标准大骨瓣减压术对脑外伤患者头颅CT表现及颅内压的影响

张少华 陈钢明(通讯作者)

武汉市第九医院 武汉 430080



标准大骨瓣减压术对脑外伤患者头颅CT表现及颅内压的影响

张少华 陈钢明(通讯作者)

武汉市第九医院 武汉 430080

目的 探讨标准大骨瓣减压术对脑外伤患者头颅CT表现及颅内压的影响。方法 选取我院2012-05—2014-09收治的108例中重度颅脑损伤患者为研究对象，采用随机数字表法将其分成研究组(A组，n=54)和对照组(B组，n=54)2组。B组予以常规骨瓣减压治疗，A组采用标准大骨瓣减压治疗。比对2组患者治疗前后颅内压变化差异，记录其格拉斯哥预后(GOS)分级情况；记录A组患者术后头颅CT表现。结果 (1)治疗后，2组患者颅内压水平均较治疗前显著降低，A组降幅大于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)；(2)A组术后GOS有效率为57.4%，显著高于B组的37.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 标准大骨瓣减压治疗中重度颅内损伤疗效确切，能快速清除脑血肿、降低颅内压、延长生存时间，值得临床推广。

标准大骨瓣减压术；脑外伤；CT表现；颅内压

随着我国逐渐步入汽车时代，交通事故致颅脑损伤患者呈逐年增多趋势[1]，严重威胁其生命健康，多数患者既使接受积极有效的外科手术治疗仍可因脑神经受损出现不同程度的后遗症，部分还可能完全丧失生活自理能力，对家庭及社会造成沉重负担。研究表明，标准大骨瓣减压术作为一种新型的开颅减压术式，较常规骨瓣减压术具有减压充分、止血彻底、解挛效果确切、保护脑组织作用突出等优势[2]，是促进中重度颅脑损伤患者病情转归、延长生存时间的关键。本研究探讨标准大骨瓣减压术治疗脑外伤对患者头颅CT表现及颅内压的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2012-05—2014-09收治的108例中重度颅脑损伤患者为研究对象，均通过实验室及影像学检查，符合《颅脑损伤》[3]中相关诊断标准，采用随机数字表法将受试者分成研究组(A组，n=54)和对照组(B组，n=54)2组。A组男33例，女21例；年龄19～68岁，平均(49.6±6.2)岁；致伤至送诊时间间隔(1.2±0.4)h；分度[3]情况：中度颅脑损伤29例，重度颅脑损伤25例。B组男32例，女22例；年龄19～69岁，平均(49.8±6.1)岁；致伤至送诊时间间隔(1.1±0.4)h；分度情况：中度颅脑损伤30例，重度颅脑损伤24例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)符合《颅脑损伤》[3]中相关诊断标准者；(2)符合《颅脑创伤临床救治指南(第3版)》[4]中相关治疗适应证者；(3)临床资料完整者；(4)致伤至送诊时间间隔<4 h者；(5)经我院伦理委员会批准并自愿签署知情同意书者。 排除标准：(1)相关治疗禁忌证者；(2)合并精神疾病、语言障碍或听力障碍者；(3)合并心血管疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、心肺功能障碍或恶性肿瘤者；(4)孕期或哺乳期妇女；(5)未成年或年龄>80岁者；(6)中途退出治疗、死亡、转院、更改术式或随访期失联者。

1．2 治疗方法 2组患者均参考《颅脑创伤临床救治指南(第3版)》[4]中相关标准及操作规范完成手术治疗。

1．2．1 A组予以标准大骨瓣减压术：①行气管插管全麻，单侧颅脑损伤患者头以45°偏向对侧；②以颧弓上耳屏前1 cm处为手术切口起始点，沿耳廓上方向后上方延伸至顶结节，弧形转向中线至前额发际停止[5]，骨瓣≥12 cm×15 cm；③游离骨瓣，咬除蝶骨嵴，显露蝶骨平台；④直视下清除硬膜外血肿，弧形或T形剪开硬脑膜至中颅底窝，清除硬膜下血肿及挫裂坏死的脑组织；⑤彻底止血，确认无渗血灶后硬脑膜扩大切开减张缝合，置入引流管。

1．2．2 B组予以常规骨瓣减压术：行气管插管全麻，根据影像学定位的血肿位置去颞顶或额顶行马蹄形切口，骨窗直径7～8 cm，开颅减压、清理血肿及坏死、挫伤组织并置入引流管后常规缝合。2组患者术后均予以降温、降颅压、吸氧、营养支持、抗炎、脱水等常规术后干预措施。

1．3 评估标准

1．3．1 GOS分级标准：参考《神经外科学》(第3版)[6]中相关标准评估。该量表分为5级，Ⅰ级：死亡，GOS1分；Ⅱ级：植物生存，GOS2分；Ⅲ级：重度残疾，GOS3分；Ⅳ级：轻度残疾，GOS4分；Ⅴ级：恢复良好，GOS5分。治疗有效率=Ⅳ级+Ⅴ级/总例数×100%。

1．3．2 观察指标：观察对比2组患者治疗前后颅内压变化差异，记录其GOS分级情况；观察A组患者术后头颅CT表现。

2 结果

2．1 治疗前后颅内压变化情况对比分析 治疗前，2组患者颅内压对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者颅内压水平均较治疗前显著降低，A组降幅大于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后颅内压变化比较

2．2 2组GOS分级对比 A组术后GOS有效率为57.4%，显著高于B组的37.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组GOS分级比较 [n(%)]

2．3 典型案例CT表现分析 患者冯某某，男，民族汉，年龄44岁，交通事故致伤送院，致伤至送诊时间间隔1 h；入院时患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分5分，右侧瞳孔散大，CT检查可见右侧额颞硬膜外血肿(见图A)；予以标准大骨瓣减压术后72 h内，患者瞳孔恢复正常大小，GCS由术前3分增加至11分，颅内压由术前31.8 mmHg降低至18.1 mmHg；术后3周，患者完全清醒，右侧额颞硬膜外血肿消失(见图B)；伤后12周入院行颅骨修补术且修复效果良好(见图C)。

图1 标准大骨瓣减压术治疗前后颅脑CT图像

A：术前CT图像；B：术后3周CT图像，C：术后12周行颅骨修补术后CT图像

3 讨论

相关研究[7]表明，颅脑损伤作为一种临床常见的神经科疾病，患者多因交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故等因数致伤，致死率及致残率较高，严重威胁患者生命健康安全及生活质量，积极有效的外科手术干预是快速清除颅内血肿及挫伤、坏死组织，降低颅内压、延长患者生存时间的关键。随着临床研究的深入，越来越多学者发现颅脑损伤患者预后水平同其脑损伤程度呈负相关性[8]，多数患者致伤后因创伤性脑水肿造成颅内压持续升高，若不能短时间内快速降低颅内压则可加重脑组织继发损伤，影响脑神经修复再生效果，严重时可致残、致死。

本文发现，采用标准大骨瓣减压疗法的A组患者颅内压降压效果及预后改善情况均显著优于采用常规骨瓣减压术的B组患者，同尹宏等[9]报告结论基本一致，说明标准大骨瓣减压术具有颅内降压效果良好优势，对促进病情转归、改善患者 预后水平等有利。张玉清等[10]亦认为，常规骨瓣减压术多采用小骨窗减压方式，难以完全暴露额极、颞极及颅脑底部，术野不及标准大骨瓣减压术清晰，抑制医师的操作有效性，使得出血灶辨别不清，血肿、坏死组织等难以完全清除，颅内减压效果较差，术后出现恶性脑水肿、脑疝等并发症风险较高，于患者远期预后不利。而标准大骨瓣减压术骨窗较大，这一优势不仅可以帮助医师准确地辨别出血灶并予以有效的止血措施，也利于降低继发性血肿发生率；还能充分减压，通过彻底清除血肿及坏死组织降低颅内压，预防术后脑疝形成。谢隽等[11]对上述结论予以支持，认为标准大骨瓣减压术能有效改善脑氧合，护脑及促进脑神经修复效果理想，对增强术后脑血管血流灌注量、缓解脑组织缺血缺氧症状等具有积极影响。

综上所述，对中重度颅内损伤患者予以标准大骨瓣减压治疗，疗效确切，能快速降低颅内压、促进病情转归，延长生存时间，值得临床推广。

[1] 袁淮涛，管健，张文，等．珠三角地区基层医院1898例颅脑损伤患者的流行病学调查研究[J]．中国中西医结合急救杂志，2014，22(4)：303-306．

[2] 侯林．标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(24)：76-77．

[3] 游潮，黄思庆．颅脑损伤[M]．北京：人民卫生出版社，2014：213-219．

[4] 江基尧，朱波，罗其中．颅脑创伤临床救治指南[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2007：196-199．

[5] 孙文栋，刘振杰．标准大骨瓣减压术和控制性减压术防治老年重型颅脑损伤并发脑梗死的疗效[J]．中国老年学杂志，2013，33(19)：4 731-4 733．

[6] 赵继宗，周定标．神经外科学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2014：211-215．

[7] 江焕新，左德献，沈伟俊，等．标准大骨瓣减压术在重型脑挫裂伤抢救中的应用[J]．现代中西医结合杂志，2012，21(12)：1 285-1 286．

[8] 范文超，方健，秦峰，等．661例颅脑损伤患者伤情特点和结局危险因素分析[J]．中华创伤杂志，2012，28(7)：584-587．

[9] 尹宏，吕加希，陈庆春，等．标准外伤大骨瓣与常规骨瓣开颅术对重型颅脑损伤疗效对比[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(19)：51-52．

[10] 张玉清．标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤96例疗效分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(24)：66-67．

[11] 谢隽．标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察[J]．山东医药，2011，51(18)：107-108．

(收稿2015-10-13)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)21-0064-03