比较Eklund摄影方法与传统X线摄影对假体隆胸术后影像评估的价值

李　岚　华　佳　陈　洁　成　芳　张科蓓　张　庆　华小兰　康记文　王明瑶　耿小川*

比较Eklund摄影方法与传统X线摄影对假体隆胸术后影像评估的价值

李岚华佳陈洁成芳张科蓓张庆华小兰康记文王明瑶耿小川*

目的比较Eklund摄影方法与传统X线摄影方法对假体隆胸术后病人的影像评估的价值。方法对16例假体隆胸术后的女性病人（38～55岁，中位年龄44岁）行乳腺X线摄影，采用常规摄影方法及Eklund摄影方法，获得常规摄影方法头尾位、内外斜位、Eklund摄影方法头尾位、内外斜位各32幅影像，并获得相应的压迫力度（daN）及压迫后乳腺厚度（mm）。通过Advantage Windows 4．4工作站测量乳头到假体的最短距离（mm）。由2名放射科医生采用盲法读片对乳腺显示的解剖结构和细节进行评分。采用Graphpad prism 5．01统计分析软件对传统摄影方法、Eklund摄影方法的压迫力度、压迫后乳腺厚度、乳头到假体距离进行t检验，对传统摄影方法、Eklund摄影方法的解剖结构和细节进行Wilcoxon检验。结果常规摄影方法头尾位压迫力度、压迫后乳腺厚度、乳头到假体的最短距离分别为（6．813±1．857）daN、（52．188±14．104）mm、（30．115±16．814）mm，解剖结构和细节评分3分病人约占总数25．00%；常规摄影方法内外斜位为（6．969±2．132）daN、（58．031±10．237）mm、（23．342± 10．190）mm，解剖结构和细节评分3分病人约占总数90．63%；Eklund摄影方法头尾位为（6．688±1．891）daN、（24．094±9．484）mm、（38．189±11．925）mm，解剖结构和细节评分3分病人约占总数6．25%；Eklund摄影方法内外斜位为（7．094±2．205）daN、（24．906±11．223）mm、（39．686±11．664）mm，解剖结构和细节评分3分病人约占总数87．50%。两组之间除了压迫力度其余参数差异均有统计学意义。结论Eklund摄影方法对于假体隆胸术后病人的影像评估具有重要价值。

乳腺；隆胸手术；X线诊断；乳腺X线摄影

Int J Med Radiol，2016，39（5）：473-476

隆胸手术在我国越来越普及，隆胸术后并发症也随之增多，至少1%的病人在隆胸术后发生至少一种并发症[1-2]。因此隆胸术后的病人需要定期行影像检查复查。在美国，隆胸术后病人的乳腺癌筛查检查中，乳腺X线摄影检查是首选且最有效的影像检查方式[3-4]。传统的乳腺X线摄影中，由于乳腺假体对X线有不同程度的吸收，导致乳腺组织受到不同程度遮盖，从而影响了对乳腺病变的显示。美国有研究者[5]提出使用Eklund摄影方法来提高乳腺组织的显示且对此进行了相关研究，然而由于东西方人种的差异，乳腺腺体类型不同，乳腺疾病的发病率不同，仅仅生搬硬套国外的做法有失妥当。目前国内Eklund摄影方法价值的相关研究成果鲜见报道，本次研究旨在通过一系列方法来探讨Eklund摄影方法对于我国隆胸术后病人的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年1月—2015年1月间于上海交通大学医学院附属仁济医院首诊的假体隆胸术后女性病人16例，年龄38岁～55岁，中位年龄44岁，植入假体时长2～22年，中位时长8年，所有病人均为双侧假体植入。5例病人因乳房胀痛就诊，1例病人超声提示双乳多发结节，1例病人超声提示右乳钙化灶，1例病人右乳触诊发现肿块，2例病人发现乳头溢液，6例病人无明显症状。本研究由伦理委员会批准，所有病人对检查知情同意并签署知情同意书。

1.2仪器与方法采用GE Senographe 2000D型数

字化乳腺X线机，采用加压固定法行乳腺X线摄片，首先拍摄双侧乳腺的标准头尾位及内外斜位。其次采用Eklund方法，在压迫板下压的同时将乳腺向背离胸壁的方向牵拉，在压迫乳腺腺体的同时将假体推向胸壁。从而拍摄到只包含乳腺组织而没有假体或仅包含少量假体的影像。所有病人均拍摄双侧乳腺片。每侧乳腺均拍摄常规头尾位、内外斜位，Eklund方法头尾位、内外斜位，每例病人共拍摄8幅影像。16例病人拍摄获得常规头尾位、常规内外斜位影像各32幅，Eklund方法头尾位、内外斜位影像各32幅。在拍摄的同时记录乳腺压迫力度（daN）以及压迫后乳腺厚度（mm）。

1.3影像分析采用GE Advantage Windows 4.4工作站对乳腺X线摄影后数据进行处理，通过viewer功能观察及测量。测量的主要参数包括压迫力度（daN）、压迫后乳腺厚度（mm）、乳头到假体的最短距离（Eklund法摄影的影像有少量假体在照射野内时为乳头到假体的最短距离，照射野内无假体时则为乳头到腺体侧影像边缘的最短距离）。

由2名有5～6年乳腺X线检查诊断经验的放射科医生采用盲法阅片，对乳腺X线摄影影像中的腺体组织、皮肤、皮下脂肪、腺体后脂肪、乳头显示的解剖结构和细节进行评分，根据《放射诊断QA、QC第3届全国学术会议纪要》[6]分为3个级别：1分为隐约可见，解剖学结构可探知，但细节未显示，即特征可见；2分为可见，解剖学结构的细节可见，但不能清晰地辨认,即为细节显示；3分为清晰可见，解剖学结构的细节能清晰地辨认，即为细节清晰。

1.4统计学分析采用Graphpad prism 5.01软件进行统计学分析。计数资料采用例（%）表示，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。对压迫力度、压迫后乳腺厚度、乳头到假体距离采用配对t检验，解剖和结构细节评分采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有病人均一次性拍摄成功，在16例病人中，9例病人假体完全被推出照射野外。在头尾位及内外斜位时，常规方法与Eklund方法的压迫力度差异均没有统计学意义（P＜0.05），而压迫后乳腺腺体的厚度常规方法均大于Eklund法（P＜0.05），乳头到假体的距离常规方法较Eklund法更近（P＜0.05）（表1）。Eklund方法对于解剖结构和细节的显示在头尾位及内外斜位均高于常规方法（P＜0.05）（表2，图1）。

表1　2种乳腺摄影方法的压迫力度、压迫后乳腺厚度、乳头到假体距离比较

表2　2种乳腺摄影方法在不同体位时解剖结构和细节评分比较

图1　女，50岁，假体隆胸术后15年。①②传统摄影方法头尾位及内外斜位可见乳腺腺体部分被假体遮盖，其余腺体显示为比较致密的纤维腺体组织，腺体的解剖结构和细节显示不清，可能会遮盖病变的显示。③④Eklund摄影方法头尾位及内外斜位可见假体被推向胸壁，腺体得到更多的显示及更充分的压迫，解剖结构和细节显示得更加充分，可以清晰显示钙化。

3　讨论

3.1Eklund摄影方法的提出20世纪80年代，美国每年约有150 000例隆胸手术的病人。由于常规乳腺X线检查影像中假体常遮盖部分腺体而影响病变显示，故此法在隆胸后乳腺的随访中受到制约。这时Eklund等[5]提出了Eklund摄影方法以弥补常规X线摄影方法的不足。Eklund的研究结果表明，隆胸术后的病人在采用Eklund摄影方法后，约99%的隆胸病人乳腺显示的细节显著提高，同时99%的病人的乳腺组织得到了更多的显示。但在隆胸术后的病人中常规的摄影方法又是必不可少的，因其可以较好地显示乳腺后部及双侧的结构。Nie等[7]采用3D MRI检查对比了不同种族的女性乳腺纤维腺体组织后，发现亚洲女性的乳腺密度较白种人高[分别为（94±61）cm3、（82±61）cm3]。Habel等[8]采用乳腺X线摄影评价不同种族女性乳腺密度后发现，亚洲女性乳腺较其他种族较为致密。Eklund的研究样本来自于欧美女性，由于亚洲女性的乳腺腺体密度较其他种族高，Eklund摄影方法是否也适用于我国隆胸术后病人的乳腺检查，笔者对此进行了探讨。

3.2常规乳腺摄影与Eklund方法的比较Eklund方法需要将假体推向胸壁，因此乳腺假体有破裂的风险，而乳腺假体破裂是隆胸术后最常见并发症[9]。美国食品和药物管理局报道了66例隆胸术后乳腺X线检查摄影中发生的意外事件，其中41例为摄影过程中发生假体破裂[10]。乳腺假体破裂主要与压迫板的力度过大有关，然而本次研究摄影过程中无一例假体破裂发生。Eklund认为采用Eklund摄影方法会增大乳腺的压迫力度。本次研究中常规摄影方法压迫力度头尾位为（6.813±1.857）daN，内外斜位为（6.969±2.132）daN，采用Eklund摄影方法头尾位（6.688±1.891）daN，内外斜位（7.094±2.205）daN，两种摄影方法比较差异并无统计学意义，因此Eklund方法的压迫力度没有明显增大。压迫板的力度过大易导致病人疼痛，丁等[11]认为隆胸术后选择18 daN的压力进行摄片较为适宜，病人疼痛可以耐受。本次研究中乳腺的压迫力度均小于18 daN，因而病人的耐受性应该更佳。

在常规压迫相摄影过程中，假体以及乳腺腺体一起被压缩，假体有向前方移动挤压前方腺体趋势，同时由于假体较坚韧，腺体难以得到充分压迫，导致乳腺腺体在影像上表现为致密的纤维腺体组织。本研究显示Eklund摄影方法乳腺厚度较常规方法小，乳头到假体的距离较常规方法大，表明乳腺腺体压迫展开得更加充分，减少了腺体的重叠。而且与常规乳腺摄影方法相比，Eklund方法能够更好地显示了乳腺腺体解剖结构和细节（P<0.05）。

目前假体植入术后的影像检查方法有乳腺X线检查、CT、MRI、超声，每种检查各有优缺点。超声可进行隆胸术后的病变筛查[12]。乳腺MRI是检查隆胸术后假体破裂的最有效方法，但乳腺X线检查是评价乳腺组织的最有效方法[3]。CT可以较好地显示乳腺的解剖结构，但辐射剂量较大，目前是否适用于乳腺检查尚有争议[13]。乳腺X线检查廉价、辐射剂量小，操作简单，但是敏感度略低[9]。在美国乳腺X线检查是隆胸术后乳腺癌筛查的最常用检查项目[3]，所有隆胸术后病人均会采用Eklund摄影方法检查。目前国内采用Eklund摄影方法的研究成果不多见，王等[14]认为采用钼铑双靶X线机的假体优化模式可以清晰显示假体、腺体等结构，有利于观察乳腺假体的破裂和形态异常，是隆胸术后较为理想的影像评价方法；杜等[15]认为对于硅胶假体破裂的诊断，X线摄影并不是令人满意的方法。以上研究者仅检查部分病人时采用了Eklund摄影方法且并未通过数据对Eklund摄影方法的影像价值进行深入研究。常规方法行乳腺X线检查时，由于射线无法穿过乳腺假体，导致假体上方及下方的乳腺组织无法观察到，因此假体会遮盖22%～83%的腺体组织，减低病变的显示[8]。常规方法虽然影响对腺体的显示，但是乳腺假体破裂是最常见并发症，通过常规方法摄影观察假体本身的病变也是必要的。

3.3小结我国隆胸术后病人进行乳腺X线检查时，采用Eklund摄影方法可以较常规方法显示更多的腺体组织，增加腺体解剖结构和细节的显示，同时压迫力度没有明显增大。因此，Eklund方法摄影是一种较好的评估假体隆胸术后病人的影像检查方法。但本研究仍有以下不足之处：首先对于假体植入的术式及材质不够明确，在摄影时容易造成乳腺压迫不到位以及病人不适，从而降低影像质量。笔者认为这与美容市场竞争激烈有较大关系，假体材质及手术方法被列为商业机密，因此病人自始至终都不被告知假体类型及手术方式。其次，病例数偏少，我国女性没有意识到隆胸术后影像检查随访的重要性，以及思想保守，羞于就诊，可能导致仅有少数病人就医。由于本研究病例数较少，尚难对两种摄影方法的病变检出率进行比较，有待后续研究对此的进一步探讨。

[1]U.S.Food and Drug Administration.FDA update on the safety of silicone gel-filled breast implants[EB/OL].2011[2015-10-18].http:// www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeeting-Materials/MedicalDevices/MedicalDevicesAdvisoryCommittee/GeneralandPlasticSurgeryDevicesPanel/UCM269715.pdf.

[2]U.S.Food and Drug Administration.Breast implant complications booklet[EB/OL].2011:[2015-10-18].http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/ BreastImplants/ucm259296.htm.

[3]American Cancer Society.Mammograms and other breast imaging procedures[EB/OL].[2015-10-18].http://www.cancer.org/acs/ groups/cid/documents/webcontent/003178-pdf.pdf.

[4]Imaginis.Breast biopsy for women with implants[EB/OL].[2015-10-18].http://www.imaginis.com/mammography/breast-implantimaging-2#breast-biopsy-for-women-with-implants.

[5]Eklund GW,Busby RC,Miller SH,et al.Improved imaging of the augmented breast[J].AJR,1988,151:469-473.

[6]史红,周惠生,燕树林.21世纪医学影像技术发展战略研讨会暨放射诊断QA、QC第3届全国学术会议纪要[J].中华放射学杂志,2000,34:151-154.

[7]Nie K,Su M Y,Chau M K,et al.Age-and race-dependence of the fibroglandular breast density analyzed on 3D MRI[J].Med Phys, 2010,37:2770-2776.

[8]Habel L A,Capra A M,Oestreicher N,et al.Mammographic density in a multiethnic cohort[J].Menopause,2007,14:891-899.

[9]Medscape website.Imaging in breast implant rupture[EB/OL]. [2015-10-20]http://emedicine.medscape.com/article/345877-overview.

[10]Brown SL,Todd JF,Luu HM.Breast implant adverse events during mammography:reports to the Food and Drug Administration[J].J Womens Health(Larchmt),2004,13:371-378;discussion 379-380.

[11]丁素梅,张俊恩.女性隆乳术后乳腺X线检查摄片的压力探讨[J].实用放射学杂志,2007,23:1524-1525.

[12]Tg O.Breast ultrasound[J].Radiol Technol,2007,78:222-242.

[13]Watson L.Appropriate use of breast imaging modalities[J].Radiol Technol,2012,83:371M-390M.

[14]王艳平,韩英,周剑,等.X线摄影的假体优化模式在乳腺假体植入后影像学评价中的价值[J].实用放射学杂志,2015,31:506-508.

[15]杜牧,曹满瑞,谢肇峰,等.X线钼靶、高频超声及MRI对硅胶假体隆乳术后破裂的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2014,12:23-26.

（收稿2015－10－18）

Comparison between Eklund and conventional mammography techniques in patients with augmented breasts

LI Lan,HUA Jia,CHEN Jie,CHENG Fang,ZHANG Kebei,ZHANG Qing,HUA Xiaolan,KANG Jiwen,WANG Mingyao, GENG Xiaochuan.Department of Radiology,Renji Hospital,School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200127，China

Objebtive To compare the application value between Eklund and conventional mammography techniques in patients with augmented breasts.MethodsA total of 16 female patients(age 38-55,median 44 years)with breast augmentation underwent mammography using conventional and Eklund technques(CC and MLO position).Thirty two images were obtained in each position as well as compression strength(daN)and breast thickness(mm).The distance(mm)between nipple and implant were measured at the workstation(Advantage Windows 4.4).The grade of anatomical structure and details were evaluated by two experienced radiologists blinded to any patients’information.Graphpad prism 5.01 was used to calculate the differences in these parameters between the conventional and Eklund techniques.A t-test was used for the comparisons of compression strength,breast thickness,and distance between nipple and implant.Wilcoxon test was used for the comparisons of grade of anatomical structure and details.ResultsThe compression strength,breast thickness,and distance between nipple and implant of conventional CC position were 6.813±1.857 daN,52.188±14.104 mm,and 30.115± 16.814 mm,respectively,grade 3 of anatomical structure and details account for 25.00%;6.969±2.132 daN,58.031±10.237 mm,and 23.342±10.190 mm,respectively,grade 3 of anatomical structure and details account for 90.63%in conventionalMLO position;6.688±1.891 daN,24.094±9.484 mm,and 38.189±11.925 mm,grade 3 of anatomical structure and details account for 6.25%in Eklund CC position;7.094±2.205 daN,24.906±11.223 mm,and 39.686±11.664 mm,respectively, grade 3 of anatomical structure and details account for 87.50%in Eklund MLO position.The statistical differences were found between conventional and Eklund techniques except for compression strength.ConclusionEklund technique is of great value for the evaluation of augmented breast.

Breast;Breast Implantation;X-ray diagnosis;Mammography

10.19300/j.2016.L3871

R445

A

上海交通大学医学院附属仁济医院放射科，上海200127通讯作者：耿小川，E-mail：gengxiaochuan1949@126.com

*审校者