早期高压氧治疗儿童弥漫性轴索损伤疗效分析

陈中俊 刘文广 郑金玉 左建东 李 靖

江苏淮安市第二人民医院神经外科 淮安 223002



早期高压氧治疗儿童弥漫性轴索损伤疗效分析

陈中俊 刘文广 郑金玉 左建东 李 靖

江苏淮安市第二人民医院神经外科 淮安 223002

目的 探讨早期高压氧治疗儿童弥漫性轴索损伤的疗效和机制。方法 选取36例弥漫性轴索损伤儿童，分为高压氧治疗组(19例)和对照组(17例)。观察FA值的变化及治疗6月后GOS预后评分。结果 高压氧治疗组GOS评分优于对照组(P<0.05)。2组治疗后各区域FA值均有升高，但高压氧组治疗后各区域FA值均明显高于对照组(P<0.05)。结论 早期高压氧治疗对弥漫性轴索损伤有一定疗效，并能改善其预后。

弥漫性轴索损伤；早期高压氧治疗；儿童；部分各向异性指数

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是一种由于头部成角、加(减)速运动或旋转性暴力引起的闭合性原发弥漫性脑损伤[1]。DAI具有较高的病死率和致残率，且目前仍无有效的药物和治疗手段[2]。目前儿童DAI报道还较少，早期高压氧治疗对儿童颅脑损伤后的作用仍存在争议。本研究通过对我院收治的弥漫性轴索损伤的儿童进行随机对照研究，以探讨早期高压氧治疗儿童DAI的临床效果。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2010-06—2014-06于我院住院的DAI患者36例，男21例，女15例。入院后确诊为DAI患者，将具备头部外伤史同时合并影像学检查(头颅CT、MR)阳性者作为DAI确诊标准[3]。排除有高压氧治疗禁忌证者，如合并颅底骨折等，以及颅内血肿、其他合并伤等需手术抢救的患者，以及其他原因拒绝进行弥散张量成像检查的患者，入院后积极抢救治疗24 h后生命体征相对稳定者。随机分为高压氧组和对照组，高压氧组19例，男11例，女8例，平均年龄8.7岁；对照组17例，男10例，女7例，平均年龄8.6岁。2组年龄、性别和就诊时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前后(受伤后3月)行MR检查，密切监视患者生命体征，对意识不清患者需加呼吸及心电门控，GCS评分8分以下患者须医生护士在场。

1．2 治疗方法 2组均常规予以脱水、神经营养、钙离子阻滞剂、激素、催醒和保持呼吸道通畅、亚低温、维持内环境稳定、营养支持等治疗，必要时气管切开。早期高压氧治疗组24～72 h内开始行第1次高压氧治疗。治疗压力设置为0.1 MPa 以下，根据患儿年龄以及状况选择合适参数。升压时间根据视患儿状况而定，一般15～20 min，首次需密切观察患儿反应和适应情况。治疗时间：<1岁患儿40～60 min/次，≥1岁患儿60～80 min/次，1 次/d，连续治疗15 d为1个疗程。治疗3个疗程，共3个月，之后再后续治疗1个月。

1．3 评价指标 治疗6个月后采用GOS评估预后情况。2名熟练掌握GOS评分的神经外科医师共同评分，且均对患者分组情况不知情。GOS评估恢复良好及轻残者为预后良好。

采用GE 3.0T MR扫描仪进行部分各向异性指数(fractional anisotropy，FA)数据处理，得到FA color图、FA图和磁共振弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI)纤维束图。影像科医师对扫描图像进行分析，对各个扫描兴趣域(region of interest，ROI)，我们选定胼胝体压部、胼胝体膝部、内囊后肢和丘脑为ROI，并测量相应面积，取测量的平均值作为FA值，分析前影像科医师对分组情况不知情。将每组患者治疗前后扫描兴趣域的FA值作为疗效观察指标。

1．4 统计学分析 使用SPSS 12.0软件进行统计学分析。定性资料比较用卡方检验，2组间正态分布的定量资料比较用t检验，非正态分布资料的组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组预后比较 高压氧治疗组预后优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组预后比较 [n(%)]

2．2 2组治疗前后FA值对比 2组治疗后胼胝体压部、胼胝体膝部、内囊后肢和丘脑FA值均有升高，但高压氧组治疗后各区域FA值均明显高于对照组(P<0.05)。见表2 。

表2 2组治疗前后双侧半球FA均值比较±s)

3 讨论

DAI是一种在外力作用下以广泛性白质变性、小灶性出血、神经轴索回缩球、小胶质细胞簇出现为主要病理特点，临床以意识障碍为主要特征的闭合性脑损伤[4]，研究结果显示创伤早期进行药物或其他物理途径的干预能够改善DAI预后[5-7]。DAI发生后，神经轴索即发生肿胀、甚至断裂及微循环障碍等一系列病理生理变化，造成皮层与皮层下中枢联系中断，致脑干内各种特殊传导通路减慢了对神经冲动的传导速度，影响脑干网状结构功能异常，从而导致患者出现较长时间的意识障碍。因此，只要病人出现昏迷，尽可能早期进行综合有效的促醒治疗，以免错过最佳治疗时机，而致患者意识障碍恢复困难。

鉴于儿童神经发育的特点及以上介绍的DAI损伤的病理生理特点，同时儿童DAI中合并颅内明显占位血肿和明显颅内高压者不多，大多不需要过多的手术干预。我们认为早期积极采用综合非手术措施治疗儿童DAI可取得良好的效果。早期高压氧治疗作为一种潜在治疗方法，可能通过以下机制发挥对脑组织的保护作用，促进患者苏醒，其可能作用机制：(1)改善局部脑微循环。DAI会导致脑微血管受累，主要表现为局部血流动力学改变，从而引起脑缺血、缺氧，加重轴索损伤。高压氧可以增加脑血氧含量，提高血浆中的氧溶解度，改善脑组织的供氧，促进脑功能快速恢复，同时高压氧还可以改善血细胞本身的流变性，减少聚集，缓解甚至消除微血栓形成，从而改善脑损伤部位的微循环及局部血流灌注。(2)改善网状结构功能。DAI造成皮层与皮层下中枢联系中断，脑干网状结构损伤导致功能异常，致脑干内各种特殊传导通路减慢了对神经冲动的传导速度，从而导致患者持续意识障碍。高压氧可缓解椎动脉痉挛，增加其血流量，从而增加脑干及网状激活系统供血量，使网状激活系统和脑干处氧分压相对增加，有利于催醒，促进意识恢复[8]。因此，高压氧有促苏醒和维持生命功能的作用。(3)高压氧可以有效缓解脑水肿，高压氧治疗可以在不降低脑供氧的情况下，促使脑血管收缩，从而脑血流量减少，进一步减轻脑水肿，降低颅内压，改善了脑缺氧和脑水肿之间的恶性循环，减轻脑损伤和脑水肿。(4)高压氧有促进断裂轴索修复功能。实验研究表明，DAI发生后，轴索受剪应力的作用直接断裂的只占损伤的很小部分，大部分轴索受伤后发生进行性的病理变化[9]，出现轴突肿胀甚至断裂，轴突肿胀到轴突回缩断裂之间的时限为“亚死亡时间”，如果在这段关键时间内采取积极有效措施加以干预，可望使轴突免于断裂。在高压氧条件下，不但神经再生速度加快，且轴突再生产生新的侧支，同时建立新的轴突联系，从而加速脑电活动，重新恢复皮层与皮层下中枢的联系，加快意识好转。

本研究结果表明，治疗后高压氧治疗组GOS评分优于对照组(P<0.05)，同时高压氧组和对照组治疗后胼胝体压部、胼胝体膝部等区域FA值均有升高，其中高压氧治疗组治疗后各区域FA值均明显高于对照组(P<0.05)。说明高压氧治疗对改善患者预后和神经功能的恢复有一定帮助。就患者的长期预后而言，本研究表明，早期高压氧治疗有助于降低DAI患者的伤残率，改善预后。儿童DAI经充分有效的治疗后其预后相对成人较好，考虑可能原因是儿童正处于神经生长发育阶段，相对于成人，未成熟的神经系统具有较高的可塑性和代偿能力，给予及时治疗后，神经功能能得到较快恢复[10-11]。

由于DAI后的继发性脑缺血缺氧和脑微循环障碍是影响预后的重要因素，同时儿童脑组织对氧敏感性高，高压氧治疗可快速改善脑组织缺氧状态，明显缩短患儿的苏醒期，提高治愈率[12]。因此，高压氧治疗时机的选择和疗程对于患者的预后很关键。本研究对象均为儿童，从受伤起至首次接受高压氧治疗的时间窗不超过72 h，均获得满意的疗效。笔者建议，DAI患者在无高压氧治疗禁忌证时及早进行，治疗的时间应足够长，有利于损伤轴索功能恢复，改善患者预后。总之，早期高压氧治疗能够有效改善儿童DAI神经系统功能及预后，长时间随访和进一步康复治疗值得进一步研究。

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(收稿2015-08-26)

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1673-5110(2016)19-0046-03