国外整合型卫生服务体系经验及启示

迟沫涵，尚 杰

(1.东北林业大学 经济管理学院，哈尔滨 150040；2.哈尔滨医科大学 党委宣传统战部，哈尔滨 150040)



社会学研究

国外整合型卫生服务体系经验及启示

迟沫涵，尚 杰

(1.东北林业大学 经济管理学院，哈尔滨 150040；2.哈尔滨医科大学 党委宣传统战部，哈尔滨 150040)

当今世界范围内，卫生保健服务系统面临着人均寿命延长、人口老龄化加重的趋势。一方面人民日益增长的保健照顾需求日渐复杂，另一方面财政支出陷入显著紧缩的窘境。寻找卫生保健服务的突破口，在规避质量问题的前提下提高卫生服务运作效率等问题备受世界各国的关注。借鉴国外构建整合型卫生服务体系的经验，结合我国现实国情，完善我国整合型卫生服务体系建设，最终实现全民享有个体化、全面均等的优质健康服务。

整合型卫生服务体系；经验；启示

一、我国整合型卫生服务体系现状

我国医疗卫生服务系统陷入条块分割及碎片化的困境，医疗卫生优质资源分配不均，城乡卫生服务体系向“两极化”发展，因此有效弥合医疗卫生服务体系的裂痕，构建整合型卫生服务体系是新医改的必经之路。[1]基于此，城乡卫生一体化、区域医疗联合体等卫生管理实践联合体应运而生，并迅速在全国推行。[2]我国已在多地探索构建整合型医疗及分工协作机制，主要的做法包括院办院管模式、政办院管模式(托管模式)、医疗服务共同体模式等。各地关于区域医疗的改革多以“3+2+1”的形式构建，即一所三级医院联合若干所二级医院和社区卫生服务中心，通过医疗资源整合，建立科学有效的分工协作、分级诊疗机制,引导患者分层次就医,解决就医者80%集中在大医院、20%在基层医院的无序就医问题，提高医疗服务整体效率、质量和水平，尽可能地缓解“看病难、看病贵”问题。[2]公立医院改革服务在不断推进完善过渡的过程中开始正视并解决存在于管理体系、服务体系、体制机制等领域的问题。大中型城市在推进医联体建设时，也积极组建医联体并不断完善过程中所触及的一些客观存在的现实问题[3]，例如“医务人员对医联体认同理解度较低”“管理体制不健全”“患者信息共享平台不完善”“利益分配不平衡”“联合体财务管理复杂”“ 政府投入不足”“医院人员的不可流动”“患者不愿意转回”“社区医院没有能力接受转回的患者”“双向转诊不通畅”等。实际上，这些障碍使我国陷入医疗卫生服务体系的纵向整合困境。

二、西方发达国家整合型卫生服务体系现状

世界卫生保健系统面临着人口老龄化加重、人均寿命延长趋势，人民日益增长的保健照顾需求日渐复杂化，而财政支出却陷入明显紧缩的窘境。[4]寻找卫生保健照顾服务的突破口，在规避质量问题的前提下提高医疗服务运作效率越来越受到世界各国的关注。[5]因限于篇幅本文仅以英国、美国、加拿大三个发达国家为例，阐述当前国外整合型医疗卫生体系发展现状。

1.英国国家医疗服务体系。英国于1948年建立了集医学科研、全民医疗保健、儿童保护以及对老年人和残障人群的关怀为一体的国民医疗服务制度(NHS)，任命卫生部为最高决策和管理部门，通过联合英国各级公立医院、社区医疗中心、各类诊所和养老院等医疗机构组成医联体，并以医联体为基本单位满足国民日常所需的卫生服务。这一体系为英国全体国民提供免费卫生服务，并实行医药分离制度，该体系下的医院、诊所基本上不收费(牙科收取少量治疗费)，患者就诊只需要负担处方的药事服务费，特殊人群如60岁以上老人、孕妇、1年期的哺乳妇女、儿童、慢性病患者、在校学生等还可免去药事服务费。英国的医疗联合体运行体制大致可分三层[6]：第一层，以社区为主的基础医疗网；第二层，地区医院服务；第三层，教学医院。详细说明见表1。

表1 英国医疗联合体运行体制

英国政府还进行了医疗网络的整合，通过开设初级卫生保健之家(Primary Care Home，PCH)和一站式医疗与社会照护服务，实现了以全科医疗为基础的卫生保健服务与公共卫生工作的衔接，完成了从分割式卫生服务向一站式社会照顾体系的整合。以全科医疗为基础的卫生保健服务依托初级卫生保健信托机构(Primary Care Trust，PCT)进行监督管理，以循证医学为原则，针对全科诊所进行质量与结果框架(quality and outcomes framework，QOF)评价，并引入质量管理分析系统QMAS 进行管理，其严密的考核机制与逐年更新的考核指标，保障了全科诊所为社区居民提供安全、高效、便捷的保健服务。为进一步保障医疗质量，英国一些地区建立了初级和二级医疗联合体，如剑桥的阿登布鲁克(Addenbrooke’s)医院与当地的社区医疗建立的全科医师临床联合体，实现了病人信息资料“由上及下”的共享，而每月一次的例会讨论，建立起了覆盖全科医生、初级保健机构代表、医学的主任和副主任、顾问委员会主席、公共卫生网络负责人、病理学等人员在内的学习与交流的平台。一方面通过交流讨论使得疾病治疗的临床路径、服务流程更加明晰，即全科医生进行首诊，而复杂和患有疑难疾病的患者转往二级医院；另一方面也为全科医生提供了免费的培训与学习的机会。而随着人口老龄化以及慢性病对人类健康侵袭威胁的加剧，英国医疗服务及整合的焦点逐渐转移到如何通过将医疗保健“挪出”医院引进社区等基层医疗机构，以及开展基于医疗整合原则的试点工作，通过加强慢性疾病相关并发症或急症入院等方面的防范控制达到控制成本的同时使患者的安全、生活质量及治疗体验有所改善。

2.美国医疗卫生服务体系。美国构建卫生服务体系集合了不同层级的卫生保健机构或工作者，通过构建有组织的、协同的、相互协作的服务网络，实现了卫生服务的协调配合和纵向连续的统一，其目标人群除了包括普通的社区居民外还有各种特殊人群。[7]近年来，美国医疗卫生服务体系的发展趋于以城市大型医院为核心，形成社区医院、康复医院、注册家庭护理机构于一体的医院集团，医院规模则趋于通过赎买或兼并等方式实现优势医院规模的不断扩大。医院集团兴起的同时也伴随着医院管理方式向社会化过渡。从医院的人事、后勤、医师和护士的管理培训及权益分配，到药材购买、特殊诊疗检查设备甚至医疗文书等都开始独立于医院，并由相应部门如医院集团总部、医师集团(协会)、护士协会、医药公司等负责承担。[5]将“市场”这只无形的手引入到集团管理，充分发挥市场机制中优胜劣汰、规模经济和范围经济以及专业化分工的优势，用市场竞争调动社会医疗资源，既保证了社会效益，又满足了集团的经济效益，在双赢的基础上促进医疗卫生服务体系朝着高效化方向发展。以美国凯撒集团经营模式为例，其主要模式要素为保险公司、医院集团及医师集团三位一体的协同服务模式，预防为先导、连续型照护理念严密的医院管理与考核办法，严格规范的医师培训制度,多元学科的人力团队支持，数字化、共享化的信息交流平台等。

3.加拿大多维结构的卫生保健体系。加拿大是一个由10个省和3个地区组成的地域联盟。各地域内的卫生保健服务实行省级或地区级的政策管理方式，具有较大的灵活性。与其他发达国家的命运相同，加拿大的卫生保健系统也面临着人口老龄化趋势加剧以及慢性病日益凸显的双重压力。20世纪70年代，加拿大的多数省份开始了构建整合型卫生服务体系的试点工作，以期解决其所面临的卫生服务体系分散、不连贯，卫生保健服务效率低下、医疗费用的飞速高涨等突出问题。[8]最早的医疗构建尝试是建立起具有明显地域划分标志的区域健康部门，许多省份纷纷着手开展一系列整合策略。其中，较为典型的是魁北克省的构建整合型卫生服务体系。[8]

魁北克省花费了将近三十年的时间针对老年人及慢性病患者将社会服务、面向社区的初级保健服务和家庭护理进行了一体化的构建，形成了以社会保健服务为中心，依托四所医科大学附属医院建立起了高校主导型的健康照护网络系统，鼓励并促进家庭医生与医疗网络系统内的医生协作，在保证提供专业化服务的同时，维护了医疗卫生服务体系中尤其是后期家庭医生继续照顾的一贯性和连续性。这一构建过程主要分为三个层次，分别为：建立健康与社会服务中心和当地的卫生和社会服务网络，组建家庭医疗小组和网络诊所，各地域内开展构建举措并形成了面向医院和社区的不同服务模式。[9]

(1)健康与社会服务中心和当地的卫生和社会服务网络。通过合并当地的社区服务中心(CLSCs)、长期护理中心和公共或私有的养老院，建立起95个保健和服务中心(CSSSs)，其中79个保健中心包括了综合医院和康复中心。保健和服务中心(CSSSs)组织内部之间以及与外部的服务供应商(包括社区药房、 志愿机构、医疗诊所、大学附属医院、青年中心)之间通过签署合同协议来协同服务，并建立了当地的卫生和社会服务网络。此次构建坚持以“人群为基础”的服务理念，提供包括一级、二级、三级保健照护在内的卫生服务。根据服务内容及患者人群的特殊需求，保健和服务中心下设九个项目内容，包括公共卫生、一般服务、与老化有关的功能障碍、身体残疾、智力残疾、广泛性发育障碍、青少年困难、依赖关系、心理健康和身体健康。每项服务从预防、治疗到康复保健，具有良好的延续性。针对慢性病患者，保健和服务中心还组建多学科医疗团队，例如糖尿病患者的多学科团队包括一个协调员、社区组织者、两名护士、营养师、足部护理技师、社会工作者和健身顾问，真正地以人为中心来实施照护。

(2)家庭医疗小组(GMFS)和网络诊所。由于加拿大传统方式的初级保健服务需要依靠付费的方式来寻求私人医生的帮助，对此，加拿大尝试在自愿原则基础上组建家庭医生和护士共同参与的家庭卫生服务小组，并通过招募一些有经验的职业护士来壮大其队伍。家庭医疗小组为社区居民提供了更轻松的访问照顾，在延长获得家庭医生帮助照顾时间的基础上，还与其他的服务组织比如社区服务中心建立联系，有力地提高了医疗质量。在增加患者随访之余，避免了重复不必要的急诊入院的情况。而网络门诊的建立则更好地促进了社区服务中心与家庭医生之间的交汇联系。

(3)本地化的构建模式除了上述两种促进医疗构建的措施之外，各种各样的构建整合型模式在魁北克省的医院或社区也得到开展，例如，在医院急诊部门使用筛查工具来鉴别高风险因素，通过评估以确定未解决的问题，并通知家庭医生和家庭照顾者，必要时转诊。住院部门则开展了长期住院老年人优化护理项目以预防老年综合征以及医源性并发症的出现，老年人不出病房就可以享受到来自移动的多学科小组给予的照顾。再如，在社区开展的以残疾老年人为对象的整合型卫生服务体系不光是以社区为基础，还充分联动和使用来自医院的医疗资源，为残疾老年人提供了包括一线及二线服务在内的、短期和长期社会照护在内的综合、全面的服务，以此来维持和促进残疾老年人部分功能的维持或恢复。

三、英、美、加整合型卫生服务体系的经验

1.英国国家医疗服务体系发展经验。英国医疗模式对我国具有重要启发，社区全科医生充分扮演并发挥健康“守门人”的角色，并与第二层医疗机构的专科医生共同承担起健康管理的责任，相较于中国“转上不转下”的问题，英国的全科医生与专科医生之间从转诊到后期转回接受后续治疗，二者之间都有密切的沟通和反馈，其目标是向患者提供连续性、一体化、无间隙的照顾服务，促进患者的健康恢复；英国的医疗联合体内，地区医院服务机构的资源配备较为丰富，能够满足患者的转诊需求及选择；此外，完善的计算机系统存储了居民从出生开始，包括免疫接种、疾病就诊、具体用药、化验报告、转诊治疗情况等几乎所有内容，并正在尝试实现医联体内三层医疗之间信息资源的流通共享。[5]

2.美国卫生服务体系经验。凯撒集团作为美国最大的管理式卫生服务联合体，虽不同于英国的国民卫生服务制度，但也同样备受世界各国的推崇和瞩目。凯撒集团覆盖了美国9个州和首都华盛顿以及哥伦比亚特区，保障了全美30%人群的健康服务需求。以凯撒为代表的美国管理型、整合型医疗卫生保健服务模式对我国公立医院实行整合卫生服务体系的改革尝试具有重要的借鉴意义[7]，本文将其归结为如下几点：第一，三位一体的协同服务模式，使保险公司、医院集团、医师集团成为利益共同体，医师集团的独立地位使得患者利益被置于首位，因此该模式守住了卫生服务最基本的道德底线；第二，以预防为先导的连续型照护理念实现了防治一体化，在控制成本的同时也提高了效益；第三，严密精细的医院管理办法使诊疗更加秩序井然、精准规范；第四，严格规范的医师培训制度，最大限度地提高了服务质量；第五，多元学科的人力团队支持，满足了“以人为整体”的全面照顾需求；第六，数字化、共享化的信息交流平台，避免了重复建设，促进了交流协作。当然，借鉴并不意味着照搬照抄。相比于凯撒这样一个结构庞大的集团组织，中国的医疗构建无论在规模上还是构建力度上都仅仅是个开端与尝试。在中国，医疗保险与卫生服务相互割裂，且医保政策在转诊过程中面临不对称、不匹配的问题，即使开设了相关的转诊路径，其在很大程度上也倾向于上转到大医院看病，而不是防病，而下转困难使得卫生服务的连续性遭到破坏。在尝试医疗构建的过程中，无论是医院内部的监管还是政府对医院的管理层次都需要通过建立明确、精细的制度体系来加强。尽管在全国范围内实现医疗信息的共享尚显困难，但是，医疗整合的先行军必须妥善解决该问题才能真正建立起一体化的整合体系。[5]

3.加拿大多维结构整合卫生系统经验。加拿大整合网络对我国的借鉴：构建整合型卫生服务体系应该是多个目标层次的，从财务、组织到临床等多个结构层面。就慢性病人的卫生服务构建而言，医疗保健体系在构建的过程中应根植于社区的基层照护，而基层卫生服务的专业化程度则要来自综合医院或专科医院等诊疗机构的指导与帮助，并在此过程中建立起团队与团队之间、学科与学科之间的合作与联动，特别是护士与家庭医生之间的密切合作对于慢性病以及老年人患者的长期照护具有重要作用。[8]一旦提到联动就离不开技术的交流与共享。目前网络化门诊等信息平台的搭建为进行医疗构建疏通了信息渠道，加强了团队以及学科之间的交流联络。这些都应该是实现医疗构建的思考和努力的方向。尽管我们国家的全科医生团队数量有限，但随着职业化医师规范化培训的开展以及近几年护理专家的兴起，这将为“医疗小组”注入新生力量。

四、英、美、加整合型卫生服务体系给我们的启示

1.提倡全科医生基层首诊。我国应学习英国全科医生在构建整合型卫生服务体系中扮演着“守门人”的角色这一原则，此外，借鉴英国家庭医生首诊负责制度的运作经验，我国应在政策层面引导与支持国民医疗保健制度，在财务层面做到强有力的经济保障，通过合理配置资源争取资源利用的最优化。

2.以预防为主的综合治理。从美国凯撒集团卫生服务体系的管理模式可以看出，凯撒集团尤其注重“防病”策略，一方面立足患者的健康需求开展一系列的健康宣教活动，另一方面引入激励机制，即鼓励医生向居民宣传如何防病及防病的重要性，通过预防达到无病的效果，而所节约的大量医药费用，则用于医生的收益分配。[10-11]医生、居民以及集团三方同时成为获益主体，出现“医生得奖励”“居民不生病”“集团不费力”的良好局势。

3.全方位的融合发展。加拿大整合医疗主要分类型和层次。每种类型的构建是通过一系列综合流程实现的，其中某些构建医疗的重点在于制度和结构层面的统一，而另外一些则可能关注于专业行为和团队精神等无形形态方面的规范和凝练。[3]医疗联合体的建制过程需分清层次，与实现“基层首诊”“双向转诊”“梯度就诊”息息相关，抛开相关政策体制基础，调动医联体中医疗机构的积极性与主动性，通过建立激励机制和绩效考核制度等促进其能动性的发挥，帮助实现“三级医院解决疑难病症为主，二级医院解决常见病和多发病，一级医院预防保健为主”的职能定位。[5]因此，我国医疗整合的着眼点应结合卫生政策、不同地域和特定的卫生项目等多方面来综合考虑。

4.立足国情的整合实践医疗联合体的建制过程是一个循序渐进的过渡转换过程，难以实现“一步到位”，医联体要想长存发展，不光是在“结构”“资源”“政策”等“硬件”方面上有所改进，更需要借助“软实力”来完善突破，例如灵活运用管理职能，构建与凝练联合体文化，信息平台的搭建、整合与共享等。[4]此外，信息化建设在医疗体的构建过程中发挥了不可替代的交流作用。医联体作为跨越多个级别、多家医疗机构的整合体，医疗机构之间医疗信息和健康档案信息的整合共享不仅关乎医院的同进步、共发展，更帮助患者解决了因健康信息、就诊信息不共享，检查结果无法识别所造成的重复就医等困扰。[10]再者，单纯的卫生部门的引导支持还不足以抗衡这些制约阻碍因素，信息技术行业如何搭建信息共享平台，建立起互联互通的医院信息系统[2，9]；新闻传媒如何通过正面宣传，使广大民众体会到医联体在防病治病、预防保健方面的积极作用，改善社会成员对于医联体的认同感；政府如何发挥对医、保、患三方的监管作用，权衡利益分配，促成医疗体内部收益分享、风险分担的体制结构，这些都应有待重视。[9]

我国区域性医疗联合体的探索才刚刚起步，尽管国外的前驱经验提供了很多的借鉴和参考。但是，还需要综合考虑我国的国情特点，形成符合我国特色的医疗联合体，以更好地适应我国医疗卫生服务的发展需求。“保基层，强基本”不断激活基层工作活力，优化基层资源配置，重视培养全科医生的发展；以“常见病、多发病及慢病”为重点，分清主次从而实现“上下联动、急慢分治”；此外，也要发挥政府的职能作用，灵活运用网络平台与管理方法，致力于平台搭建，实现互联互通的运行格局等。总之，构建整合型卫生服务体系的着眼点应立足于中国国情，准备一场“持久战”，结合中国卫生政策、地域和特定的项目等全方面、多角度来综合考虑。

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〔责任编辑：巨慧慧〕

2016-06-15

黑龙江省哲学社会科学研究规划项目“我国城乡医疗服务体系纵向整合的阻碍机制及策略模型研究”(13D053)

迟沫涵(1979-)，女，黑龙江哈尔滨人，博士研究生，哈尔滨医科大学党委宣传统战部副部长，副研究员，从事卫生经济管理研究。

R197.1

A

1000-8284(2016)10-0147-05