武汉市某医疗联合体基本药物制度实施效果研究

谭全晟，董瑞琪，王 全

（武汉大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，武汉 430000）

武汉市某医疗联合体基本药物制度实施效果研究

谭全晟，董瑞琪，王 全

（武汉大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理系，武汉 430000）

目的：从配备和使用情况分析医疗联合体基本药物制度实施效果。方法：对武汉市某三甲医院及其直管的4家社区卫生服务中心，和2家由政府管办的社区卫生服务中心进行现场调查，搜集医疗机构2011年～2013年药品配备、使用数据，抽取了1043张有效医生处方；对医联体管理者、医生和药师进行半结构式访谈；对数据使用描述性分析、χ2检验、Wilcoxon秩和检验，比较不同机构间的基药制度实施效果。结果：2013年直管社区卫生服务中心的基药品种配备比例、品规配备比例，相对于2011年的增长分别为41.2%和37.8%；高于非直管社区卫生服务中心的1.7%和-0.1%。2013年该三甲医院和其直管社区卫生服务中心基本药物出库金额比例相对于2011年涨幅较大，分别为63%和35%，而非直管社区卫生服务中心只增长了10%。由三甲医院下派的医生门诊病例处方基本药物品种使用比例分别高于社区医生、医院医生，差异均有统计学意义；下派医生门诊病例处方含基本药物的病例比例高于医院医生，且差异有统计意义。结论：医疗联合体模式利于促进医院医生用药习惯改变，推进基本药物制度实施；补偿机制不健全、低价基本药物供应和质量无保障是目前医疗联合体基本药物制度实施过程中遇到的主要问题。

医疗联合体；基本药物制度；效果评价

基本药物是适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品［1］，WHO近30年一直努力倡导基本药物概念［2］。我国2009年正式启动实施基本药物制度以来，以实施基本药物制度为抓手，推进政府办基层医疗卫生机构综合改革，初步建立起了新型的基层医疗卫生机构运行新机制，取得了“三降两升”的效果［2］。同时，基本药物制度也不断向非政府办基层医疗卫生机构和二、三级公立医院延伸。2013年3月，原卫生部部长陈竺表示要将医疗联合体建设作为医改下一步重点内容之一，湖北省积极响应出台了实施意见。医疗联合体是多个医疗机构组成的利益共同体和责任共同体［3］，各成员机构基本药物制度实施情况与联合体外医疗机构基本药物制度实施情况相比有何不同，是探讨完善医疗机构基本药物制度实施策略面临的新问题。本研究正是基于当前研究的紧迫性和武汉市某疗联合体的特征，决定以该医疗联合体为例，分析医疗联合体对基本药物制度实施的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象及资料来源 调查了武汉市某三甲医院，被该医院直管的4家社区卫生服务中心（以下简称“直管CHSCs”），以及医疗联合体外的由政府管办的2家社区卫生服务中心（以下简称“非直管CHSCs”）。

本次调查收集各个医疗机构2011年～2013年基药配备使用情况，对医疗联合体管理者、医生、药师分别进行访谈，并抽取社区医生350个门诊病例处方、三甲医院下派医生300个门诊病例处方、三甲医院医生450个门诊病例处方，调查基本药物的配备、使用情况。

1.2 研究方法 处方抽样方法：处方抽样样本量计算公式为Nmin=Z2a/2（1-ρ）/e2ρ，其中ρ为总体概率估计值，ε为相对误差；本研究根据社区卫生服务中心和五医院提供的处方点评结果，将ρ值确定为0.25，本研究将ε定为0.2，计算出Nmin=288。结合实际情况，本研究确定的样本量后以病例为单位抽取社区医生350个门诊病例处方、下派医生300个门诊病例处方、医院医生450个门诊病例处方。得到有效处方1043张，有效率91.56%。

本研究主要采用的指标及其计算公式：①基本药物品种配备比例=配备的基本药物品种数/配备的全部药品品种数×100%，②基本药物品规配备比例=配备的基本药物品规数/配备的全部药品品规数×100%，③基本药物出库金额比例=基本药物出库金额/全部药物的出库金额×100%，④处方基本药物品种使用比例=处方基本药物种数/处方药品种数×100%，⑤处方含基本药物的病例比例=处方含基本药物的病例数/抽取病例数×100%，处方全是基本药物的病例比例=处方全是基本药物的病例数/抽取病例例数×100%。

统计分析方法：对抽样处方使用SPSS软件进行录入分析；对于医疗联合体基本药物配备使用变化情况分析，主要进行描述性分析；对于医疗联合体医生处方基本药物使用情况比较，主要采χ2检验和Wilcoxon秩和检验；对于访谈后形成的文字资料分析，主要借鉴扎根理论［4］的研究方法，先对访谈资料进行主题提炼（相当于扎根理论研究方法中的开放性编码过程），然后对提炼出来的主题按照“现状→问题→建议”的思路进行故事性描述（可视为扎根理论中的主轴故事编码）。

2 结果

2.1 医疗联合体对直管CHSCs药品品种配备的影响

相对于2011年，2013年直管CHSCs基本药物品种配备比例增加了41.2%；而非直管CHSCs2013年基本药物品种配备比例只增加了1.7%，见表1。

2.2 医疗联合体对直管CHSCs基本药物品规配备情况的影响 相比2011年，2013年直管CHSCs基本药物品规配备比例增加了37.8%；2013年非直管CHSCs基本药物品规配备比例，相比2011年减少了0.1%，见表2。

2.3 医疗联合体对三甲医院和直管CHSCs基本药物出库金额比例的影响 相比2011年，三甲医院和直管CHSCs基本药物出库金额比例涨幅较大，分别为63%和35%，而非直管CHSCs基本药物出库金额比例只增长了10%，见表3。

2.4 医疗联合体对门诊病例处方基本药物种数的影响社区医生、下派医生、医院医生平均门诊病例处方基本药物种数分别为1.57种、1.40种、1.21种，见表4，下派医生门诊病例处方基本药物种数分布与社区医生门诊病例处方基本药物种数分布相比差异有统计学意义，下派医生门诊病例处方基本药物种数分布与医院医生门诊病例处方基本药物种数分布相比差异也有统计学意义。

2.5 医疗联合体对门诊病例处方基本药物品种使用比例的影响 见表5。

2.6 医疗联合体对处方含基本药物的病例比例的影响

社区医生、下派医生、医院医生处方含基本药物的病例比例情况，见表6。结果显示：（1）处方含基本药物的病例比例，社区医生和下派医生均大于90%，且下派医生略低，医院医生处方含基本药物的病例比例仅为66.75%。下派医生处方含基本药物的病例比例与社区医生处方含基本药物的病例比例相比，差异没有统计

学意义，下派医生处方含基本药物的病例比例与医院医生处方含基本药物的病例比例相比，差异有统计学意义。（2）处方全是基本药物的病例比例，下派医生、社区医生、医院医生分别为64.15%、42.52%、22.33%。下派医生处方全是基本药物的病例比例与社区医生处方全是基本药物的病例比例相比、下派医生处方全是基本药物的病例比例与医院医生处方全是基本药物的病例比例相比，差异均有统计学意义。

表1 2011-2013年直管CHSCs和非直管CHSCs平均药品品种配备情况

表2 2011-2013年直管CHSCs和非直管CHSCs平均药品品规配备情况

表3 2011-2013年该三甲医院及其直管CHSCs和非直管CHSCs全部药品出库金额情况

表4 社区医生、下派医生、医院医门诊病例处方药品种数和基本药物种数

表5 门诊病例处方基本药物品种使用比例和国家基本药物品种使用比例

表6 社区医生、下派医生、医院医生处方含基本药物的病例情况

2.7 访谈结果 （1）五医院基本药物制度实施现状及问题现状：医院重视基本药物制度实施，将目录药品纳医院药品管理范围，建立基本药物使用监测信息系统，开展了医务人员基本药物知识培训，2013年版《国家

基本药物目录》覆盖水平较高，基本药物配备使用比例达到湖北省规定。

存在的问题：①基本药物制度实施后医院和医生收入下降，但是针对医院的财政补偿机制未明确；②医生不愿处方基本药物或者处方高价基本药物；③低价药品不能中标或中标后不能供应、不合格药品增多导致生不敢使用；④患者观念难改变；⑤药师作用未充分发挥，没有监督权，而且与患者沟通也少。

（2）直管CHSCs基本药物制度实施现状及问题

现状：直管社区卫生服务中心重视基本药物制度实施，成立工作小组，制定了实施方案和考核标准、人员培训和宣传计划，组织人员学习；按规定集中采购基本药物，在区卫生局的政策范围内使用了符合规定的代购药品；2013年版《国家基本药物目录》基本上能够满足患者需求，医生和患者满意。

存在的问题：①补偿标准不仅偏低，而且未考虑药品正常损耗补偿，此外补偿不到位不及时，医生收入下降影响工作积极性，不能按时付款影响企业生产积极性和配送积极性；②低价药品供应和质量无保障，降低医生基本药物使用积极性；③基本药物制度实施后医疗机构和生产配送企业利益链条尚未切断；④同一种基本药物社区卫生服务中心价格与医院价格相比没有吸引患者的优势；⑤医生和患者用药观念难以改变；⑥药师监督基本药物使用的机制尚未建立。

3 讨论

3.1 医疗联合体对基本药物配备、使用的影响 从品种配备比例方面来看，2013年直管和非直管社区卫生服务中心基本药物品种配备比例均低于2010年全国全国城市基层医疗卫生机构的平均配备比例（86.14%）［5］、2011年厦门市38家基层医疗卫生机构的平均配备比例（分别为88.63%）［6］。直管CHSCs基本药物品种配备比例较低的可能原因是：①直管CHSCs与大医院合作，病种多，旧版目录药品有限不能满足需求；②直管CHSCs药品收入金额大，更容易出现违规使用非基本药物的行为。虽然直管CHSCs基本药物品种配备比例略低于非直管CHSCs，但是其2011年至2013年增加幅度较大，说明其基本药物品种配备比例增加的潜力更大，在未来发展具有优势。

基本药物出库金额比例方面，2013年直管CHSCs和非直管CHSCs基本药物出库金额比例低于2012年上海市某社区卫生服务中心的基本药物销售金额比例（95.72%）［7］，但高于2011年湖北省83家基层医疗卫生机构基本药物基本药物销售金额比例（60.92%）［8］。虽然直管CHSCs基本药物使用比例略低于非直管CHSCs，但是其增幅更大。总的来看，直管CHSCs基本药物使用比例与非直管CHSCs相比具有一定的优势。

本研究也发现，社区医生、下派医生、医院医生平均门诊病例处方基本药物品种数分别为1.57种、1.40种、1.21种，均低于2010年1月-2011年6月福州市和厦门市17家社区卫生服务中心门诊平均每张处方基本药物品种数（2.67）［9］。社区医生、下派医生平均门诊病例处方基本药物品种数均高于医院医生门诊病例处方平均基本药物品种数，这主要是因为患者病情不同、医院和社区卫生服务中心基本药物制度实施的深度不一样。社区医生平均门诊病例处方基本药物品种数高于下派医生平均门诊病例处方基本药物品种数，主要是因为下派医生平均门诊病例处方药品种数较少。

研究结果显示，社区医生、下派医生平均门诊病例处方基本药物品种使用比例分别为71.37%、76.07%，社区医生、下派医生平均门诊处方病例基本药物品种使用比例均高于2010年北京市324家社区卫生服务中心门诊处方基本药物品种使用比例（69.39%）［10］，均低于2010年1月-2011年6月福州市和厦门市17家社区卫生服务中心门诊处方基本药物品种使用比例（82.18%）［9］。这说明社区医生、医院医生平均门诊病例处方基本药物品种使用比例还有很大的提升空间。

下派医生门诊病例处方含基本药物的病例比例高于医院医生，且下派医生门诊病例处方中全是基本药物的病例比例高于社区医生。这说明，医生被下派到社区后，其门诊病例处方中更倾向于使用基本药物，这有利于促进基本药物的应用，也间接地反应出医疗联合体模式对于基本药物制度的推进作用。

3.2 医疗联合体中基本药物制度实施过程中的问题本研究定性访谈结果显示，关于基本药物制度实施过程中遇到的问题，武汉市第五医院和直管CHSCs相关人员的反应包括补偿机制不健全、低价药品供应和质量无保障、医生和患者用药观念改变难度大、药师未能发挥基本药物使用监督和指导作用等五个方面。

临床药师干预对病人的药物使用能有效提高用药合理性和降低治疗费用［11］［12］。我们认为医疗机构应组织临床药师、临床医生，开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，并且遵照基本药物临床应用指南和处方集及国家有关医疗机构药品使用管理规定，规范医生处方行为，将临床合理用药与基本药物制度相结合。

当前建立健全补偿机制和激励机制、完善招标采购机制并加强生产和配送企业监管是解决当前基本药物制度实施存在问题的首要措施，推动医院和直管社区卫生服务中心药品一体化管理、推动医院医生到社

区坐诊改变医院医生用药习惯是本研究发现的新策略。

［1］ WHO. the selection of essential drugs: report of a WHO expert committee. (tech rep Ser WHO no .914). Geneva. World Health Organization, 2003.

［2］ 姚岚. 巩固基层医疗卫生机构综合改革［J］. 中国卫生人才, 2012, (1): 51.

［3］ Kongstvedt PR. Essentials of managed health care ［M］.2nd ed. Gaithersburg(MD): Aspen Publishers.1997.

［4］ 吴红雁, 刘金权, 于晓玲, 等. 盐城市基层医疗机构基本药物使用情况调查分析［J］. 中国全科医学, 2013, 16(4): 1105-1107.

［5］ 茅雯辉, 陈鸣声, 陈文, 等. 基本药物制度在基层医疗机构的实施概况［J］. 中国卫生资源, 2013, 16(2): 91-125.

［6］ 王惠民, 郭达群, 方晓梅, 等. 厦门市基层医疗机构基本药物使用情况分析［J］. 中国医疗保险, 2012, (7): 54-57.

［7］ 李锦. 上海市彭浦新村街道社区卫生服务中心基本药物配备和使用情况浅析［J］. 药学服务与研究, 2014, (1): 59-62.

［8］ 杨春艳, 向小曦, 张新平. 湖北省基层医疗卫生机构基本药物销售现状调查［J］. 医学与社会, 2013, 26(2): 37-39.

［9］ 林莉. 福建省基层医疗卫生机构基本药物制度实施效果评价-以福州、厦门为例［D］. 福州: 福建医科大学, 2012.

［10］ 常星. 北京市社区卫生服务中心处方用药现在及影响因素研究［D］.北京: 北京协和医学院研究生院, 2012.

［11］ 龚倩, 谌赟, 符一岚, 等. 临床药师干预对鼻咽癌同步放化疗期间口腔黏膜炎患者抗菌药物使用的影响［J］. 湖南师范大学学报(医学版), 2015, (1): 16-19.

［12］ 何鸽飞, 张顺芝, 孙吉, 等. 临床药师参与神经外科临床药学合理用药疗效分析［J］. 湖南师范大学学报(医学版), 2014, 03: 91-94.

Research on the Effect of Essential Medicines Policy of a healthcare alliance in Wuhan

Tan Quan-sheng, Dong Rui-qi, Wang Quan
(Department of Social Medicine and Health Management, School of Public Health, Wuhan University, Wuhan 430000, China)

Objective To analyse the effect of essential medicines policy of a healthcare alliance in the aspect of supply and application. Methods To collecte the relative data about the supply and application of essential medicines in a hospital of Wuhan and four subordinative Community Health Service Centres, two Community Health Service Centres held by the local government. And semi-structured interview was used to question the managers, doctors, pharmacists in Medical Treatment Union. Then a random sampling method was used to choose 1043 prescriptions. use wilcoxon test method and Chi-squared test to analyse the data. Results Relative to 2011, the supply of essential medicines species of subordinative Community Health Service Centres has increase 41.2%, and the application have increase 37.8%, While the supply of essential medicines species of Community Health Service Centres have just increase 1.7%, and the application has decrease 0.1%. Relative to 2011, the proportion of sales value of essential medicines of the hospital has increase 63%, and the proportion of sales value of subordinative Community Health Service Centres have increase 35%, while Community Health Service Centres have increase 10%. The differences of species application rate of essential medicines between the doctors sent to Centres and Centres'doctor and between the doctors sent and hospital doctors are both statistical significant. The differences of application rate of essential medicines between the doctors sent to Centres and Centres'doctor and between the doctors sent and hospital doctors are both statistical significant. Conclusion Healthcare alliance mode can help doctors change prescribing habits, to promote essential medicines policy. The problems is the absence of ecological compensation, low price, and no Quality Assurance.

medical treatment union; essential medicines; effect evaluation

R197.323

A

1673-016X（2016）05-0137-05

2016-05-30

谭全晟，E-mail：2355439174@qq.com