不典型肝内胆管细胞癌合并脓肿的影像诊断要点

胡维娟　张　翔

不典型肝内胆管细胞癌合并脓肿的影像诊断要点

胡维娟张翔

目的探讨不典型肝内胆管细胞癌合并肝脓肿的影像表现特征和诊断要点。方法回顾性分析1例经手术病理证实为肝内胆管细胞癌合并肝脓肿病人的临床资料、影像表现特征并复习相关文献。结果MDCT平扫显示巨大不规则肿物，累及肝左叶及部分右前叶，肿物呈分叶状，内部密度不均，邻近血管无受侵、肝包膜无凹陷征；增强CT检查动脉期显示肿物呈多结节融合状，病灶边缘及内部各结节呈明显环形强化，门静脉期及平衡期肿物强化仍较明显。肝脏MRI平扫肿物呈不规则形稍长T1、稍长T2信号影，于DWI序列上显示不均匀较明显高信号，增强扫描表现类似于增强CT表现，另于MRI增强扫描门静脉期及平衡期可见肿物内局部区域呈分房状表现，增强程度更明显。结论不典型肝内胆管细胞癌合并肝脓肿兼具两种病变的影像表现。正确诊断需结合临床、实验室检查、超声表现并注重影像表现的细节信息。

肝脏；胆管细胞癌；肝脓肿；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

Int J Med Radiol，2016，39（5）：555-558

肝内胆管细胞癌是一种较常见的肝脏原发恶性肿瘤，属腺癌，起源于末梢胆管上皮或肝内小胆管，好发于老年人[1]。肝脓肿是肝组织局限性化脓性炎症，典型的肝脓肿在CT和MRI增强检查中较易正确诊断[2]。然而，不典型的肝脓肿在影像诊断中需与肝内胆管细胞癌鉴别。本文就1例胆管细胞癌合并脓肿的影像表现进行分析回顾，总结其影像诊断要点。

1　病例资料

病人男，50岁，入院前12天无明显诱因出现发热，发热时间为下午，最高体温达38.8℃，无寒战及黄疸，无腹痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹泻、便秘或血便。发病以来精神可，大小便正常，体质量无明显下降。实验室检查：白细胞明显升高（11.67× 109/L），中性粒细胞比例升高（76.2%，正常值为40%～75%）；C反应蛋白明显增高（129，正常值＜8）；肿瘤标志：糖类抗原19-9正常（5.55 μ/mL，正常值＜39）；血清甲胎蛋白（AFP）正常（0.76，正常值＜15）；空腹血糖正常（4.9）。

2　影像表现

CT平扫显示巨大不规则肿物，累及肝左叶及部分右前叶，肿物呈分叶状，边界欠清晰，大小约为75.3 mm×103.2 mm×98.4 mm；肿物实性部分CT值约31 HU，内部密度不均，邻近血管分支无受侵，肝包膜无凹陷征（图1）。增强CT动脉期显示肿物呈多结节融合状，病灶边缘及内部各结节呈明显环形强化，病灶中央无强化；门静脉期肿物边界较动脉期显示更为清晰（图2），肿物远端肝左外叶肝内胆管轻度扩张；平衡期肿物强化仍较明显，边缘强化范围较前增大，病灶内部仍存在无强化区。

肝脏MRI平扫显示肿物呈不规则形稍长T1、稍长T2信号影，边界欠清晰，内部信号欠均匀，于T2WI上可见肿物远端胆管轻度扩张（图3）；DWI序列上病灶呈不均匀较明显高信号（图4）。增强扫描显示肿物由多个结节融合呈团块状，肿物边缘及各结节边缘明显环形强化，延迟期病灶仍较明显强化。另于增强扫描门静脉期及平衡期可见肿物内局部区域呈分房状表现，增强程度较肿物边缘强化更明显（图5）。

3　手术及病理

麻醉满意后，取右上腹L形切口，逐层入腹，肝左叶可及质硬肿物，约10 cm×10 cm大小，边界清晰，与膈肌关系密切。解剖肝镰状韧带等，游离左半肝，解剖第一肝门，结扎肝左动脉并切断，仔细分离肿物与膈肌之间关系，沿左右肝分界电刀打开肝被膜，保留肝中静脉，完整切除左半肝后移除标本，术中超声未发现其余可疑病灶。于文氏孔及肝创面各置引流管一根。术后切开标本肿瘤质硬，切面呈灰白色，并可见散在化脓灶。病理结果为（左半肝）中-低分化腺癌（图6），免疫组化：Vim（-），CK7（-），Hep（-），P53（+）,CK19（+）,GPC3（-）,CD34（-）。

图1　CT平扫显示肝左外叶及部分肝右叶巨大不规则低密度肿物，边界欠清，密度欠均

图2　增强CT门静脉期显示肿物呈多结节融合状，肿物边缘及内部各结节呈明显环形强化，病灶中央无强化

图3　MRI平扫T2WI显示肿物呈不规则形稍高信号影，内部信号不均，可见条片状更高信号区，肿物远端胆管轻度增宽

图4　DWI序列显示病灶呈不均匀较明显高信号

图5　MRI增强门静脉期显示肿物边缘及内部各结节呈明显环形强化，病灶中央无强化；肿物内左后缘局部区域呈分房状表现，增强程度更显著，提示为脓性灶

图6　镜下见异型腺体浸润性生长，可见病理性核分裂，与周围肝组织可见移行（HE，×40）

4　讨论

4.1肝内胆管细胞癌形态学分型及影像表现日本肝癌研究会提出将肝内胆管细胞癌分为肿块型、管周浸润型、管内生长型[3]。肿块型多发生于外周小胆管，向外穿透胆管壁后呈膨胀性生长，形成结节状肿瘤，此型在临床最常见。其CT表现多为圆形、类圆形、分叶状及不规则形低密度肿块，周围常有卫星灶，增强扫描动脉期及门静脉期病灶周围出现轻至中度连续或不连续的环形强化，中央无强化或呈分隔状、斑片状轻度强化，并出现延迟强化趋势[4-5]。MRI检查常呈长T1、长T2信号肿块，增强表现类似于CT。因肿瘤含有丰富的纤维组织，其牵拉、收缩也可引起病变所在肝叶萎缩及邻近肝包膜回缩。

4.2肝脓肿的病理基础及影像表现细菌性肝脓肿多见于糖尿病病人，或继发于胆道感染相关疾病。早期肝脓肿（脓腔未形成时）影像表现常不典型；脓腔形成后，病变的影像表现典型[6]。典型肝脓肿CT平扫表现为均匀或不均匀的低密度肿块，边界模糊不清，MRI上呈长T1、长T2信号团块，内部信号多不均匀，增强检查显示脓肿壁呈花簇状、蜂窝状强化，或呈完整的环状强化，可显示双环或三环表现[7]。而不典型肝脓肿的影像表现包括脓肿边缘可见到周围充血水肿形成的环征，增强后脓肿边缘与肝实质呈等密度，两者分界不清，整个病灶较增强前有缩小趋势，需与肝脏肿瘤性病变相鉴别。增强扫描动脉期病灶旁出现楔形肝段强化，常呈短暂一过性，抗炎后该强化效果下降或消失，具有特征性。4.3胆管细胞癌伴发肝脓肿的影像学鉴别诊断意义肝内胆管细胞癌属于恶性度很高的肿瘤，病人不可避免出现消瘦、免疫力下降，从而易于感染，合并脓肿情况出现。近年来，糖尿病发病率居高不下，也构成肝脓肿的重要好发因素，如影像表现不典型时常需与胆管细胞癌相鉴别。临床工作中，越来越多地面临着这两种病变的鉴别诊断问题。由于肿瘤和脓肿的共存，临床表现和实验室检查同样难以作出正确的术前诊断，加之两种病变有着截然不同的治疗方法，因此正确鉴别两种不同性质病变对临床治疗非常重要。影像检查，尤其是CT及MRI动态增强扫描是发现和鉴别肝内胆管细胞癌和肝脓肿最重要的手段。如肝内胆管细胞癌的肿块内出现脓性灶，或因肿瘤远端胆管引流障碍造成感染，形成肿瘤旁的脓肿病灶，均会使影像表现不典型，因而应该对肿瘤实性部分形态学细节特征、强化程度以及邻近血管侵犯情况、是否有淋巴结肿大等进行全方位细致评估。仔细观察影像征象，不漏过细节，以及使用多种影像方法、不用类型对比剂等都是取得正确诊断所需要的；同时要结合相关临床、检验、超声及病程发展趋势等方面情况进行综合分析，避免草率得出结论。

[1]王铮,苏丹柯,赖少侣,等.肝内肿块型胆管细胞癌不典型CT表现与病理对照分析[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23:30-34.

[2]邹建华,郑巧.不典型肝脓肿的CT动态增强表现及相关病理[J].医学影像学杂志,2011,21:699-701.

[3]Kim SA,Lee JM,Lee KB,et al.Intrahepatic mass-forming cholangiocarcinoma:enhancement patterns at multiphasic CT,with special emphasis on arterial enhancement pattern-correlation with clinicopathologic findings[J].Radiology,2011,260:148-157.

[4]Hoffmann RT,Paprottka PM,Schön A,et al.Transarterial hepatic yttrium-90 radioembolization in patients with unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma:factors associated with prolonged survival[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2012,35:105-116.

[5]毕卫群,冯维刚,刘士峰,等.肝胆管细胞癌并发肝脓肿的MSCT诊断[J].医学影像学杂志,2011,21:1834-1838.

[6]张雪琴,陈光文,王映林.不典型肝脓肿的动态增强CT表现及病理基础[J].医学影像学杂志,2010,48:79-80.

[7]邹建华,郑巧.不典型肝脓肿误诊为胆管细胞癌的CT动态增强表现及病理[J].CT理论与应用研究,2012,21:341-345.

（收稿2016-08-25）

专家点评（张翔）：事实上，我们在临床工作中越来越多地遇到高热且伴有增强CT或MRI检查中肝内巨大肿物的病人，如果轻率地附和临床医生的肝脓肿诊断，常使我们步入误诊的圈套中。与肝脓肿影像表现常常出现重叠的恶性肿瘤是肝内胆管细胞癌，这是一种恶性度非常高，且比较常见的肿瘤性病变。同时由于糖尿病发病率的居高不下，它已经取代胆系感染病因成为肝脓肿的最好发因素，所以作为影像科医师将越来越多地面临这两种病变的鉴别诊断。众所周知，早期肝脓肿由于脓腔未完全形成时，其CT和MRI表现并不典型，需要与肿瘤性病变相鉴别。而肝内胆管细胞癌不典型的CT、MRI表现包括早期较明显强化，肿瘤边缘的完整或不完整的环状强化，多结节的边缘强化貌似肝脓肿的分房状表现，以及肿瘤边缘类似于肝脓肿周围水肿带的低密度区和增强早期的段性强化。这些与肝脓肿可能出现重叠的影像表现给鉴别诊断带来了明显的困难。

我们经过多病例的回顾性分析和对误诊病例的重新认识，认为以下几方面需要引起影像科医生的重视：①临床表现和实验室检查十分重要，高热寒战和白细胞计数增高的病史无疑会使我们更加倾向肝脓肿诊断，但病人早期自行服药后缓解了相关症状或病人对病史阐述有误差时，极有可能误导影像医师对临床资料的解读，所以我们认为病史追问一定做到详细、具体，才能够充分采信。对于糖类抗原CA19-9增高程度也要谨慎看待，多次检查均呈多倍数的增高以及病程发展中持续性增高对于肿瘤诊断更有意义。②病程中多次超声检查对于两种病变的鉴别也有重要意义。判断肿物大小的动态变化和肿物内部是否液化以及液化区域是否变大，简便而准确的方法仍然是超声检查，我们应充分利用其优势。③增强CT和MRI检查是诊断两种病变最主要的方法，能够提供肿物更多的细节和特征。注重分析薄层CT上肿物边缘及内部细节的表现，包括邻近血管和胆管的侵犯抑或压迫，以及MRI检查中T2WI和DWI上信号特征和增强影像上多期强化程度的变化会对鉴别诊断有重要作用。另外我们需注意肿瘤病灶中并存出现的局部脓腔，正如本病例中所呈现的那样，这对正确诊断病变性质和解释临床和实验室检查结果有积极意义。总之，详细追问病史、客观分析多次实验室检查结果、关注超声检查中肿物的变化、仔细分析CT和MRI增强表现中的细节是影像科医师进行鉴别诊断需要做到的。

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Imaging diagnostic essential of atypical intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess

HU

ObjectiveTo investigate the imaging features and diagnostic essential of intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess.MethodsThe clinical data and imaging features of one case of intrahepatic cholangiocellular carcinoma accompanied by abscess were retrospectively analyzed,and literature were reviewed.Results Plain CT scan showed a huge mass which involved the left lobe and right anterior lobe of the liver with the lobulated,illdefined boundary,inhomogenous internal density,and no vascular invasion and adjacent hepatic capsular retraction were found.Contrast enhanced CT examination of arterial phase showed a multi-nodule fusion mass,which has the evident enhanced edge of the lesion and the internal multiple nodules.The mass enhancement was still obvious on portal vein phase and equilibrium phase.Liver MRI scan showed an irregular shaped mass with slightly low signal on T1-weighted and slightly high signal on T2-weighted images;the mass were inhomogeneous high signal intensity on the DWI.Imaging appearances of contrast enhanced MR scanning were similar to enhanced CT.A local area with loculated enhanced more significantly than the edge of the mass were found within the mass on portal vein and equilibrium phase.Conclusion The imaging features of atypical cholangiocellular carcinoma accompanied by hepatic abscess include the characteristic signs of both diseases.To obtain a correct imaging diagnosis,clinical data,laboratory examination and ultrasonography findings should be concerned and most importantly,detailed CT and MR findings should be emphasized and analyzed.

Liver;Cholangiocellular carcinoma;Liver abscess;Tomography,X-ray computed;Magnetic resonance imaging

10.19300/j.2016.L4613

R445;R735

AWeijuan,ZHANG Xiang.Department of Radiology,Tianjin The Third Central Hospital,Tianjin,300170,China

天津市第三中心医院，天津市肝胆研究所，天津市人工细胞重点实验室，卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津市血液灌流企业重点实验室，天津医科大学三中心临床学院，天津300170

张翔，E-mail：zhangxiang1101@126.com