血量明显少于开放手术，这与笔者的研究一致。

当然，腹腔镜下治疗进展期胃癌需严格掌握手术适应证，其基本原则为根治，安全[4]。李栋等[5]认为，肿瘤直径10.0 cm以上，大面积浆膜面浸润，淋巴结转移或周围组织大面积浸润等不宜行腹腔镜下胃癌根治。肿瘤过大势必会影响手术视野及操作的空间，有周围组织的浸润同样会影响手术野的暴露，因此难以达到根治的目的，所以严格遵守手术适应证是保证手术达到根治、安全的重要保证。

腹腔镜胃癌根治术在某些方面有一定的优势，如手术创伤少，术中出血量少，患者术后恢复快，并对患者手术的心理恐惧有一定程度的减少，这达成广大外科医生的共识，但由于手术病例数相对较少，随访时间较短，远期疗效仍需进一步观察。

参考文献

[1]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃癌手术操作指南（2007年版）[J].中华消化外科杂志，2007，6（6）：476-480.

[2]王刃，于金宁，张涛涛，等.腹腔镜辅助胃癌根治术治疗进展期胃癌42例临床分析[J].腹部外科，2014，12（2）：133-136.

[3]罗国德，曹永宽，张林，等.腹腔镜与开腹手术对进展期胃癌D2根治术的临床对比分析[J].华西医学，2011，26（9）：1323-1326.

[4]王轶群.腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的疗效分析[J].中国现代普通外科进展，2014，17（7）：537-539.

[5]李栋，周旭坤，李平，等.应用腹腔镜辅助D2根治术治疗远端进展期胃癌的临床观察[J].中国普通外科杂志，2012，21（10）：1303-1305.