神经内镜在原发性三叉神经痛手术中的应用

吕新文 张鹏 宋建荣 周小龙 朱峰 蔡珂 张超 何蓓

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

·经验交流·

神经内镜在原发性三叉神经痛手术中的应用

吕新文 张鹏*宋建荣 周小龙 朱峰 蔡珂 张超 何蓓

(宝鸡市中心医院神经外科，陕西 宝鸡 721008)

锁孔入路; 三叉神经痛; 微血管减压术; 神经内镜; 责任血管

三叉神经痛(trigeminalneuralgia, TN)是神经性疼痛中最常见疾患。发病率为4.3～8/10万，70%～80%的病例发生于40岁以上的中老年人，女性略多于男性[1]。其病因大多是由于三叉神经感觉根入脑干段受血管压迫所致神经脱髓鞘。显微血管减压术，因其即有安全性好又能保留血管、神经功能的特点而成为治疗原发性三叉神经痛的首选方法。

一、对象与方法

1.一般资料：本组患者31例，其中男 14例，女性17例，年龄41～82岁，平均61岁。疼痛时间3个月至8年，平均3年。

2.临床表现：左侧疼痛11例，右侧20例。疼痛范围：2、3支者21例，单纯第3支6例，1、2、3支4例。其中8例患者以牙痛就诊口腔科，给以拔牙治疗。2例以患侧舌痛就诊。疼痛性质为电击样、刀割样、针刺样，均有扳机点。

3.影像学检查：所有患者入院后行头颅MRI检查，排除颅内占位性疾病，均行内耳水成像判断可能的责任血管。

4.手术治疗：31例患者均采用患侧枕下乙状窦后锁孔入路微血管减压术。全麻成功后，健侧侧俯卧位，头尽量前屈，头顶约下垂15°，向对侧旋转15°，使乳突处于最高点。头架固定。耳后发迹内0.5 cm画长约5 cm直切口线，上界达横窦上缘。铣刀铣下直径约2.5～3.0 cm椭圆形骨瓣(横径长)，磨除部分乳突骨质，暴露出横窦下缘及乙状窦后缘，乳突气房给以严密封闭。剪开硬膜后悬吊，释放脑脊液使脑压下降。调整显微镜角度，向三叉神经方向探查，注意尽量轻的牵拉小脑组织，保护岩静脉，显露出三叉神经后及责任血管(图1)，置入30°硬质内镜，探查三叉神经周围血管，显露出三叉神经及责任血管(图2)，取出内镜，在显微镜下进行分离粘连及置入聚四氟乙烯垫棉，最后再次置入内镜探查三叉神经周围，是否有压迫及粘连，尤其在三叉神经出入脑干处。聚四氟乙烯垫棉置入是否妥当，防止再次压迫三叉神经，必要时进行调整。探查完后，观察术区有否出血，生理盐水冲洗排气。严密缝合硬膜，回置骨瓣固定。缝合皮下及皮肤，包扎切口。手术结束。所有病例均未放引流管。

5.术后并发症：31例患者中有28例术后早期不同程度出现头疼、头晕恶心伴呕吐。给以对症治疗后症状缓解。其中有2例术后出现不同程度的患侧三叉神经2、3支支配区域麻木，给以营养神经治疗后约4 w痊愈。

图1 显微镜下责任血管(箭头所示)

图2 30°内镜下责任血管(箭头所示)

二、结果

1.治疗效果依据：2015中国显微血管减压术治疗三叉神经痛专家共识中三叉神经痛术后疗效评价标准：①治愈：症状完全消失；②明显缓解：症状基本消失，偶有发作但不需药物治疗；③部分缓解：症状减轻，但仍需药物控制；④无效：症状无变化或加重。以上①②两种情况都视为有效。

2.术后疗效评价时间：术后延迟治愈者偶可见到，一般不超过3个月。

本组31例病例，治愈28例，明显缓解3例，部分缓解0例，无效0例。其中1例随访约1个月后治愈，属于延迟治愈。所有患者采用电话或门诊复诊方式随访，随访时间1～21个月，平均13个月。术后11个月复发1病例，口服药物治疗至今。

三、讨论

原发性三叉神经痛的病因主要为动脉血管、静脉血管或蛛网膜粘连压迫三叉神经导致其脱髓鞘后所致，目前行显微血管减压术针对病因治疗效果确切，已经成为临床首选的治疗方法[2]。但术后仍有一定的无效及复发率[3]。手术显微镜操作下有一定的局限性，如三叉神经根背侧显露不佳，遗漏责任血管等。而神经内镜管径小，图像清晰，视角广，能达到更好的深部显露，弥补手术显微镜应用中的局限，因此神经内镜辅助下治疗原发性三叉神经痛具有良好的效果。

手术显微镜应用中的局限性：由于三叉神经位置深在，骨窗小，手术空间狭小，常规手术显微镜仅提供管状直视视角，视野局限，深部照明弱，在手术通道中内听道嵴阻挡，造成部分盲区，结果造成深部光线更弱，三叉神经靠近Meckel囊区的显露受限，常无法清晰显示位于深部的三叉神经出入脑干区及周围结构，蛛网膜下的血管。术者需要不断变换显微镜视野方向和反复牵拉组织以求能够清晰充分暴露。其增加了脑组织、岩静脉、颅神经及深部血管损伤的机会。容易遗漏责任血管及对三叉神经减压不充分。

神经内镜对于手术具有的帮助[4]：1974年，Jarrahy 开始应用内镜于桥小脑角区手术。我科近年采用德国产的德国STORZ 30度硬质神经内镜，其优良的成像功能带来了前所未有的良好暴露。总结如下：

神经内镜具有镜身长，横截面小，适合在狭长的腔隙和孔道内操作的特点。并具有良好的深部照明，同时有局部放大、高分辨率的良好全景视野，不但可以看清三叉神经全段，并可检查三叉神经感觉根背侧部，以查明这一隐蔽区域是否存在异常血管。30°镜在术野进行小角度旋转，即可清晰地全景化显示桥小脑角区的神经与血管，可以良好显露内听道嵴所造成的显微镜下的解剖视野盲区[5]。达到良好的显露，减少对脑组织、神经的牵拉。由于内镜光源亮度高，成像分辨率高，可以清晰的看清蛛网膜及蛛网膜下的血管，避免分离蛛网膜时损伤小血管，可以看清责任血管是否与三叉神经及脑干有穿通支，避免穿通支损伤后对神经和脑干造成功能障碍。垫入聚四氟乙烯垫棉后，利用内镜可以清晰的看到与三叉神经的位置关系，血管成角或扭曲是否过大，会造成脑干缺血引起严重的后果，了解减压是否充分，是否对三叉神经再次压迫，判断减压效果。

总结我科手术病例，利用神经内镜辅助下行显微血管减压术，术后达到良好的显露。但在应用神经内镜时应注意，由于内镜成像为平面图，缺乏立体感，需要术者手眼协调。内镜置入时，单手操作，手术操作必然受到限制。由于术区空间狭小，要求术者手臂必须稳定，否则容易对深部组织结构造成医源性损伤，带来灾难性后果，术者要有一定的内镜操作经验和功底。

总之，我们在手术中，将显微镜与神经内镜有效的结合，发挥各自的长处，随着内镜技术的不断提高，器械的改进，神经内镜在显微血管减压术中应用前景会更加广阔。

1曾明慧, 傅先明, 姜晓峰. 原发性三叉神经痛发病机制研究进展 [J]. 临床神经外科杂志, 2012, 9(1): 55-57.

2Hyun SJ, Kong DS, Park K. Microvascular decompression for treating hemifacial spasm: lessons learned from a prospective study of 1174 operations [J]. Neurosurg Rev, 2010, 33(3): 325-334.

3朱晋, 仲骏, 李世亭. 微血管减压术治疗三叉神经痛临床回顾 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2009, 8(3): 206-209.

4李江安, 鲁晓杰, 王清, 等. 神经内镜在显微血管减压术中的应用 [J]. 中华神经外科杂志, 2012, 28(3): 235-239.

5荣道建, 杨晓健, 赵俊伟, 等. 神经内镜辅助三叉神经痛显微血管减压术 [J]. 临床神经外科杂志, 2015, 12(2): 89-91.

1671-2897(2016)15-450-02

R 765.24

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吕新文，副主任医师，E-mail: lvxinwen.2008@163.com

*通讯作者：张鹏，主任医师，E-mail: longniao20000@sina.com

2015-12-06；

2016-02-10)